Wanneer moet je kiezen voor een behandeling met fotonen of protonen?

Wordt altijd radiotherapie gegeven aan kinderen met hersentumoren?

Eerst moet je weten om welke tumorsoort het gaat. Die diagnose stellen we op basis van een foto en/of foto en chirurgie, waarbij het verkregen weefsel wordt onderzocht door de patholoog-anatoom. Dan weet je wat de definitieve diagnose is en tot welke tumorsoort de tumor hoort. Afhankelijk van het type tumor wordt wel of geen radiotherapie gegeven. De medulloblastomen worden bijna allemaal bestraald (op de kleintjes na) en de ependymomen ook. Sommige kinderen met craniofaryngeomen of oudere kinderen met laaggradige gliomen worden bestraald als de tumor groter wordt. Bij zeldzame atypische teratoide/rhabdoide tumoren kiezen we soms ook voor bestralen.

Volg je voor de behandeling van een hersentumor door radiotherapie een bepaald schema?

We werken met protocollen die internationaal zijn vastgelegd en die door de SKION (Stichting Kinderoncologie Nederland), en nu ook door het prinses Máxima Centrum (PMC) in Utrecht, worden onderschreven en toegepast. Het zijn dus internationale standaarden.

Hoe verloopt de behandeling van een kind met bijvoorbeeld een medulloblastoom?

Na de operatie wordt multidisciplinair, met de kinderoncologen, neurochirurgen, pathologen, radiologen, neurologen en radiotherapeuten, besproken om wat voor tumor het gaat en wat de voorkeursbehandeling is. Als de diagnose bekend is en er is besloten tot radiotherapie, komen de kinderen en hun ouders naar ons toe voor een intakegesprek. Dan leggen we uit wat we gaan doen en hoe en wat de gevolgen zijn van de bestraling op de korte en lange termijn. Die gesprekken zijn vaak emotioneel, omdat de late gevolgen over het algemeen vrij groot zijn. Soms worden de gesprekken opgesplitst in tweeën, afhankelijk van de leeftijd van het kind of de behoefte van ouders. In diezelfde eerste afspraak wordt meestal ook het masker aangemeten. Dat is nodig om ervoor te zorgen dat het hoofd tijdens de bestraling stilligt. Bij heel kleintjes lukt dat niet, dan moet alles onder narcose. Als het masker klaar is, maken we een CT-scan zonder contrast, hierop wordt het te bestralen gebied aangegeven, waarna de berekening van de hoeveelheid bestraling wordt gedaan.

Waarom geen MRI?

Om de bestraling te berekenen moet je gebruikmaken van dichtheden (zwart/wit/grijswaarden) van de verschillende structuren op een CT-scan. Op basis daarvan kun je de intensiteit van de bestraling bepalen. Om het simpel te zeggen, als ik iets wits zie, is dat bot en dan weet de computer dat hij harder moet stralen om daardoor heen te komen. We gebruiken wel een MRI om bijvoorbeeld de tumor of de uitbreiding van de tumor goed te kunnen zien. Dan leggen we de twee plaatjes van MRI en CT-scan over elkaar heen.

Hoe verloopt de voorbereiding?

Als het masker van de kinderen klaar is, gaan we tekenen, rekenen en meten. Meestal duurt dat één tot twee weken. Vervolgens komt het kind terug en wordt het masker vastgemaakt. Dan zoeken we de referentiepunten op. Op basis van laserlijnen kunnen we terug naar één punt, en vanaf dat punt weten wij en de machine waar het kind zich in de ruimte bevindt. Vanuit dat punt wordt de bestraling uitgevoerd. Voorafgaand aan de bestraling wordt de positie gecontroleerd door röntgenbeelden, om meer anatomische informatie te krijgen. Op die manier kijken we of het gaat zoals we het bedacht hebben en of er geen veranderingen in de patiënt en/of de tumor zijn opgetreden. Als alles klopt, wordt er bestraald.

Dan start de bestralingsreeks?

Voordat we echt kunnen starten, gaan we eerst nog intekenen welk gebied we willen bestralen. We tekenen ook de andere organen die we formeel niet willen bestralen. Zo weten we hoeveel straling daarop gekomen is. Bij het maken van een bestralingsplan proberen we andere gebieden zo veel mogelijk te vermijden, maar helaas lukt dat niet altijd. Op basis van de intekening weet je hoeveel straling op de andere organen gaat komen. Bijvoorbeeld bij een medulloblastoom moet je voor een deel van de behandeling de craniospinale as (gehele hoofd en ruggenmerg) bestralen. Zeker als je het hele hoofd moet bestralen, is het niet te voorkomen dat je de hele hersenen meebestraalt.
Nadat het plan is goedgekeurd en de nodige kwaliteitsmetingen zijn gedaan, kan de bestralingsreeks starten.

Kunnen jullie voorspellen wat er voor beschadiging zal zijn?

