Het wordt vaak als normaal gezien dat alle vrouwen in een familie heftig menstrueel bloedverlies hebben.

Wat is trombocytopathie en wat is het verschil met trombocytopenie?

Als je bloedplaatjes hun werk niet goed doen, heb je trombocytopathie, dat is een kwaliteitsprobleem. Als je te weinig bloedplaatjes hebt, heb je trombocytopenie, dat is een kwantiteitsprobleem.

Kan de ernst van trombocytopathie verschillen?

Trombocytopathie kun je hebben in een milde of een ernstige vorm, afhankelijk van de bloedingsneigingen. Bij een milde vorm heb je wat vaker een bloedneus of meer blauwe plekken, dat is niet echt alarmerend. Maar als je een operatie krijgt waar een fors bloedverlies wordt verwacht, dan zijn we wel alert. Hetzelfde geldt voor meisjes die gaan menstrueren, soms kunnen ze veel last hebben van hevige menstruaties.

Hoe zit dat bij hen?

Als je als meisje milde trombocytopathie hebt, merk je dat soms pas als je last krijgt van hevige menstruaties of na een bevalling. Bloedplaatjes spelen namelijk samen met een ander stollingseiwit (Von Willebrandfactor) een rol bij de primaire stolling, en een goede primaire stolling is nodig bij zogenaamde slijmvliesbloedingen. Slijmvliezen zijn bijvoorbeeld het KNO-gebied van ons lichaam (keel-neus en oren), maar ook de baarmoeder. Dus als je als meisje een probleem hebt met je Von Willebrandfactor of met je bloedplaatjes, dan merk je dat vaak bij de menstruatie, maar ook epistaxis (bloedneuzen), vaak grote blauwe plekken en nabloeden na tandheelkundige ingrepen of operaties kunnen hierdoor optreden.

Denken vrouwen met hevige menstruatiebloedingen wel aan trombocytopathie?

Maar weinig mensen weten wat trombocytopathie is. Soms stel ik wel eens de diagnose bij een kind en als ik dan navraag doe bij de ouders schrik ik van de hoeveelheid bloedingen en de klachten die zij soms ook hebben. Dan zeggen ze dat alle vrouwen in de familie bijvoorbeeld heftig menstrueel bloedverlies hebben, en dat dat voor hen normaal is. Dat is jammer, want met eenvoudige medicijnen kunnen we hier goed helpen. Ook niet alle artsen zijn goed op de hoogte van de testen die we kunnen doen naar bloedplaatjesfunctie. Zij zeggen bijvoorbeeld dat ze een stollingsonderzoek hebben gedaan en dat de uitkomst goed was, maar een trombocytopathie zie je niet terug in de routinestollingstesten. Hiervoor is een speciaal onderzoek nodig dat ook niet in alle ziekenhuizen beschikbaar is. Het is namelijk een moeilijke test die veel tijd vraagt van een laboratorium om goed uit te voeren, en er is vrij veel bloed voor nodig. Bij kleine baby’tjes kan het daarom bv. niet.

Komt ernstige trombocytopathie ook voor bij jonge kinderen?

Jazeker. De ziekte van Glanzmann bijvoorbeeld is een heel zeldzame trombocytopathie die aangeboren is. Er zijn maar twintig tot dertig patiënten in Nederland, zowel kinderen als volwassenen. Bij deze ziekte ontbreken de glycoproteïnen die de bloedplaatjes aan het fibrinogeen koppelen. Fibrinogeen is heel belangrijk in de tweede stap van de stolling, het gaat namelijk als een soort duct tape over het gemaakte stolsel heen. Bij de ziekte van Glanzmann valt de koppeling tussen de primaire en de secundaire stollingsfase weg, en dat is een heel belangrijke stap. Als je die ziekte hebt, heb je zo veel bloedingsklachten dat de diagnose vaak al jong duidelijk wordt. Het aantal bloedplaatjes is meestal normaal.

Andere ernstige trombocytopathieën?

