Als het medisch kan, niet direct behandelen maar eerst rustig afwachten

Wanneer denk je aan ITP?

Als een gezond kind opeens bloedingsneiging krijgt, zoals blauwe plekken, puntbloedinkjes of bloedneuzen. Zeker als het een acuut verhaal is en de leeftijd (kinderen tussen de een en vier jaar) er ook nog eens goed bij past. Vaak treedt ITP op na een virusinfectie, in een enkel geval na een vaccinatie, soms ook geheel zonder aanleiding. Als de diagnose ITP is gesteld, leg ik de ouders uit dat meer dan drie kwart van de kinderen zonder behandeling binnen een aantal maanden tot een jaar herstelt. Dat het bloedplaatjesaantal weer omhooggaat en de bloedingsneiging verdwijnt.

Je gaat dus niet direct behandelen?

In principe niet. Maar het hangt ook heel erg af van hoe de ouders erin staan, wat de gezinssituatie is en wat het voor een kind is. Dat speelt allemaal mee. Een kind van anderhalf jaar dat net leert lopen en dat om de haverklap ergens op klimt en dus kan vallen, is een andere situatie dan een kind van acht jaar dat rustig kan spelen en begrijpt dat het beter niet kan klimmen de komende tijd.

En als er geen verbetering optreedt, ga je dan behandelen?

Dat hangt opnieuw af van de situatie, waarbij de mate van bloedingsneiging leidend is. In principe is de eerste behandeling watchful waiting. ITP is een ziekte die uit zichzelf kan herstellen, een self-limiting disease. Met een behandeling genezen we de ziekte niet, het geeft alleen tijdwinst, voorkomt bovenal bloedingen en geeft een verbetering van de kwaliteit van leven.

Wanneer ga je wel behandelen?

Als de bloedingsneiging zodanig is dat het te belemmerend is. Bijvoorbeeld bloedblaren in de mond, waardoor eten moeizaam wordt. Met het doel de bloedingen te laten stoppen. Dat is bijna altijd een proefbehandeling met immunoglobulines (IVIg). Dan gaat het om een enkele intraveneuze gift, waarbij het kind kortdurend wordt opgenomen. Meestal een dag of anderhalf met daarna een controle van de bloedplaatjes op dag één, drie en vijf om het effect van de behandeling te beoordelen. In de meeste gevallen zie je dan een stijging van de bloedplaatjes die een aantal weken aanhoudt. Soms ook maanden. En soms kan het aantal bloedplaatjes binnen een week weer onder de tien dalen. Er is een heel kleine kans (minder dan 0,5%) op bloedingen in de hersenen, waarbij men inschat dat dit risico groter is bij een ernstige trombopenie (trombocyten < 20 x 10E9/l). Door zo’n proefbehandeling te geven, die effectief blijkt te zijn, weten we dat we iets achter de hand hebben als het nodig zou zijn. En dat kunnen we dan ook de ouders laten zien. Een kleine stijging van het aantal bloedplaatjes richting de 50 x 10E9/l kan dan al helpen de bloedingsneiging te verminderen. Een enkele patiënt reageert niet op immunoglobulines (IVGi).

Wat doe je dan?

Dan kunnen we prednison geven, een korte behandeling in een hoge dosis die we dan weer snel afbouwen. Prednison heeft op lange termijn veel bijwerkingen. Een heel jong kind geef je liever geen prednison, omdat het ook effect laat zien op de groei, daarom geven we liever als eerste keus immunoglobulines (IVGi). Je probeert dus of het een of het ander. Als ze allebei niet werken en als de ITP al langer bestaat, kunnen we een andere immunosuppresivum geven of nieuwere middelen proberen zoals TPO-receptoragonisten, bijvoorbeeld eltrombopag of romiplostim.

En rituximab?

Dat kan ook, zeker bij volwassenen, maar ook wel eens bij kinderen. Vroeger gaven we eerst rituximab voordat we een TPO-receptoragonist voorschreven. Rituximab schakelt de B-cellen uit. Dat zijn de cellen die antistoffen tegen de bloedplaatjes aanmaken. Die schakel je voor een lange tijd uit, zes maanden tot een jaar. Als het effectief is, ben je dus wel een tijd van je klachten af, maar rituximab heeft ook nadelen. Het kan je gevoeliger voor infecties maken en heeft ook invloed op je vaccinatierespons. Ik bespreek dat wel met ouders.

Hoe vaak geef je rituximab?

De adviezen hierin verschillen wat. Je geeft het minimaal twee keer met een tussenpauze van één tot twee weken, vaak geven we een hele cyclus van viermaal in vier weken. Dan ga je kijken of de B-cellen in het bloed verdwijnen. Maar het effect van rituximab zie je soms pas na acht weken. Dus als je een snelle behandeling wilt voor een kind met een serieuze bloedingsneiging, bijvoorbeeld bloedneuzen met hierbij ook een Hb-daling, dan heb je eigenlijk een ander medicijn nodig met een snellere werking.

Wat doe je dan?

