Er is niet één oorzaak voor hoofdpijn

Zien jullie veel hoofdpijn?

Dagelijks! Hoofdpijn is een veel voorkomend probleem. Bij een kind met hoofdpijn wil je weten wat de oorzaak is, of er iets in het hoofd aan de hand is. Met een goede anamnese en neurologisch onderzoek kun je daar in 90% van de gevallen achter komen. In sommige gevallen is het nodig om een hersenscan te doen. Om de ouders gerust te stellen of omdat het neurologisch onderzoek daar aanleiding voor geeft.

Wat is de volgende stap?

Eerst moeten we weten over welk type hoofdpijn we praten, daarna maken we een plan van aanpak. Kinderen met hoofdpijn moeten zo min mogelijk last hebben: met naar school gaan, met huiswerk maken, met hun hobby’s en met hun sociale contacten. Want hoofdpijn zorgt heel vaak voor uitval. Studies naar de ziektelast van hoofdpijn bij kinderen laten heel hoge scores zien. Ook de ouders die hun kind uit school moeten halen hebben last van uitval op hun werk. Als we hoofdpijn niet op tijd en op de juiste manier aanpakken, dan wordt het vaak een complex verhaal. En dat is wat we helaas in de praktijk ook vaak zien. Kinderen die soms al weken niet naar school gaan.

Vanaf welke leeftijd zie jij kinderen met hoofdpijn?

Vanaf een jaar of drie, vier. Het gaat dan vaak om migraine. Er is een neurologisch onderzoek nodig om dat vast te stellen. Bij heel jonge kinderen is er altijd wel een ouder of grootouder die ook migraine heeft.

Hoe kun je zien of een jong kind hoofdpijn heeft?

Bij heel jonge kinderen met migraine zie je dat vooral aan het gedrag. Het kind wil opeens even niks meer. Het wil bijvoorbeeld niet meer spelen en wil met rust gelaten worden. Soms trekt het kind ook bleek weg. Kinderen kunnen ook heel misselijk zijn en moeten dan overgeven. Of ze vinden veel licht en geluid vervelend. Ze trekken zich eigenlijk een beetje terug.

Wanneer komen de ouders bij de kinderneuroloog?

De ouders zoeken eerst hulp bij de huisarts. Zeker bij heel jonge kinderen reageert de huisarts meestal heel alert. In de huisartsenpraktijk zien ze vaker tieners die hoofdpijn hebben, maar als het om heel jonge kinderen gaat en de klachten soms best heftig zijn, is de drempel wat lager om door te verwijzen naar een kinderarts of een kinderneuroloog.

Worden oudere kinderen ook meteen doorverwezen naar de kinderneuroloog of doet de huisarts eerst zelf onderzoek?

Soms wel. Huisartsen hebben een heel duidelijke richtlijn voor de behandeling van hoofdpijn en migraine bij kinderen. En in die richtlijn staat ook heel goed aangegeven wanneer ze een kind naar de tweede lijn moeten verwijzen.

Hoe beoordeel je hoeveel last een kind van de hoofdpijn heeft?

Dat is in de praktijk soms best lastig. De ouders maken zich natuurlijk heel veel zorgen. Vaak blijven ze het kind maar vragen of het hoofdpijn heeft, en dan weet je op een gegeven moment niet meer wat het antwoord is. Is het nu een ‘ja’ omdat ernaar gevraagd wordt of is het ‘ja’ omdat het echt zo is? Uiteindelijk maakt dat voor de beoordeling niet zo heel veel uit. We werken hier met een hoofdpijnkalender waarop aangegeven kan worden of er hoofdpijn is, wat de bijkomende verschijnselen zijn en of pijnstillers worden gebruikt. Dat is voor ons altijd een goede graadmeter. Veel kinderen hebben een soort basishoofdpijn, een dagelijkse hoofdpijn. Daarbovenop zijn er momenten dat het echt niet gaat. Die probeer ik altijd uit te splitsen en daarop bepaal ik vervolgens mijn behandeltraject. Als je migraineaanvallen beter gaat behandelen, wordt de gewone hoofdpijn tussendoor ook vanzelf wat minder.

Kan het kind zelf onderscheid maken tussen die verschillende hoofdpijnaanvallen?

