We kiezen steeds vaker voor epilepsiechirurgie

Hoe leg jij aan kinderen uit wat epilepsie is?

Veel artsen spreken over kortsluiting in de hersenen wanneer ze uitleg geven over epilepsie, maar die term gebruik ik zelf liever niet. Ik leg ze uit dat er in hun hersenen cellen zitten die zomaar actief worden. Ik vertel ook dat zij daar zelf niks aan kunnen doen. Als die cellen actief worden in dat gebied van de hersenen waar je arm wordt aangestuurd, gaat die vervolgens rare bewegingen maken. Epilepsie wordt dus veroorzaakt door overactieve hersencellen die overijverig aan het werk zijn terwijl we dat helemaal niet willen. Daarom geven we medicijnen om die overijverige cellen weer tot rust te laten komen zodat ze niet van alles gaan doen wat we eigenlijk niet willen.

Welke vormen van epilepsie zien jullie hier?

In principe alle vormen van epilepsie die bij kinderen voorkomen. De eenvoudige vormen van epilepsie zoals de absence epilepsie, juveniele myoclonus epilepsie of Rolandische epilepsie worden ook wel behandeld in de perifere ziekenhuizen. Zij komen alleen hier als de eerste behandeling niet aanslaat. Hier zien we vooral de moeilijk behandelbare epilepsie, de therapieresistente vorm van epilepsie en de kinderen met een status epilepticus.

Is er een indeling te maken van de vormen van epilepsie?

Als je kijkt naar de groep kinderen met epilepsie, is 70% makkelijk behandelbaar, 20% is moeilijk behandelbaar, 10% is therapieresistent en 1% heeft een status epilepticus. Dus die 20, 10 en 1% vormen van epilepsie komen vooral bij ons. Zoals kinderen met een syndroom of een aanlegstoornis, of kinderen die na een trauma moeilijk behandelbare vormen van epilepsie hebben. We hebben hier ook een grote afdeling voor patiënten met stofwisselingsziekten, die kinderen hebben vaak epilepsie. En ook een grote afdeling genetica. Daar zien we ook kinderen met genetische syndromen die met epilepsie gepaard gaan. Ook die komen hier veel.

Wanneer spreek je eigenlijk van moeilijk behandelbare epilepsie?

Daar hebben wij geen harde definitie voor, maar als je twee anti-epileptica hebt geprobeerd in een adequate dosering en je hebt nog steeds onvoldoende effect, dan spreek je van een moeilijk behandelbare epilepsie.

En therapieresistente therapie?

Ook daar is geen harde definitie voor, maar wanneer je medicijnen en een andere vorm van epilepsiebehandeling hebt geprobeerd en er is nog steeds geen effect, in de zin van dat de aanvallen blijven bestaan en het kind er ook door wordt gehinderd, dan spreek je van therapieresistente epilepsie.

En een status epilepticus?

Deze definitie is aan het veranderen. Elke aanval die langer duurt dan vijf minuten is een status epilepticus volgens de nieuwe definitie. We hebben afgesproken dat bij kinderen vijf minuten de grens is om medicatie toe te dienen om de aanvallen tegen te gaan. We zijn er strenger op geworden. Maar ik zou een kind dat drie keer per jaar een aanval van zeven minuten heeft, niet per se een status epilepticus willen noemen. Bij bepaalde syndromen zijn we nog strenger, zoals bij kinderabsence epilepsie en het syndroom van West, we willen niet alleen horen van de ouders dat het kind geen aanvallen meer heeft, maar ook zien dat het eeg geen epileptiforme activiteit meer laat zien.

Waarom is dat zo belangrijk?

Omdat we zien dat die kinderen dan beter functioneren op school en qua gedrag. Absence epilepsie valt onder de benigne epilepsie. Maar als bij deze kinderen ook het eeg vrij is van epileptiforme activiteit, ontwikkelen zij zich uiteindelijk cognitief beter. Het loont dus om stringenter te behandelen met anti-epileptica.

Welke behandelingsmogelijkheden zijn er voor therapieresistente epilepsie?