Een andere zeldzame trombocytopathie is het syndroom van Bernard-Soulier. Dan ontbreken de glycoproteïnen die de bloedplaatjes aan Von Willebrandfactor koppelen waardoor je ook veel bloedingsklachten krijgt omdat Von Willebrandfactor als een soort ‘lijm’ tussen de bloedplaatjes en het gat in het bloedvat kruipt. Deze kinderen hebben vaak ook jong al ernstige bloedingsklachten. Naast de trombocytopathie hebben kinderen met het syndroom van Bernard-Soulier ook bijna altijd een mild tot matig ernstig verlaagd aantal bloedplaatjes.

Zijn er nieuwe ontwikkelingen op het gebied van trombocytopathie?

Er zijn vooral veel nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek. Eerst konden we alleen functietesten doen, maar dat kon niet voor het eerste levensjaar door de hoeveelheid bloed die je nodig hebt en de test kon ook niet in elk ziekenhuis gedaan worden. Sinds de afgelopen vijf tot tien jaar doen we steeds meer DNA-onderzoek. We weten van meer dan honderd genen dat ze een rol spelen in de ontwikkeling van de bloedplaatjes. Met de oude functietesten konden we maar drie categorieën onderscheiden; de ziekte van Glanzmann, het syndroom van Bernard-Soulier en de rest noemden we de categorie ‘overig’. En in die laatste categorie zaten heel veel bloedplaatjesstoornissen die we nu met behulp van de nieuwe DNA-technieken beter als een trombocytopathie kunnen herkennen, al vinden we nog niet altijd een verklaring.

Wat hebben patiënten daaraan?

Een voorbeeld: bij een familie met een tekort aan bloedplaatjes hebben we een genetisch defect gevonden. De bloedingsneiging van deze patiënten is heel laag, ze doen het prima ondanks het feit dat ze maar zeventig bloedplaatjes hebben (normaal is tussen de 150 en 400). Ze hebben dus geen behandeling nodig en kunnen zonder problemen verder leven. Het hoort nu eenmaal bij hun familie. De genetica kan hier dus helpen door te zeggen dat het misschien niet helemaal normaal is, maar dat het verder geen consequenties heeft. Omgekeerd kun je (zoals bij de ziekte van Glanzmann) driehonderd bloedplaatjes hebben waarvan en er maar tien het doen en dus is de bloedingsneiging heel hoog. Genetica helpt dus om duidelijkheid te scheppen.

Kan een gendefect dat trombocytopathie veroorzaakt ook nog andere problemen geven?

Soms kan het ook problemen in andere organen geven. Dan past het bloedplaatjesprobleem binnen een breder ziektebeeld, dat noemen we een syndroom. We kennen bijvoorbeeld het syndroom van Jacobsen, het syndroom van Noonan, Fanconi-anemie of het Hermansky-Pudlak syndroom die heel vaak ook een probleem in de bloedplaatjesfunctie geven. Maar er zijn nog meer syndromen die vaak samengaan met een trombocytopathie. Omdat je er soms pas achter komt omdat je na een operatie lang blijft nabloeden, adviseren we om bij bepaalde syndromen te screenen op bloedplaatjesfunctie. Dan kun je bij een operatie passende maatregelen nemen en heb je minder kans op complicaties.

Waar moeten we bij een trombocytopathie nog meer op letten?

Sommige genen die trombocytopathie veroorzaken, geven een verhoogd risico op bloedkanker. Dat noemen we trombocytopathie met een predispositie voor hematologische maligniteiten. Het is niet zo dat je altijd bloedkanker gaat krijgen, maar het risico wordt groter, soms wel tot meer dan 10%. Als je zo’n genafwijking hebt, is het goed om twee keer per jaar je bloed te laten controleren. Als je dan pech hebt en er ontstaat een vorm van bloedkanker, ben je er snel en op tijd bij en dan is de kanker vaak heel goed te behandelen. Want als het al helemaal verspreid zit in je lijf, is het veel moeilijker te behandelen en heb je sterkere chemo nodig. Dus twee keer per jaar bloedcontrole en bij twijfel een extra screening met een beenmergpunctie. Gelukkig zijn er maar een paar bloedplaatjesgenen die deze extra aandacht nodig hebben.

Hoe behandel je congenitale trombocytopenie?