Vanaf de lagereschoolleeftijd kun je een kind vragen waar het last van heeft bij een hoofdpijnaanval. Bij het eerste consult wil ik altijd helemaal horen hoe de aanval begint, waar het kind last van krijgt, wat het voelt, hoe lang het ziek is, wat het moet doen als het ziek is en of het dan medicijnen nodig heeft. Dat vraag ik zowel aan het kind als aan de ouder(s), dan heb ik een totaalplaatje van zo’n aanval. Als het klachten zijn die bij een migraineaanval passen, dan benoem ik die nadrukkelijk. Het is belangrijk dat het ook voor het kind duidelijk is. Als we dan afspraken gaan maken over het nemen van medicijnen om de aanval af te remmen, dan weet het kind wanneer het dat middel kan inzetten. Ik stem heel duidelijk van tevoren af wanneer zij die mogen gebruiken. Naderhand vraag ik het kind of het middel geholpen heeft. Samen zijn we het er dan over eens of het een migraineaanval was of gewone spanningshoofdpijn. Want migrainepatiënten kunnen ook een spanningshoofdpijn hebben. Zo hoop je dat kinderen hun verschillende soorten hoofdpijn leren herkennen.

Neemt dit veel tijd in beslag?

Dat hangt ervan af. Sommige kinderen hebben alleen maar af en toe een duidelijke migraineaanval en tussendoor relatief weinig hoofdpijn. Andere kinderen hebben tussendoor ook nog spanningsachtige hoofdpijn. Dan moet je soms wat meer zoeken naar de juiste aanpak. Kinderen bij wie de aanvalsmedicijnen niet goed werken en die heel erg ziek zijn van een migraineaanval, kunnen we profylaxe geven, dat zijn dagelijkse medicijnen om de kans op een migraineaanval te verkleinen. Maar er is nog veel wat ik moet weten vóór ik die onderhoudsmedicatie ga voorschrijven. Zo wil ik weten of er omstandigheden zijn die ervoor kunnen zorgen dat het zenuwstelsel uit balans is. Migraine komt vaak naar boven op een moment dat het zenuwstelsel net iets uit balans raakt. Bij sommige kinderen zijn er heel duidelijke uitlokkende factoren, triggers noemen we die. Dat kunnen acute triggers zijn, maar het kan ook chronische spanning van school zijn, of al heel lang slecht slapen. Elke dag vergeten te ontbijten, te weinig drinken of bijvoorbeeld superveel drankjes met cafeïne erin of energy drinks. Dus dat brengen we altijd eerst in kaart. Sommige kinderen slikken bijvoorbeeld iedere dag paracetamol, en dat kan de hoofdpijn juist verergeren. Dus dat gaan we eerst altijd na.

Is het onderscheid tussen migraine en spanningshoofdpijn lastig te maken?

Er is enige overlap tussen migraine en spanningshoofdpijn. Vooral migraine met aura is op jongere leeftijd soms lastig te onderscheiden van episodische spanningshoofdpijn. Gaandeweg kom je daar vanzelf achter. Bij sommige patiënten die al heel lang chronische spanningshoofdpijn hebben, ontdek je soms toch ineens dingen die bij migraine horen. Dan kun je kijken of een profylacticum (dagelijkse medicatie om migraineaanvallen te helpen voorkomen) voor migraine de patiënt helpt, daar zijn wel gevallen van bekend.

Is er bij spanningshoofdpijn ook niet sprake van een genetische aanleg?

Ik denk dat de aanleg om hoofdpijn te krijgen voor een deel genetisch is. We kennen de factoren niet precies, we kennen niet één gen. Ook bij heel veel migrainevarianten weten we het gen niet. We kennen in families wel de voor migraine heel specifieke CACNA1A-mutaties, waarbij de patiënten halfzijdige uitval tijdens de aanvallen en soms nog bijkomende ontwikkelingsproblemen hebben. Maar van al die andere migrainevarianten weten we het nog niet.

Hoe zit het met triggers? Lokken ze een aanval uit of zijn ze een signaal van een beginnende migraineaanval?

Ik maak liever onderscheid tussen ‘acute uitlokkende factoren’ en ‘chronische uitlokkende factoren’, of eigenlijk ‘in standhoudende factoren’. Triggers zoals weinig drinken, weinig slaap enz. zijn allemaal ‘in standhoudende factoren’ voor hoofdpijn en migraine. Je kunt ze zien als voedingsbodem voor het zenuwstelsel om chronische hoofdpijn of migraine steeds weer terug te laten komen. Daarnaast heb je nog de acute triggers: hormonale, zoals de menstruele migraine, een migraineaanval krijgen als de luchtdruk lager wordt in de bergen of migraine bij bepaalde weertypes. En dan heb je nog mensen die migraine krijgen bij spanning, terwijl anderen het juist krijgen bij ontspanning. Daar is het eerste en laatste woord nog niet over gezegd.

Hoe zit het met het eten van bepaalde etenswaren?

