De meeste opticusgliomen geven geen klachten

Welke oogproblemen zie je bij kinderen met NF1?

Dat is heel divers. We zien kinderen met NF1 die helemaal geen klachten hebben, maar soms vinden we bij toeval wat bij een screening. Kinderen merken namelijk vaak helemaal niks als zij met een oog minder gaan zien, omdat ze gewend zijn met twee ogen te kijken. We screenen dan op een opticusglioom of andere afwijkingen. Dan is er een groep kinderen met klachten, zoals spontaan slechter zien of scheelzien. Dat is bij jonge kinderen vaak een eerste uiting van het achterblijven van de gezichtsscherpte aan één kant. Die kinderen kunnen niet goed fixeren en één oog wordt dan scheel, naar buiten of naar binnen. Dat is vaak het eerste dat je ziet. Kinderen kunnen heel jong zijn, 2-3 jaar, maar ze kunnen het ook op latere leeftijd krijgen.

Hoe vaak komen kinderen met NF1 bij jou op controle?

In principe zien we ze een keer per jaar voor de screening. Tot de leeftijd van tien jaar ongeveer, als ze tenminste geen tekenen hebben van een opticusglioom. Daarna kunnen zelf aangeven of ze met beide ogen goed zien of dat het toch minder wordt. Onder de tien jaar lukt dat nog niet. Dus jaarlijks, tenzij er een opticusglioom is. Bij twijfel over de gezichtsscherpte moet je ze ook vaker controleren. Bij jonge kinderen is het soms een uitdaging om de gezichtsscherpte te meten, zeker bij kinderen met NF1 die vaak een korte aandachtspanne hebben. We blijven ze zien tot we echt een goed beeld hebben van die gezichtsscherpte.

Wat is eigenlijk een opticusglioom?

Dat is een zwelling van de oogzenuw die ervoor zorgt dat de oogzenuw te weinig voeding en zuurstof krijgt, met een afknelling als gevolg. Normaal zit er een heel mooie kronkel in de oogzenuw om de beweeglijkheid goed te kunnen volgen. Als de oogzenuw verdikt is, heeft hij minder ruimte en gaat hij minder goed functioneren.

Hoeveel kinderen met NF1 hebben deze tumor?

Ongeveer 20% van alle kinderen met NF1 heeft een vorm van opticusglioom. De meeste opticusgliomen geven geen klachten, de kinderen merken er niet veel van en hebben een goede visus (gezichtsscherpte). Dan is het een stabiele verdikking van de oogzenuw. Maar een klein gedeelte van deze opticusgliomen gaat groeien en breidt zich steeds meer uit. Dat geeft uiteindelijk visusklachten en gezichtsuitval. Maar dat is maar een klein gedeelte. Dat is ook de reden waarom we bij kinderen met NF1 niet standaard een MRI doen. Omdat je dan heel veel kinderen gaat vinden die misschien wel een opticusglioom hebben maar geen klachten en die prima functioneren. Dan krijg je heel veel overdiagnostiek.

Welke oogafwijkingen zie je bij een opticusglioom met klachten?

Vaak is dat een daling van de gezichtsscherpte en gezichtsvelduitval. Vaak is dat het centrale gezichtsvelduitval, behalve als de tumor wat verder naar achter zit, dan kun je perifeer (randgebied) gezichtsvelduitval hebben. Een kind van zes of zeven jaar kan dat voor een deel wel aangeven. In het onderzoek meten we standaard de gezichtsscherpte en we doen screenend een gezichtsveldonderzoek, we kijken naar de oogzenuw en de pupilreacties. Dus we doen niet bij alle kinderen speciale gezichtsveldtest, de Goldmann perimetrietest of gezichtsveldtest, want dat is veel te intensief.

Wat is de Goldmann gezichtsveldtest?

Dat is een test die al langer bestaat en nog heel veel wordt gebruikt. Dan moet een kind in een bol kijken en krijgt het door een perimetrist (onderzoeker gezichtsveld) af en aan lichtjes aangeboden. Op het moment dat het kind een lichtje ziet, moet het op de tafel tikken. Bij twijfel wordt hetzelfde lichtje nog een keer aangeboden, in een andere volgorde. Dat kan vanaf de leeftijd van ongeveer vijf jaar. Als ze jonger zijn dan vijf jaar doen we tegenwoordig vaak een digitale test. Dan moeten ze naar een beeldscherm kijken waarop iets verschijnt. Als ze daarnaar kijken, weten we dat ze het gezien hebben. Dat onderzoek kun je al van de babyleeftijd doen.

Werkt de Goldmann gezichtsveldtest goed?