Op plekken waar je geen straling krijgt, krijg je geen schade als gevolg van de bestraling. Al het andere is moeilijk te voorspellen. Iedere tumor zit op een andere plek, ieder kind heeft een andere leeftijd en zit op een ander ontwikkelingsniveau. Er spelen te veel factoren mee om vooraf een uitspraak te kunnen doen. Als de straling op de hypofyse of de cochlea (gedeelte van het binnenoor) onder een bepaalde waarde blijft, verwachten we geen schade, komt het erboven, dan is schade waarschijnlijk, maar de neurocognitieve uitkomsten zijn voor iedereen anders. Dat heeft te maken met de leeftijd, het ontwikkelingsniveau en al aanwezige schade door de tumor en/of operaties. Daar komen ook nog eens de effecten van de bestraling bij, en dat alles maakt het moeilijk om de eventuele beschadiging te kwantificeren.

Wat kunnen eventuele schadelijke gevolgen van de bestraling zijn?

Verlies van gehoor, neuro-endocrine effecten, scheefgroei van het skelet door bestraling en ontstaan van nieuwe, andere tumoren door de bestraling. Bij bepaalde tumoren is die kans groter, afhankelijk van de leeftijd. Hoe jonger het kind en hoe hoger de straling, hoe meer schade.

Er zijn meerdere types medulloblastomen, heeft dat effect op de dosering van de straling?

Nog niet, maar er komt een nieuw behandelprotocol dat daar wel rekening mee houdt door een indeling van de tumor die veel meer moleculair is bepaald. Nu is het protocol vrij standaard. Je deelt de patiëntjes met medulloblastoom nu nog in volgens een hoog of laag risico. Dat risico wordt o.a. bepaald door of er veel van de tumor is achtergebleven en door of er uitzaaiingen zijn. Bij het nieuwe onderzoeksprotocol zal afhankelijk van het risico het ene type helemaal geen bestraling krijgen en het andere een lagere. De noodzaak om als het kan minder te geven, is ingegeven door de mogelijke bijwerkingen.

Is er een standaard aantal keren dat wordt bestraald?

Dat is wisselend. Het hangt af van de tumor, en ook binnen een bepaald type tumor zijn er verschillen. Bij een medulloblastoom bijvoorbeeld kun je een intensieve craniospinale as-bestraling geven, dat doen we dan twintig keer. Minder intensief is dertien keer. De rest van de bestraling zal op het oorspronkelijke tumorgebied zijn, zodat je in beide gevallen tot in totaal dertig of eenendertig bestralingen komt.

Wanneer kijk je wat het effect is van de behandeling?

Het aantal bestralingen wordt bepaald door het protocol dat gevolgd wordt. Er wordt niet tijdens de bestralingsreeks naar de effecten van de bestraling gekeken, tenzij daar op basis van klachten tussentijds reden toe is. Na de bestraling willen we ongeveer drie maanden wachten om een goed beeld te krijgen. Bestraling geeft irritatie en daardoor ook veranderingen op de scan. Je wilt goed kunnen zien of de effecten door de bestraling komen, of dat het de tumor is of iets anders. Soms wordt de evaluatie binnen drie maanden gedaan, dat heeft te maken met hetgeen in de protocollen is vastgelegd. Voor de evaluatie van de behandeling van hersentumoren maken we gebruik van een MRI -scan.

Er zijn twee soorten bestralingen, met protonen of met fotonen. Wat is in het kort het verschil?

Bij fotonenradiotherapie maken we gebruik van röntgenstralen. Maak je een röntgenfoto, dan gaat de patiënt voor de röntgenbuis staan en aan de achterkant van de patiënt vang je de stralen op. Röntgenstralen gaan dwars door het lichaam heen. Het beeld verzwakt als het door het lichaam gaat, maar het stopt niet. Protonen daarentegen zijn deeltjes met een bepaalde massa die je een bepaalde energie kunt meegeven. Op een bepaalde diepte geven ze hun energie af en dan stoppen ze. Op deze manier kun je tot die bepaalde diepte bestralen zonder dat er straling op de achterliggende gebieden komt.

Wanneer kies je voor de protonentherapie?

We hebben nu vijftig kinderen behandeld, maar het gezin moet er wel voor naar Groningen. Als je uitgaat van het principe 'hoe minder straling, hoe beter', dan zou je ieder kind protonenbestraling moeten aanbieden, mits je niet meer schade veroorzaakt dan met fotonen, wat soms het geval kan zijn vanwege de relatie met omliggende organen. Wat betekent minder straling op een bepaald deel van het lichaam? Met de moderne fotonentechniek bijvoorbeeld gebruiken we al een relatief lage dosering, maar om dat te bereiken moeten we de straling meer verspreiden over het lichaam. Meer delen van het lichaam krijgen dus een lage straling. Kan dat kwaad? Dat weten we niet, wat we wel weten is dat geen straling ook geen schade veroorzaakt. We hebben er geen harde gegevens over. Aan de andere kant, als het kan met minder straling, waarom zou je het dan niet doen, tenzij er andere redenen zijn om het niet te doen.