Als een patiënt weinig bloedplaatjes heeft, maar hij of zij doet het goed, dan doen we vaak niets. Alleen bij een bloeding of voor een operatie is een trombocytentransfusie nodig om het aantal trombocyten te verhogen. En daarbij gelden dezelfde leefregels als bij ITP ; neem bij pijn geen NSAID’s (diclofenac en ibuprofen bijvoorbeeld) maar gewoon paracetamol. Als je een ernstige trombopathie of diepe trombocytopenie hebt, mogen vaccinaties niet in de spier. Bijna alle vaccins mogen wel onderhuids gegeven worden. Overleg dit daarom met je arts. En ook altijd contact opnemen als je hard valt of als je een operatie moet krijgen, zodat je preventief de stolling kunt ondersteunen. Ook kan hier tranexaminezuur gegeven worden wanneer er vaak slijmvliesbloedingen optreden. Sommige kinderen zijn erg gevoelig voor het ontstaan van een bloedneus bijvoorbeeld, zomaar spontaan, of bij een neusverkoudheid of door allergie. Dan helpt tranexaminezuur.

Kun je zo’n bloedplaatjestransfusie in ieder ziekenhuis krijgen?

Bijna wel, alleen niet in heel kleine ziekenhuizen. Trombocyten moeten op een speciale manier bewaard worden, en kleine ziekenhuizen hebben die niet op voorraad. Je kunt dus beter naar een groter ziekenhuis gaan als het met spoed gegeven moet worden. Kleinere ziekenhuizen in Nederland kunnen wel altijd een bloedplaatjestransfusie bestellen als de dokter weet wanneer deze nodig gaat zijn. Dus rondom een geplande operatie kan het eigenlijk overal.

Zijn er nog andere behandelingsmogelijkheden?

We kunnen ook nog DDAVP (desmopressine) geven, net als bij de ziekte van Von Willebrand. In de eerste stollingsfase is de belangrijkste stap als het bloedplaatje zich koppelt aan de Von Willebrandfactor. Als je niet goed werkende bloedplaatjes hebt of een tekort aan bloedplaatjes, dan zorgt DDAVP ervoor dat de Von Willebrandfactor (VWF) en Factor VIII (F8) gaan stijgen. Ongeveer twee- tot driemaal meer dan wat je had. Bij kleine ingrepen werkt dit heel goed om het verlies aan bloedplaatjesfunctie te compenseren.

Hoe vaak kun je een trombocytentransfusie geven?

Liever alleen als het echt nodig is. Als je het je hele leven dagelijks of een paar keer per week zou krijgen, loop je het risico dat je antistoffen gaat aanmaken tegen de trombocyten die je via zo’n transfusie van een ander persoon krijgt. Het is echt bedoeld als ondersteunende zorg.

Werkt DDAVP altijd?

Niet alle kinderen reageren goed op DDAVP. Als dit onvoldoende werkt, kun je gelukkig een trombocytentransfusie geven. Dit gaat meestal goed, maar voor de zekerheid wordt na een uur bloed ter controle afgenomen: daarin verwacht de arts dat het bloedplaatjesaantal gestegen is. Als dat niet zo is, of als jij als patiënt een bijwerking krijgt van de bloedtransfusie, dan zal de arts onderzoeken of jij antistoffen tegen de bloedplaatjestransfusie hebt aangemaakt. Als er antistoffen tegen bloedplaatjes zijn ontstaan, heeft Sanquin nog andere, speciale bloedplaatjes, maar die levering kost meer tijd en daarom wil je arts op tijd weten of een operatie nodig is, zodat hij of zij bij Sanquin speciale bloedplaatjes kan bestellen. Voor Glansmann-patiënten is NovoSeven goedgekeurd, maar in noodsituaties geven we het ook aan andere patiënten. Maar nogmaals, de meeste kinderen zijn goed te helpen met trombocytentransfusies.

Is gentherapie een oplossing?

De toekomstdroom is dat er gentherapie komt die zegt: dit is het defect en zo kun je het oplossen. Maar dat is voorlopig niet aan de orde.

En hoe zit het met stamceltransplantatie?

Stamceltransplantatie wordt soms wel aangeboden. Bij patiënten met een verhoogd risico op leukemie of bij patiënten die al een keer leukemie hebben gehad en zeer slecht op de chemo hebben gereageerd. Maar ook als je heel slecht te behandelen bent doordat je veel klachten hebt of niet meer goed reageert op een bloedplaatjestransfusie. Het komt niet veel voor, maar de mogelijkheid is er wel.