Ook zonder klachten volgen tot het vijfde jaar

Hoe komen NF1-kinderen bij jullie?

Vanuit de jeugdgezondheidszorg komen veel kinderen met café-au-laitvlekken naar ons toe voor diagnostiek. Er wordt dan gedacht aan bv. NF1, maar die diagnose is dan nog niet gesteld. Wanneer in andere ziekenhuizen in onze regio bij kinderen de diagnose NF1 wordt gesteld, dan worden deze kinderen in overleg met de ouders naar ons als behandelcentrum doorverwezen of naar het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ).

Is de diagnostiek lastig bij NF1?

Soms is het bij binnenkomst direct duidelijk dat het waarschijnlijk om NF1 gaat. Wanneer jonge kinderen vol met de kenmerkende gladbegrensde ronde en ovale café-au-laitvlekken zitten, al of niet met sproeten (freckling) in oksels en liezen, is het waarschijnlijk dat het NF1 is. Maar het kan ook wel eens gaan om het Legius-syndroom (SPRED1-mutatie), de meest voorkomende differentiaaldiagnose, of in zeldzame gevallen om nog een andere diagnose. Dat onderscheid kun je op het klinisch beeld niet altijd maken, behalve wanneer er nog meer typische verschijnselen zijn van NF1 (zoals neurofibromen of botafwijkingen), of wanneer van een van de ouders of een broertje of zusje al bekend is dat die NF1 heeft. Het is gebruikelijk om bij jonge kinderen met zes of meer typische café-au-laitvlekken genetisch onderzoek in bloed te doen op zoek naar een mutatie in het NF1- of SPRED1-gen.

Wat doe je als het bloedonderzoek negatief is, en wanneer wordt er geen bloedonderzoek ingezet?

De kinderen die voldoen aan de klinische criteria voor de diagnose NF1, bv. zes grotere café-au-laitvlekken én freckling, worden jaarlijks gevolgd volgens de regels van het landelijke NF1-protocol, ook als er geen mutatie in het NF1-gen aantoonbaar is (en Legius-syndroom is uitgesloten). Naast allerlei lichamelijke controles kijken we ook naar de ontwikkeling van leren en gedrag. De jonge kinderen die slechts drie tot vijf typische café-au-laitvlekken hebben maar verder (nog) niet aan die criteria voldoen, volgen we tot en met hun vijfde jaar, want in die tijd kunnen er meer verschijnselen ontstaan. Een van de naarste complicaties is het ontstaan van een glioom in de oogzenuw, die vooral in de eerste levensjaren kan groeien. Dat geeft verlies van gezichtsvermogen, en daarom is het goed deze kinderen jaarlijks goed in de gaten te houden. In overleg met de ouders kun je ervoor kiezen bij deze groep (nog) geen genetisch onderzoek in te zetten. Als ze na vijf jaar nog steeds geen extra symptomen van NF1 hebben gekregen en de ontwikkeling gaat goed, dan kunnen we afscheid nemen. Verder is er best een grote groep met café-au-laitvlekken die van heel andere aard zijn. Het kunnen streepvormige, guirlandevormige pigmentaties zijn. Of de vlekken hebben bijvoorbeeld heel grillige vormen in grotere formaties met de begrenzing op de middellijn van de romp. Dat kan om het McCune Albright-syndroom gaan, een andere genetische afwijking.

Hoe worden die kinderen met McCune Albright syndroom gevolgd?

Deze kinderen met dat type grote grillige vlekken worden ook naar ons verwezen. Van belang is dat de ouders op de hoogte worden gebracht dat dit syndroom een mozaïekgenetische afwijking is, waardoor bloedonderzoek niet betrouwbaar is; dat doen we dus niet. Er kunnen soms bij dit syndroom hormonale problemen ontstaan: de schildklier werkt te snel (hyperthyreoïdie) of het kind komt te vroeg in de puberteit (pubertas praecox). Daarnaast kunnen er vormafwijkingen van de botten (dysplasie) ontstaan. Wij vervolgen de kinderen met dit type café-au-laitvlekken conform het protocol van de afdeling Endocrinologie van het WKZ tot en met het vijfde jaar, daarna kunnen ouders bij twijfel altijd bij ons aan de bel trekken. Gelukkig zie ik bij deze groep kinderen met dit type grote grillige pigmentvlekken niet vaak complicaties.

Hoe herken je een mozaïek-NF1?