Kun je een voorbeeld hiervan geven?

Soms is het voor een gezin te belastend om voor de protonenbestraling naar Groningen te gaan, dan weegt die behandeling niet op tegen mogelijke voordelen. Of in bepaalde situaties, bijvoorbeeld bij een craniofaryngeoom, kun je met moderne fotonenbestralingstechnieken de veiligheidsmarge zodanig beperken, dat het gebied met de hoogste intensiteit van de bestraling kleiner gemaakt kan worden. Dat kan een reden zijn om een craniofaryngeoom te bestralen met fotonen en niet met protonen. Een craniofaryngeoom zit bijvoorbeeld tegen de hypofyse aan. Als je daar, omdat dat bij protonenbestraling nodig is, een marge van 3 mm moet nemen, kan dat net het verschil zijn waardoor je een hogere dosering moet geven, met weer alle gevolgen voor de hypofyse. Dan kun je beter met fotonen werken. Bij bepaalde fotonenbestralingen kun je namelijk heel krappe marges toepassen, bijvoorbeeld een marge van een millimeter. Dit is overigens niet altijd zo, en soms is de schade al door de tumor of de operatie ontstaan.

De moeilijkheid zit 'm dus in de nauwkeurigheid?

Protonen zijn wat gevoeliger voor bewegingen van de patiënt. Millimeters erachter of ervoor, en je zit snel van alles naar niets of andersom. Doordat de dosis met fotonen geleidelijker afneemt, heb je iets meer speling. Met protonen moet je dus extra goed in de gaten houden waar en hoe iemand ligt. De protocollen voor het controleren van de positie van de patiënt tijdens de protonenbestraling zijn strenger en intensiever. Een craniospinale as-bestraling met protonen duurt ongeveer een uur. De meeste tijd ben je bezig met de controle van de ligging, of die goed is, anders kan het zijn dat je opnieuw moet beginnen.

Omdat deze vraag zo vaak gesteld wordt: Zijn de langetermijneffecten op neurocognitief gebied gunstiger bij protonentherapie?

Dat hopen we, omdat er minder of geen bestraling in bepaalde gebieden van de hersenen komt. We hebben geen harde bewijzen dat het voor die specifieke kinderen ook beter is. Een een-op-eenrelatie is nooit vastgelegd, hoe moet je het ook vergelijken: 'U mag kiezen, een behandeling waarbij we minder van uw brein bestralen of meer …', dat maakt het ethisch erg moeilijk.

Zijn er geen aanwijzingen?

Ik had gisteren een gesprek met ouders die graag cijfers wilden, maar die kon ik niet geven. Dat maakt het voor hen heel frustrerend. Ik begrijp dat, maar hoe maak je het duidelijk? Als je niet bestraalt, krijg je geen bijwerkingen van de bestraling, dat is de enige zekerheid, de rest is minder zwart-wit. Het enige wat we weten is dat hoe jonger iemand is, hoe meer schade je kunt veroorzaken. Hoe meer straling, hoe hoger de dosis en hoe groter het gebied, hoe meer schade. Met protonen kunnen we het gebied kleiner maken en dat is de rationale om het te doen. De discussie blijft of we voor protonen moeten kiezen als we niet echt harde bewijzen hebben dat het beter is, maar aan de andere kant, waarom zou je meer bestraling geven als je met minder toekunt.

Je kunt dus niet zeggen dat protonentherapie uiteindelijk beter is?

Dat is inderdaad te zwart-wit. Het geeft wel minder straling, en hoe minder een kind krijgt, hoe beter, maar we kunnen het niet kwantificeren. Om de schade te bepalen zijn de leeftijd en de locatie ook bepalend. Ieder kind heeft zo veel factoren waarmee rekening gehouden moet worden. Het is dan moeilijk een voorspelling te doen. Door meer studies te doen in Nederland, maar ook internationaal, hopen we in de toekomst meer duidelijkheid over de effecten van protonenbestraling op bijvoorbeeld de neurocognitieve ontwikkeling te krijgen.

Waar wordt het besluit over radiotherapie bij kinderen met hersentumoren genomen?

Dat wordt nu in het Prinses Máxima Centrum in Utrecht gedaan. Als er tot protonenbestraling wordt besloten, gebeurt dat uitsluitend in Groningen. In Nederland zijn overigens nog twee andere locaties waar protonenbestraling wordt gegeven, dat is het UMC Maastricht en in Delft.
Om reden van centralisatie, om zo veel mogelijk gezamenlijk ervaring op te doen, worden de kinderen voor protonenbestraling echter alleen in Groningen behandeld.

Wat vind je het moeilijkste van je vak?

Het verdriet dat er is door de ziekte van het kind. Dat is het meeste aangrijpende. Aan de andere kant, de kracht die sommige kinderen hebben om ertegen te vechten, geeft veel voldoening. Het is topsport; voldoende is niet goed genoeg, je vraagt je wel af heb ik er alles uit gehaald? Gelukkig doe je het als team, waarbij je ook je twijfels kwijt kunt.