Als je twee middelen hebt geprobeerd met de juiste dosering en het werkt niet, moet je epilepsiechirurgie overwegen. Als we denken dat een kind met een focale vorm van epilepsie een kandidaat kan zijn voor epilepsiechirurgie verwijzen we door naar het UMC Utrecht. Dan volgt er nog een heel onderzoekstraject en kan alsnog besloten worden dat het kind toch geen geschikte kandidaat is voor epilepsiechirurgie. In Nederland zijn we wat betreft de doorverwijzing voor epilepsiechirurgie heel laagdrempelig geworden.

Doen jullie zelf nog aanvullend hulponderzoek?

We maken in ieder geval een MRI -scan, een eeg en eventueel een 24 uurs-eeg. Als een kind heel veel aanvallen heeft, hebben we meteen de aanvalsregistratie. Als we denken dat een kind focale epilepsie heeft met al dan niet een afwijking op de MRI – dat laatste hoeft overigens geen voorwaarde te zijn voor epilepsiechirurgie – dan overleggen we met Utrecht of onze aanvalsregistratie voldoet of dat we Kempenhaeghe of SEIN moeten vragen om een langduriger aanvalsregistratie te laten maken. In het Radboud kunnen we namelijk geen meerdaagse registratie doen.

Verwijzen jullie kinderen met multifocale epilepsie ook door naar Utrecht?

Kinderen met multifocale epilepsie bijvoorbeeld door een stofwisselingsstoornis of met psychomotore retardatie, zijn niet direct een kandidaat voor epilepsiechirurgie. Maar als het bij zo'n kind om een therapieresistente vorm van epilepsie gaat, kan epilepsiechirurgie soms wel een uitkomst zijn, maar dan als een palliatieve behandelingsmethode.

En hoe zit dat met therapieresistente epilepsie na een arteria cerebri media-infarct (herseninfarct)?

Die kinderen verwijzen we redelijk snel door naar Utrecht. Zelfs voordat we twee anti-epileptica geprobeerd hebben. We weten namelijk dat anti-epileptica een negatief effect hebben op de ontwikkeling van een kind. Epilepsiechirurgie is tenslotte de enige manier om de oorzaak van de epilepsie aan te pakken. Nadat deze kinderen zijn doorverwezen, moeten het chirurgisch team in Utrecht en de ouders beslissen of hun kind geopereerd mag worden. Omdat we steeds vaker kiezen voor chirurgie, is de capaciteit gelukkig ook uitgebreid.

Is dit een verandering ten opzichte van een paar jaar geleden?

Jazeker. Bijvoorbeeld kinderen met het syndroom van West, een vorm van maligne (kwaadaardige) epilepsie, kwamen een paar jaar geleden niet in aanmerking voor chirurgie, omdat het om multifocale epilepsie gaat en dat was een contra-indicatie voor een operatie. Maar als er nu wel een focale afwijking op de MRI te zien is, die gepaard gaat met het syndroom van West, gaat het chirurgisch team in Utrecht tegenwoordig wel akkoord. Een aantal van deze kinderen wordt nu dan ook daadwerkelijk geopereerd. Het syndroom van West bij deze geopereerde kinderen verdwijnt dan en die kinderen blijken zich dan vervolgens ook redelijk te ontwikkelen.

Geldt dit ook voor kinderen met het syndroom van Down in combinatie met het syndroom van West?

Alleen als er heel lokaal afwijkingen op de MRI te zien zijn. Maar meestal is dat niet zo bij kinderen met het syndroom van Down, de aanlegstoornis van de hersenen is bij hen meestal multifocaal bepaald, dus is de succeskans van de epilepsiechirurgie laag. En als we overgaan tot zoiets ingrijpends als chirurgie moet de slagingskans natuurlijk wel hoog zijn. Er is hier nu overigens een aantal kinderen met het syndroom van Down en het syndroom van West die het heel goed doen op een ketogeen dieet. Dus dat schrijven we regelmatig voor.

Wat gebeurt er met de kinderen na de epilepsiechirurgie?

De kinderen komen na epilepsiechirurgie in Utrecht hier weer terug. We proberen hen vervolgens van de anti-epileptica af te krijgen. Eerder wachtten we daar lang mee, ongeveer twee jaar. Omdat anti-epileptica een negatief effect op de ontwikkeling kunnen hebben is het advies om steeds eerder af te bouwen, soms zelfs al binnen het jaar. Wanneer je daarmee begint heeft weer te maken met hoe moeilijk de epilepsie onder controle was te krijgen, hoe focaal de afwijking was en hoeveel bijwerkingen het kind heeft van de anti-epileptica. In Utrecht wordt daar veel onderzoek naar gedaan.