Dan nemen we de kinderen op en geven we ze drie dagen intraveneus methylprednisolon plus de immunoglobulines, en in spoedsituaties ook een bloedplaatjestransfusie. Want als het echt levensbedreigend is, moet het aantal bloedplaatjes omhoog. Soms gaan we dan op een later moment toch over op een TPO-receptoragonist, zoals bijvoorbeeld eltrombopag. Die wordt eigenlijk wel goed verdragen.

Wat doet eltrombopag?

Dat stimuleert de TPO-receptor in het beenmerg tot de aanmaak van heel veel jonge bloedplaatjes, megakaryocyten. We moeten wel regelmatig de bloedplaatjes controleren, want de bijwerking van dit medicijn is dat het juist weer zorgt voor te veel bloedplaatjes, en dat kan trombose geven. Ook moet je extra opletten met patiënten die in de familie een trombofilie hebben, zoals factor V Leiden. Dan kunnen TPO-receptoragonisten ook een verhoogde kans op trombose geven.

Geven de TPO-receptoragonisten ook nog andere bijwerkingen?

Acuut leverfalen is een zeldzame beschreven bijwerking. Jonge kinderen geven we nooit meer dan 25 mg en de leverwaardes moeten in het begin iedere week gecontroleerd worden. Daarna ga je naar maandelijkse controles. Ook kan een TPO-receptoragonist bij volwassen patiënten staar geven, daarom moeten ook de ogen worden gecontroleerd. Ook is in de literatuur beschreven dat in het beenmerg myelofibrose (ingroei van bindweefsel) kan ontstaan. Doordat de productie van megakaryocyten enorm wordt gestimuleerd kunnen veranderingen in het beenmerg ontstaan die van tijdelijke duur zijn, want wanneer de TPO-receptoragonisten gestopt worden herstelt dat zich weer.

Mag je TPO-receptoragonisten bij alle vormen van ITP geven?

Eigenlijk zijn de TPO-receptoragonisten alleen toegelaten voor de chronische vorm van ITP (als de ITP langer dan een jaar bestaat). Een enkele keer schrijven we het al eerder voor, na een aantal maanden, als de situatie daarom vraagt en omdat andere middelen niet werken.

Hoeveel kinderen met chronische ITP zien jullie in het AMC?

Ik schat rond de dertig. Als ze achttien jaar worden, gaan ze door naar de zorg voor volwassenen.

Wat voor klachten hebben jongeren met chronische ITP?

Het ziektebeeld verschilt. Er zijn patiënten met bloedplaatjes onder de twintig die daar nauwelijks last van hebben. De bloedplaatjes die ze overhouden werken goed, waardoor ze geen ernstige bloedingen krijgen. Ze hebben wel sneller blauwe plekken en meisjes hebben bij menstruatie wat meer bloedverlies, maar daar valt goed mee te leven. Dan kunnen wij tranexaminezuur geven (een fibrinolyseremmer) om de slijmvliesbloedingen te verminderen, en soms schrijven we de pil voor. Bij jongeren hoor ik ook veel klachten van vermoeidheid. Een behandeling met immunoglobulines heeft daarop ook niet per se effect. Sommigen kunnen na IVIg weer een aantal maanden verder, maar anderen blijven kampen met chronische vermoeidheid, ongeacht het bloedplaatjesagetal. Heel veel jongeren gaan toch gewoon door met hun leven ondanks dat het bloedplaatjesaantal niet perfect is.

Wat kun je patiënten bieden die wel veel last hebben?

Patiënten die veel last van bloedingen hebben en die bijvoorbeeld op skivakantie willen, geven we van tevoren immunoglobulines. Dan stijgen de bloedplaatjes in heel korte tijd en dalen vervolgens weer langzaam. Zo kunnen ze een paar weken weer alles doen. Maar bij chronische ITP kun je dus ook een TPO-receptoragonist geven. We proberen er wel na een tijd weer mee te stoppen om te kijken of de ziekteactiviteit misschien is uitgedoofd, dus als de antistoffen tegen de bloedplaatjes minder actief zijn geworden. Het doel van de behandeling met TPO-receptoragonist is het bloedplaatjesaantal net zo hoog te krijgen dat ernstige bloedingsneiging kan worden voorkomen en de kwaliteit van leven toeneemt.

Lukt het altijd chronische ITP met medicijnen te behandelen?

Er zijn ook kinderen waarbij geen enkel medicijn lijkt te werken. Dan is het de vraag of er misschien nog een ander auto-immuunprobleem speelt, zoals het syndroom van Evans, waarbij de rode bloedcellijn ook wordt afgebroken. Of systemische lupus erythematodes (SLE). Daar screenen we bij de chronische vorm van ITP een keer per jaar op.

Wat doe je bij het syndroom van Evans?

Belangrijkste bij de behandeling van ITP en/of het syndroom van Evans is bloedingen te voorkomen en streven naar een goede kwaliteit van leven. Het syndroom van Evans heeft geen andere vorm van behandeling tenzij een onderliggende auto-immuunziekte de oorzaak is van het lage aantal bloedplaatjes en anemie, dan spreek je van secundaire ITP (zie hieronder).