Een bekend voorbeeld is het krijgen van migraine na het eten van chocola of kaas. Ik denk dat de migraine niet door het eten van kaas of chocola wordt veroorzaakt, maar dat het eerder een onderdeel is van een beginnende migraineaanval waardóór je juist kaas of chocola gaat eten. Aan een migraineaanval gaat vaak een fase vooraf, de prodromale fase. In die fase kun je zien dat iemand zich anders voelt en andere eetlust krijgt, bijvoorbeeld zin in kaas of chocola. Soms gaat een kind meer gapen, of is het sneller geïrriteerd. Ik vraag altijd aan de ouders of ze van tevoren iets merken aan hun kind. Soms is dat het geval, maar lang niet bij iedereen.

Kun je zelf iets doen om hoofdpijnklachten te verminderen?

In ieder geval zorgen voor niet te veel pijnstillers en cafeïnehoudende dranken, voldoende drinken, een goed slaappatroon en voldoende frisse lucht en lichaamsbeweging. Dat kun je zelf doen en dat bespreken we altijd met de patiënt. Als dat allemaal op orde is maar de hoofdpijnklachten blijven, dan kunnen we starten met onderhoudsmedicijnen en kijken of dat werkt.

Wat kun je patiënten bieden die één of twee keer per maand een migraineaanval krijgen?

De eerste stap is een gewone pijnstiller als paracetamol. Als dat onvoldoende werkt, ga ik over op een NSAID. Naproxen vind ik een prettig middel omdat er ook zetpillen van zijn. Kinderen zijn vaak heel misselijk en dan is een zetpil prettig. Ik geef ook een antimisselijkheidsmedicijn (anti-emeticum), zoals ondansetron of metaclopramide. (Dat laatste middel is vanwege de kans op bijwerkingen bij kinderen een beetje op de achtergrond geraakt.) Als een kind niet kan slapen door de misselijkheid, schrijf ik vaak een antimisselijkheidsmedicijn voor. Want slaap is eigenlijk het beste medicijn bij een migraineaanval.

En als dit allemaal niet werkt?

Als dit allemaal onvoldoende blijkt, dan hebben we ook nog triptanen. Triptanen zijn medicijnen die heel specifiek zijn ontworpen om een migraineaanval af te remmen en ze werken heel anders dan gewone pijnstillers. Rizatriptan is een heel prettig middel voor kinderen en is er in de vorm van een smelttablet of gewoon tablet. Voordeel van een smelttablet is dat je het niet met water hoeft te nemen (misselijkheid!), en de opname in het bloed is iets sneller. Sumatriptan-neusspray werkt ook snel. Dat schrijf ik ook soms voor, maar het prikt heel erg en het smaakt heel vies. En als kinderen al misselijk zijn, dan werkt dat eigenlijk soms averechts. Als rizatriptan onvoldoende werkt, geef ik vaak sumatriptan. Heel soms geven we dat per injectie. Als noodgreep, omdat dat het snelst werkt. Maar vanwege prikangst bij de meeste kinderen dus maar een enkele keer.

Wat geef je patiënten die twee tot acht aanvallen per maand hebben?

Dan moet je ook iets aan profylaxe gaan doen. Als je namelijk te veel triptanen gebruikt, werkt dat juist migraine weer in de hand. Dus gaan we zoeken naar de juiste triptanen en in de tussentijd voegen we geleidelijk een onderhoudsmedicijn toe. We beginnen met een kleine dosis en dan bekijken we per maand of er iets meer bij moet. We proberen zo laag mogelijk uit te komen, omdat we zo min mogelijk bijwerkingen willen hebben.

Welke onderhoudsmedicijnen zijn er?

Voor kinderen zijn er eigenlijk geen goede onderzoeksgegevens beschikbaar om onze keuze wetenschappelijk te onderbouwen. De keuze wordt dus – noodgedwongen – gemaakt op basis van gegevens uit wetenschappelijk onderzoek bij volwassenen. In de richtlijn van de behandeling van migraine van de NVN (Nederlandse Vereniging van Neurologie) staan nu meerdere middelen als optie genoemd, een duidelijk onderscheid in bewijslast is niet goed te maken. Een van oudsher veelgebruikt middel is een bètablokker, propranolol. Dat is een middel om de bloeddruk te verlagen, maar het kan ook helpen migraineaanvallen te voorkomen. Dat werkt bij ongeveer de helft van de kinderen aan wie je het voorschrijft. Het nadeel van propanolol is dat een deel van de kinderen bijwerkingen kan krijgen, zoals koude handen, duizelig worden, een licht gevoel in het hoofd bij opstaan en minder conditie bij het sporten.

En als dat niet goed werkt?