Ja. Niet voor heel kleine defecten, maar het geeft wel een grove aanwijzing of er een hemianopsie (halfzijdig uitval van het gezichtsveld) is of dat er een oog minder goed functioneert.

Zijn er nog andere gezichtsveldtesten?

Wij hebben nog de Humphrey gezichtsveldtest, maar die is voor kinderen niet geschikt. Dat is een computerprogramma dat je moet afwerken. De concentratie is toch wat minder bij NF1-kinderen, en als je dan halverwege het programma moet stoppen, kun je niet na het stoppen weer verder gaan.

Wat doe je als je een gezichtsveldbeperking vindt?

Ik ga dan overleggen met de kinderarts en de kinderneuroloog in het multidisciplinaire spreekuur, omdat NF1 een multidisciplinaire aandoening is. Afhankelijk van die bespreking doen we een MRI of een VEP-onderzoek (Visual Evoked Potential) waarbij d.m.v. flitsen de snelheid van de zenuwgeleiding van de oogzenuw wordt geregistreerd.

Wanneer doe je een MRI?

Het ligt eraan of we het kind al kennen. Als het kind altijd een goede gezichtsscherpte had die in een keer minder is geworden, met gezichtsvelduitval en een oogzenuw die er anders uitziet, dan gaan we een MRI doen. Als we het kind niet kennen en het volgens de CB-arts of de schoolarts altijd een goede visus had, dan doe we een nieuwe visusmeting. Als de gezichtsscherpte dan achteruitgaat, ondernemen we actie en gaan we behandelen.

Wat zijn de behandelmogelijkheden van een opticusglioom?

Chemotherapie is de eerste keus, behalve als er al eerder een opticusglioom is geweest. Tenzij de ouders dat niet willen, maar dat maken we zelden mee. Lang geleden deden we nog wel chirurgie. Sommige gliomen kun je weghalen, maar dan haal je een deel van de oogzenuw weg, dus het zicht wordt slecht. De laatste twintig jaar heb ik niet meer meegemaakt dat we chirurgie als eerste keus hadden. Die chemo krijgen ze altijd in het Prinses Máxima Centrum (PMC). Afhankelijk van waar het kind vandaan komt, doen we een deel van de behandeling als follow-up. De bezoeken en de MRI’s zijn altijd in het PMC.

Zijn er naast chemotherapie nog andere behandelingsmethoden?

We beginnen altijd eerst met vincristine, of carboplatin, maar tegenwoordig heb je ook de Avastin (becuvizemab), dat is een anti-VEGF-middel. Anti-VEGF zijn middelen die de van nature voorkomende stof VEGF (vascular endothelial growth factor) blokkeren, waardoor de groei van bloedvaatjes wordt geremd. We hebben ook wel eens een kind moeten bestralen, maar ook dat is niet aantrekkelijk omdat dat heel veel schade geeft. Kinderen met NF1 zijn gevoeliger voor het krijgen van tweede tumoren als gevolg van de radiotherapie. Omdat we weten dat de chemotherapie de ziekte behoorlijk kan stabiliseren, ook op de lange termijn, opereren we dus niet graag.

Wat doe je bij de follow-up, na behandeling in het PMC?

Ik vraag eerst hoe het is gegaan in het PMC, wat er gebeurd is en of daar vragen over zijn. Soms zijn er dingen die ze daar niet hebben verteld, maar die ze misschien wel tegen mij zeggen. Ik vind het belangrijk om de ouders en het kind daar zelf naar te vragen. Ik doe altijd oogkundig onderzoek. Ik meet de gezichtsscherpte en doe gezichtsveldonderzoek als er afwijkingen zijn. En dan koppel ik deze gegevens terug aan de oncoloog in het Prinses Máxima Centrum. Ik check of er een nieuwe MRI gepland is en of er nog onderzoeken lopen. Het PMC en Erasmus MC zijn twee zeer drukke centra, dus altijd goed om alles nog eens een keer met elkaar af te stemmen.

Hoe vaak komen patiënten met opticusglioom op controle?

Patiënten met opticusgliomen zien we een keer in de drie maanden, zeker in het begin als ze in een behandeltraject zitten.

Hoe volg je de ontwikkeling van een opticusglioom?

Opticusgliomen gaan niet weg, de zwelling zal blijven. Het doel van de behandeling is stabilisatie, zodat de visusdaling of het gezichtsvelduitval niet erger wordt. Dat is het belangrijkste. Een opticusglioom dat al jaren stabiel is, kan in de puberteit toch weer achteruitgaan, zodat je weer nieuwe chemokuren nodig hebt.

Waar in de hersenen kan het opticusglioom zitten?