Bij mozaïek-NF1 zijn de café-au-laitvlekken gesegmenteerd; ze zitten bv. in een been/bilstreek of in een arm, al of niet met een schouder erbij. De vlekken liggen dus heel gegroepeerd binnen een aantal huidgebieden die dicht tegen elkaar aanliggen. Dat noemen we ook wel een segmentale NF1. Omdat dit ook een mozaïekafwijking is, is ook hierbij bloedonderzoek naar het NF1-gen niet betrouwbaar. Deze kinderen blijven we ook volgen, zij krijgen dezelfde follow-up als bij de algemene NF1. Vroeger dachten we dat het wel zou meevallen met problemen als hypertensie (hoge bloeddruk) of neurofibromen, maar we houden er nu wel rekening mee dat deze problemen toch kunnen ontstaan.

Welke afwijkingen bij NF1 kunnen al vanaf de geboorte aanwezig zijn?

Het gezicht kan misvormd zijn: het jukbeen is klein of afwezig, en het oog puilt uit naar voren. Dat kan ontstaan als er een groter neurofibroom achter het oog zit. De oogbewegingen zijn gestoord en de gezichtsscherpte (visus) is aangetast of zelfs verloren omdat er zo veel druk heeft gestaan op de zenuw. Kinderen kunnen ook met een krom onderbeentje geboren worden. Dat komt door een afwijkende scheenbeenstand (tibia). Ook kinderen met NF1 met een goede tibiastand krijgen net wat makkelijker een breuk in de onderbenen, dus blijkbaar is dat een kwetsbare plek met wat minder botopbouw.

Komt NF1 meer voor dan wij denken?

Ik denk dat er zeker ongediagnostiseerde mensen rondlopen. We zien vaak ouders die ook vol zitten met café-au-laitvlekken maar zich nooit hadden gerealiseerd dat dat belangrijk is. Vroeger werden alleen de kinderen met problemen, zoals neurofibromen of visusproblemen en met gedrag- en leermoeilijkheden, er door de jeugdgezondheidszorg uitgepikt, en niet de kinderen met alleen café-au-laitvlekken. Dat doen we nu wel, waardoor deze kinderen zonder duidelijke complicaties nu ook in follow-up komen. We kijken in de behandelcentra tegenwoordig dus naar een heel andere populatie. In de academische ziekenhuizen en met name in de NF1-expertisecentra is er juist wel een concentratie van kinderen met grotere problemen.

Hoe zit het dan met het voorkomen van complicaties door NF1?

Het is mijn overtuiging dat in ieder geval met bovengenoemd inzicht de opgegeven percentages van voorkomen van lichamelijke complicaties, zoals die in de leidraad beschreven staan, bij de grote ongeselecteerde groep kinderen met NF1 waarschijnlijk wel wat overdreven zijn. In ons behandelcentrum zien we wel vaker leer- en concentratieproblemen.

Moeten we wel blijven screenen?

Ik denk dat het goed is de screening op volwassen leeftijd voort te zetten. De vraag is of dat bij de huisarts zou kunnen voor de mensen die nergens last van hebben: bv. de check op interne tumoren vanuit diepliggende neurofibromen, om jaarlijks de bloeddruk te meten voor eventuele hypertensie, voor vrouwen de mammascreening vanaf 35 jaar. Maar mensen houden dat vaak niet zelf in de gaten, die vragen dat niet actief aan via de huisarts. De behandelcentra houden dus ook volwassenen met NF1 in follow-up. Het UMC Utrecht screent geen volwassenen met NF1 zonder ernstige complicaties meer. Wij doen het wel, en daarin werken we ook samen met het UMCU.

Wanneer verwijs je kinderen naar de dermatoloog?

Als er huidafwijkingen zijn die ik moeilijk kan plaatsen. Bijvoorbeeld bij jonge kinderen met onregelmatige verdikkingen van de huid, dan wil ik weten of dat nu een neurofibroom is of niet. Bij de wat oudere kinderen gaat het meestal om de behandeling van oppervlakkige neurofibromen. Mijn ervaring is dat in de leeftijd tot achttien jaar het aantal neurofibromen bijna altijd heel klein is en tieners zich er niet zo erg aan storen. Het aantal doorverwijzingen naar de dermatoloog op de kinderleeftijd is daarom laag.

En andere specialisten?

Naar de oogarts verwijs ik volgens protocol, zo snel als aan de diagnose NF1 wordt gedacht en daarna ten minste jaarlijks. Wanneer er sprake is van een opticusglioom wordt altijd naar het Prinses Máxima Centrum verwezen. Als er sprake is van aanzienlijke scoliose, dan gaan ze naar de orthopeed in het expertisecentrum. Naar de plastisch chirurg verwijs ik nog wat minder, maar dat komt wel voor.

Verwijs je ook door naar de neuropsycholoog?