Zijn er voor multifocale epilepsie ook alternatieve behandelingen?

Ik ben een groot voorstander van het ketogeen dieet als behandelvorm voor epilepsie. Om dit dieet goed uit te voeren heb je een goed 'ketoteam' nodig met een epilepsieverpleegkundig specialist, een diëtist, een apotheker en kinderartsen die goed op elkaar zijn ingespeeld. Wij hebben zo'n goed op elkaar ingespeeld team hier in het Radboud UMC. Tegenwoordig werken we ook steeds meer met mildere varianten van het ketogeen dieet zoals het Low Glycaemic-index-dieet of het modified Atkins-dieet. De Nervus Vagus Stimulator (NVS) is ook een optie. Dat plaatsen de neurochirurgen hier en vervolgens worden de kinderen ingesteld door de epilepsiecentra Kempenhaeghe en of SEIN. Dat doen we hier niet zelf. Bij kinderen met epilepsie veroorzaakt door een auto-immuunziekte geven wij regelmatig methylprednison. Wij weten ook dat kinderen met het syndroom van Dravet, een zeldzaam genetisch epilepsiesyndroom, goed kunnen reageren op de methylprednisonbehandeling. Dat doen we hier dus ook.

Wie komen in aanmerking voor een ketogeen dieet?

Kinderen met een therapieresistente epilepsie of kinderen waarbij de epilepsie moeilijk is in te stellen en die (nog) niet in aanmerking komen voor epilepsiechirurgie. Door de komst van beter werkende anti-epileptica werd het ketogeen dieet steeds minder toegepast, maar het is de laatste tijd weer meer in de belangstelling gekomen, omdat het een goed effect heeft en een heel ander bijwerkingenprofiel dan de anti-epileptica. Ouders vragen vaak of er een vergrote kans is op hart- en vaatziekten, vanwege het hoge vetgehalte. Hier zijn niet veel aanwijzingen voor, maar de echte langetermijneffecten zijn natuurlijk nog niet bekend omdat we het ketogeen dieet op de kinderleeftijd toepassen. Naast de zorg van de ouders over het effect van het vet is de groei van het kind altijd een ander belangrijk aandachtspunt. Het blijft een dieet waarbij je niet heel veel eiwitten en calorieën binnenkrijgt. Maar dat houden we wel goed in de gaten.

Welke typen ketogeen dieet passen jullie toe?

We kunnen in Nijmegen alleen het klassieke ketogeen dieet (3 of 4 gram vet staat tot 1 gram koolhydraten plus eiwit) verzorgen. We geven dat veel aan kinderen die al sondevoeding krijgen, zodat de impact van het instellen niet zo groot is. Het Medium Chain Triglyceriden (MCT)-dieet (2,5 gram speciaal samengesteld vet staat tot 1 gram koolhydraten plus eiwit) kunnen we hier niet geven. Deze kinderen verwijzen we door naar Kempenhaeghe of naar SEIN, hoewel onze diëtisten er wel steeds meer ervaring mee krijgen. We zien wel eens dat kinderen die starten met een klassiek ketogeen dieet zich geleidelijk aan positief gaan ontwikkelen en na een tijdje een MCT-dieet gaan volgen, maar niet helemaal in de originele vorm. Ook kunnen we kinderen instellen op nieuwere varianten van het ketogeen dieet zoals het Low Glycaemic-index-dieet of het modified Atkins-dieet.

Hoe zit het met kinderen met Glut1-deficiëntiesyndroom?

Daar hebben wij veel ervaring mee opgedaan. Die doen het heel goed op een ketogeen dieet, dat wel levenslang gegeven moet worden. Een gemodificeerd Atkins-dieet (2 of 1,5 gram vet tot 1 gram koolhydraat en eiwit), een mildere versie van het ketogeen dieet, doet het bij deze kinderen ook heel goed, deze diëten zijn wat gemakkelijker langdurig vol te houden. Die vorm van het Atkins-dieet kunnen we hier ook geven. Het Low Glycaemic-index-dieet (met koolhydraten die langzaam worden opgenomen in de darmen waardoor je geen snelle glucosepiek krijgt) verzorgen wij hier ook.