Het opticusglioom zit in de optische banen Het kan in een oogzenuw zitten, of in twee oogzenuwen, en het kan doorlopen via het chiasma, de kruising van de oogzenuwen. Het kan dus op verschillende plekken zitten. Het hoeft niet per se aan elkaar gesloten te zijn. Het kan ook in de occipitale area zitten, maar die hebben ander type gezichtsuitval en die moet je ook anders begeleiden.

Welke andere onderzoeken zijn er naast het standaard oogonderzoek?

We zetten wel eens de OCT-scan in oftewel de Optical Coherence Tomography. Dat is eigenlijk een echografie, maar dan met licht in plaats van met geluidsgolven. De lichtbundel weerkaatst tegen het netvlies. Zo wordt het netvlies in gekleurde laagjes zichtbaar op het scherm. Bij NF1 kunnen we bepaalde spots, de zogenaamde hyperfluorescente spots, op de OCT-scan zien. Dat is een van de kleine kenmerken van NF1. De OCT-scan is vooral belangrijk bij de diagnostiek. Als NF1 er als diagnose niet helemaal goed uitkomt, omdat het bijvoorbeeld om een mozaïek-NF1 gaat, dan gebruiken we de OCT-scan. Bij de opticusgliomen krijg je uiteindelijk een verdunning van je retinale lagen (netvlieslagen). Je kunt dan een OCT-scan maken van de nervus opticus (oogzenuw) zelf en van de zenuwdikte-laag, en dan zie je op een gegeven moment echt afwijkingen.

Hoe komt het dat die retinale lagen dunner worden?

Als er helemaal geen lichttransport meer mogelijk is, het oog niks meer transporteert, dan krijg je atrofie (verschrompeling) van de oogzenuw. Dat is een heel geleidelijk proces. We zien dit bij patiënten met opticusgliomen die visusuitval geven.

Behandel je ook patiënten met plexiforme neurofibromen?

Zeker. Plexiforme neurofibromen kunnen een zwelling van de oogleden geven, waardoor het oog helemaal dicht kan zitten. Soms doet ook de wang of het gehele aangezicht mee. Soms kan het oog zich ook verplaatsen, bijvoorbeeld naar beneden. Dat ziet er niet fijn uit en dat geeft een enorme ziektelast voor het kind. Als het oog echt naar beneden staat, kan het op den duur ook lui worden of je kunt er helemaal niet mee kijken. Je kunt er chirurgische niet veel aan doen, het plexiforme neurofibroom komt altijd weer terug. Het is dweilen met de kraan open, heel frustrerend. Ik heb heel erg met deze kinderen te doen, want deze kinderen zijn heel erg aangedaan!

Zijn er nog andere behandelopties?

We kunnen nog de MEK-inhibitor trametinib geven, dat ingrijpt op de MAPK-signaalroute. Dat is er pas sinds een jaar voor kinderen. Bij volwassenen kennen we het al langer, maar het heeft bijwerkingen en kan wel wat ellende geven. Maar het is het enige wat we hebben voor deze patiëntengroep dat werkt. Je bent wel voor langere tijd aan dit middel gebonden. De grootste groei van de plexiforme neurofibromen zien we tot halverwege de twintig jaar. Daarna valt die groei best mee. Als je je realiseert hoe kinderen met een plexiforme neurofibroom door de jongvolwassen leeftijd moeten gaan, dat is echt lastig. Die zijn zeer beperkt in sociaal opzicht.

Hoe kunnen we deze kinderen verder helpen in het gewone leven?

Soms zetten we VISIO in of schakelen we Bartiméus in (een organisatie voor mensen met een visuele en verstandelijke beperking) om die kinderen zo veel mogelijk naar school te kunnen laten gaan. Soms hebben ze hulpmiddelen nodig. Het duurt soms best een tijdje, maar als het loopt hebben de kinderen daar heel veel profijt van. Ik ken kinderen met een opticusglioom die niet meer mee mochten gymmen omdat de docent dat eng vond. Stel dat er wat gebeurt en hij ziet het niet. VISIO kan dan helpen bij het begeleiden van docenten. Maar ook ouders moet je op weg helpen. Kan een kind zelf naar school fietsen, waar zet je je kind neer in de klas zodat het optimaal gebruik kan maken van het gezichtsveld dat het nog heeft? Dat soort voorbeelden dus.

Heb je nog aanvullingen?

Ik neem de kinderen graag mee als ze overgaan naar de poli voor volwassenen in het ErasmusMC. Het is altijd spannend de veilige haven van het Sophia Kinderziekenhuis te verlaten en dan naar het grote Erasmus MC te moeten, met andere dokters en een ander team. Kinderen vinden het dan heel fijn dat ze bij mij blijven en op de poli voor volwassenen weer doorgaan. Ik heb kinderen van baby af aan en die zie ik daar dan terug, dat vind ik heel leuk.