Ja, we hebben in ons ziekenhuis goede kinder- en jeugdpsychologen die zich hebben gespecialiseerd in het testen en begeleiden van kinderen met NF1. Als we zien dat een kind heel druk en ongeconcentreerd is en eigenlijk nog niet toe is aan school, dan doen dan we een neuropsychologisch onderzoek. Wanneer er helemaal geen twijfels zijn bij ouders stellen we het onderzoek uit, en gebeurt het voordat ze naar groep 3 gaan. Kleuters die het heel goed doen, die met cijfers en letters bezig zijn, lekker kunnen kleuren en dat al twintig minuten kunnen volhouden en die sociaal lekker in hun vel zitten, hoeven niet per se te worden onderzocht. Maar sommige kinderen krijgen meerdere onderzoeken bv. bij drie, zes en tien jaar en op de middelbare school, als er meer problemen zijn. Die kinderen worden bij ons goed in kaart gebracht en begeleiden we, ook met gericht advies voor de school. Zo nodig schrijven we ook medicatie voor ADHD voor.

Schrijf jij die voor?

Ja, want neuropsychologen mogen die niet voorschrijven, zij doen het psychologisch onderzoek en kijken of er aanknopingspunten zijn voor ADHD. Die vorm van ADHD is net iets anders dan de ADHD die je ziet bij kinderen zonder NF1. Het gaat bij NF1 vooral over organisatie en executive functies, en minder over hyperactiviteit. Meestal gaat het met methylfenidaat een stuk beter. Soms is het zoeken naar de juiste dosering wel een zoektocht.

Komt dat omdat de ouders denken dat het wel meevalt?

Nee, het is meer dat het best ingewikkeld is om te zien of de medicijnen hun werk doen. Je moet ze consequent geven, en dan nog is de ene dag de andere niet. Voordat je met de dokter een telefoonafspraak hebt, is het handig om even met de juf/meester te hebben gepraat over hoe het op school gaat. Dan hoor je of de medicijnen op school effect hebben of niet. We proberen door te zoeken: moet de dosering anders, de verdeling over de dag gewijzigd? Of doet de medicatie niet wat we willen en kunnen we er beter mee stoppen. Ook ondersteunen we de school met adviezen; hoe ze het werk moeten aanbieden, wat voor leeromgeving ze leerlingen moeten geven, koptelefoon, apart zitten, dat soort dingen.

Wat kun je zeggen over het verdere beloop van de aandoening?

Het aantal ernstige complicaties van NF1 is in ons ziekenhuis als behandelcentrum laag. Hier zien we vooral de leerproblemen. Met de rest valt het gelukkig mee. Omdat de jeugdgezondheidszorg het niet zo vaak en grondig multidisciplinair bijhoudt, nemen wij de screenende functie als een ‘superconsultatiebureau’ op ons. Zolang het met het kind goed gaat, zien we kinderen een maal per jaar voor de check-up. Ik kan ouders die bij mij komen met een jong kind meestal vertellen dat het heel erg meevalt. Ze moeten niet té veel op internet kijken, daar zie je vaak de meest verschrikkelijke dingen. Dan vertel ik dat dat uitzonderingen zijn. Op het moment dat het toch tegenvalt en wij moeten doorverwijzen naar een expertisecentrum, is het vroeg genoeg om je zorgen te maken.

Hoe reageren ouders die zelf NF1 hebben op de behandeling van hun kind met NF1?

Er zijn ouders met NF1 die er heel nuchter mee omgaan. Er zijn ook ouders die het niet willen weten en die zich niet verder willen laten onderzoeken, en die ook niet willen dat hun kind hoort dat het NF1 heeft. Ze willen niet dat hun kind dat labeltje krijgt en daarmee opgroeit. Dat vind ik best ingewikkeld, want als kinderen twaalf jaar zijn, dan moet je eigenlijk wel het gesprek aangaan. Dat vind ik ingewikkelde problematiek.

Zijn er nog dingen die je wil zeggen?

Als het DNA-onderzoek positief voor NF1 is, dan komen die kinderen in follow-up. Maar ik zie soms ook bij collega’s dat zij het protocol voor NF1 niet goed kennen. Dan concluderen ze bij een kind van pas een halfjaar oud met maar vier café-au-laitvlekken dat het geen NF1 heeft, en vervolgens zijn er geen controles meer. Maar dan moet je juist wel wat doen! Namelijk de oogarts mee laten kijken en gedurende vijf jaar volgen om te kijken of het NF1 wordt. Mensen worden anders onterecht gerustgesteld. Gelukkig komen wij op de poli zelden nieuwe doorverwijzingen tegen van oudere kinderen met NF1 én complicaties.