De andere keuze is een meer recent onderzocht middel tegen hoge bloeddruk: candesartan. Dit is een angiotensine II-receptorblokker: het remt het renine-angiotensine systeem (RAS) en hiermee het vrijkomen van catecholamines. Het RAS is betrokken bij het ontstaan van een migraineaanval. Studies bij volwassenen laten zien dat candesartan een veilig en effectief middel is om migraineaanvallen te voorkomen. Er zijn nog geen aparte studies gedaan voor kinderen, maar in de praktijk blijkt dat we dit medicijn heel veilig aan kinderen kunnen voorschrijven. Het bijwerkingenprofiel van candesartan is veel gunstiger dan dat van de bètablokkers. Nog een voordeel is dat je het maar één keer per dag hoeft te nemen. Voor de gemiddelde tiener is het tot nu toe een heel prettig middel gebleken en het wordt mede daarom steeds vaker als eerste middel gekozen bij kinderen.

Welke voordeel hebben bloeddrukverlagers nog meer?

Het prettige van bloeddrukverlagers is dat die niet op het hele brein inwerken en dus nauwelijks tot geen centrale bijwerkingen geven. Een tweede categorie zijn de anti-epileptica zoals topiramaat, valproïnezuur en lamotrigine. We schrijven een van die middelen voor als de bloeddrukverlagers niet werken. Topiramaat (een anti-epilepticum) is in mijn ervaring een middel met een redelijke kans van slagen. Een nadeel is dat het eetlustremmend kan werken, dus dat moet je goed navragen. Een enkele keer zijn er wat bijwerkingen met de cognitieve verwerking. Ik heb wel eens iemand gehad die vertelde dat het lezen van teksten niet goed meer lukte na opstarten van topiramaat. Als je bijvoorbeeld eindexamen moet doen is dat niet prettig. Dus ook deze bijwerkingen (cognitieve taalverwerking) moet je goed in de gaten houden. Een ander alternatief is valproïnezuur, een ander anti-epilepticum, maar dit kan als bijwerking de eetlust opwekken en zorgen voor gewichtstoename, en is dus een minder prettig middel bij tieners.

En wat als geen enkele aanpak helpt?

Bij de meeste kinderen komen we er wel uit, maar bij een enkel kind helaas niet. Dat heeft een enorme impact, want het kan iemands hele leven heel erg in de war sturen. We gaan dan multidisciplinair kijken. Het kan wel eens gebeuren dat we zo’n kind voor emotionele begeleiding of spanningsregulatie naar een medisch psycholoog verwijzen. En soms schrijf ik ook slaapoefentherapie voor. Heel vaak zie je bij hoofdpijn en bij migraine ook een verstoring van het slaappatroon. Een slaapoefentherapeut probeert dan het slaappatroon weer gezond te krijgen. Dat is weer één onderhoudende factor minder, waardoor we qua medicatie weer wat lager hopen uit te komen. Zo draaien we aan diverse knoppen om de patiënt weer op een beter niveau van functioneren te krijgen. Soms zijn we bijna blij als een kind achttien wordt, omdat er dan de behandelmogelijkheden voor volwassenen zijn, zoals de CGRP-remmers of een botoxinjectie in de nekspieren en de voorhoofdspieren.

Migraine komt veel voor bij kinderen, is er niet meer onderzoek nodig?

Zeker, ik denk niet dat we al genoeg weten van kinderen met migraine. Een kind is niet een kleine volwassene, want het heeft een brein dat nog helemaal in ontwikkeling is en een prikkelverwerking die daarbij hoort. Ik zou graag studies zien waarin je bijvoorbeeld de verschillende behandelstrategieën naast elkaar zet en vergelijkt. Je kunt namelijk heel makkelijk meten of een behandeling effect heeft. Je kunt het aantal hoofdpijndagen tellen, het aantal dagen schoolverzuim of het aantal dagen hobbyverzuim. Er zijn heel goede vragenlijsten voor kinderen met migraine waar we makkelijk op kunnen scoren. Het probleem is echter de uitvoering. In Nederland is het nu zo verdeeld dat in de academische centra veel onderzoek wordt gedaan naar heel zeldzame neurologische aandoeningen. In de overige centra ligt de nadruk op patiëntenzorg en hebben de specialisten een heel drukke taak in die patiëntenzorg. Hierdoor blijven er kennishiaten bestaan op het gebied van zeer veel voorkomende aandoeningen zoals migraine een spanningshoofdpijn bij kinderen. Het zou mooi zijn als we ons meer landelijk gaan organiseren op dit terrein en op die manier voor financiering zouden kunnen zorgen voor het uitvoeren van onderzoek naar wat de beste behandeling is voor migraine en hoofdpijn bij kinderen. Dit is een mooie uitdaging voor de toekomst.

Tot slot! Wat is het grootste misverstand over hoofdpijn?

Dat ouders en kinderen denken dat er één oorzaak is voor de hoofdpijn.