Hoe zit het met de leefregels bij ITP?

Voor ITP geven we leefregels mee. Voor een gezin kan het best een grote belasting zijn. Je kunt misschien even beter niet met je kind naar een speeltuin gaan, je moet overal op letten. Voor de ouders zijn goede leefregels dan ook heel belangrijk. Wat moet je wanneer doen, wanneer moet je een dokter bellen? Bij een val van grote hoogte bijvoorbeeld adviseren wij te bellen, en wij adviseren altijd een helm te dragen als het kind gaat fietsen. Soms duurt het een hele tijd voor dat er weer positieve ervaringen komen, omdat het in het begin heel erg wennen is, de aanpassingen die je moet doen in het leven met een kind met weinig bloedplaatjes.

Wat doe je in een levensbedreigende situatie?

Je beoordeelt een patiënt met ITP op basis van de bloedingsscore, de Buchanan-score die van één tot en met vijf gaat. Bij een levensbedreigende situatie zit je op vijf. Dan is het bloedplaatjes bestellen en methylprednisolon of prednison geven om het immuunsysteem te dempen. En als een kind een spoedoperatie moet krijgen of er is een bloeding in de hersenen, dan kunnen we daarbovenop nog NovoSeven (geactiveerd factor VII, een stollingsproduct) geven.

Is chronische ITP eigenlijk niet een voorbode van secundaire ITP?

Dat is heel goed mogelijk, maar eerst moet ik uitleggen wat primair en secundair inhoudt. Primaire ITP betekent dat er geen andere ziekte of oorzaak is die de trombocytopenie verklaart. Bij secundaire ITP is de trombocytopenie bij kinderen een uiting van een andere ziekte, bijvoorbeeld lupus erythematodes (SLE). Het zou kunnen dat een chronische vorm van ITP toch een voorloper is van secundaire ITP en dat dat pas na jaren duidelijk wordt. Het syndroom van Evans begint bijvoorbeeld ook met ITP, vaak bij kinderen die al wat ouder zijn. Bij een kind van boven de tien jaar dat plots ITP ontwikkelt, denk je sneller aan een auto-immuunziekte in ontwikkeling dan bij een klein kind van drie jaar dat uit het niets een acute bloedingsneiging heeft en dus acute ITP.

Is het verwijderen van de milt (splenectomie) nog een optie?

Ja, dat kan een optie zijn, maar dat doen we zo weinig mogelijk, het is een ingreep die onomkeerbaar is. Als de milt eruit is, is die eruit. We hebben te maken met jonge mensen die nog een heel leven voor zich hebben. Zo’n besluit nemen we wel eens, maar dan in heel goed overleg. Als de kwaliteit van leven zodanig belemmerd wordt, medicijnen niet of maar kortdurend werken of enorme bijwerkingen geven, dan kan het een behandeling zijn waarbij iemand volledig van de klachten afkomt. Het is een relatief kleine ingreep, maar je bent wel levenslang vatbaarder voor infecties. Met name in de eerste twee jaar na de splenectomie, dan slik je dagelijks penicillineprofylaxe. Dat moet je de patiënt heel goed uitleggen. Je moet zonder milt altijd antibiotica bij je hebben. Ook wordt een iets groter risico beschreven op trombose in de lever. Daarom doen we het niet heel vaak, echt als laatste redmiddel.

Nog even naar het behandelschema?

Bovenaan staat watchful waiting (even aankijken) en leefregels meegeven, omdat we weten dat drie kwart van de patiënten binnen drie tot zes maanden herstelt. En we weten dat medicatie het herstel niet bespoedigt maar alleen maar gegeven wordt om tijd te winnen, bloedingen te voorkomen, ouders gerust te stellen en de kwaliteit van leven te verbeteren. De middelen corticosteroïden en immunoglobulines staan dan bovenaan. Daarmee probeer je tijdelijk het aantal bloedplaatjes te verbeteren. Als die twee middelen niet werken, dan kan je uitkomen bij immunosuppressiva als rituximab, waarbij je de B-cellen langdurig uitschakelt of CellCept en sirolimus, die ook de activiteit van de T-cellen verminderen.

Zijn CellCept of sirolimus eigenlijk geen prednisonvervangende middelen?

Dat klopt, die gebruiken we om af te komen van de prednison. Bij ITP gebruiken we zelden langdurig prednison. Dan gaan we snel over op een middel dat de immuunrespons kan onderdrukken zoals sirolimus, MMF of rituximab. Als het ene niet werkt, proberen we het volgende, maar al die medicijnen hebben wel veel bijwerkingen. Daardoor zijn de TPO-receptoragonisten inmiddels een stuk populairder en worden die vaak nog voor de immunosuppresiva gestart. Ze geven relatief weinig bijwerkingen, hoofdpijn wordt wel eens genoemd. Er zijn twee TPO-receptoragonisten: eltrombopag en romiplostim. Soms werkt eltrombopag niet maar romiplostim wel. Dat is wel goed om te weten. Het ene middel heeft soms wel effect en het andere niet. En als dat allemaal niet helpt, dan verwijderen we in het uiterste geval de milt.