Hoe gaat het instellen in de praktijk?

We proberen in nauw overleg met de diëtist verschillende variaties van het ketogeen dieet uit. Sommige kinderen zijn zo ernstig beperkt dat we ze geen klassiek ketogeen dieet willen geven, omdat ze dat niet verdragen. Dan doen we wel eens wat meer vet en wat minder glucose, daar doen sommige kinderen het ook al goed op. We kijken bij deze kinderen vooral hoe ze het doen, en niet zozeer naar de hoeveelheid ketonen in het bloed, die eigenlijk tussen de 3 en de 4 moet zijn. Ook kinderen met een therapieresistente vorm van epilepsie die elke dag aanvallen hebben en een eeg dat niet schoon wordt, doen het wel goed op zo'n aangepast ketogeen dieet.
Kinderen met het syndroom van Down moet je overigens niet zo'n klassiek ketogeen dieet geven want dan krijgen ze een te laag glucose. Waarom dat is weten we nog niet. Maar geven we ze een 2:1 dieet, dan gaat het goed. Dan is de epilepsie daarmee onder controle, hebben ze geen hypoglykemieën meer en verdragen ze het dieet goed. Bij een groot aantal van deze kinderen werkt dat goed.

Als deze kinderen goed zijn ingesteld, kunnen de ouders dit dieet dan thuis ook geven?

De kinderen krijgen het ketogeen dieet eerst via sondevoeding. Geleidelijk aan gaat de diëtist thuis met de ouders het dieet uitbreiden zodra de kinderen weer wat zelf kunnen gaan eten. De ouders krijgen een heel programma mee dat zij kunnen gebruiken om uit te rekenen wat er allemaal in zo'n dieet zit en de diëtist coacht hen daarin samen met de verpleegkundig specialist. Voor de dieetaanpassing hebben ze mij als dokter dan niet meer nodig. De kinderen komen uiteraard wel bij mij op controle.

Hoe lang moet het ketogeen dieet worden gegeven?

Vroeger gaven het een jaar en dan stopten we ermee. Tegenwoordig is dat vaak wel twee jaar als het goed gaat. Daarna proberen we af te bouwen om te zien of de epilepsie onder controle is gekomen. Bij een heleboel kinderen is de epilepsie niet teruggekomen. Je probeert het dieet dus altijd weer te stoppen. Soms lukt het ook niet. We hebben een meisje met een mitochondriële aandoening en dat ging niet goed. Ze kreeg toch relatief weinig eiwitten met het dieet en dat is wel nodig voor de groei. In gezamenlijk overleg met de ouders hebben we gezien de grote voordelen van het dieet op de epilepsie er toch voor gekozen om het dieet voort te zetten, ook al ging dat dan ten koste van de lengtegroei. We proberen de hoeveelheid eiwitten in het dieet zo optimaal mogelijk te houden met toevoegingen.

Tot slot, is een goedaardige epilepsie eigenlijk wel goedaardig?

Daar zit wat in. We komen er steeds meer achter dat goedaardige Rolandische epilepsie bijvoorbeeld helemaal niet zo goedaardig is. Bij een klein percentage van de kinderen verandert deze epilepsie in een CSWS-syndroom oftewel Continuous Slow Weaves during Sleep syndroom. Dat werd vroeger een elektrische status epilepticus during sleep genoemd (ESES). CSWS heeft ook gevolgen voor de informatieverwerking, het leerproces en de verstandelijke ontwikkeling van het kind.
Daar letten we steeds beter op. Als een kind een Rolandische epilepsie heeft en tegelijkertijd ook leerproblemen, maken we een 24 uurs-eeg-registratie om te kijken of er sprake is van een CSWS-syndroom. Als dat zo is, gaan we toch weer agressiever met medicijnen behandelen. Wat we met de groep kinderen met Rolandische epilepsie moeten doen die geen CSWS hebben maar wel leerproblemen weten we nog niet precies. Het nadeel van anti-epileptica is namelijk dat deze ook negatieve effecten hebben op de aandacht, concentratie en verstandelijke ontwikkeling. Het blijft altijd zoeken naar de balans; een aantal aanvallen accepteren of anti-epileptica geven met de bijwerkingen. Wat is het beste voor kinderen. Daar zal meer onderzoek naar gedaan moeten worden.