Wij werken vooral aan de gevolgen van de klachten

Wat doet Cognito Praktijk precies?

Cognito Praktijk is een kleinschalige GGZ-instelling die behandeling biedt aan kinderen, jeugdigen, ouders en verzorgers, adolescenten en volwassenen met psychische en psychiatrische problemen. Daarbij kun je denken aan angst- en dwangklachten, stemmingsklachten, eetstoornissen, aanhoudende lichamelijke klachten, traumaverwerking en opvoedingsvraagstukken.

Wanneer wordt een kind met hoofdpijn naar jou doorverwezen?

Kinderen met ALK (aanhoudend lichamelijke klachten) komen in eerste instantie vaak, via de huisarts, bij de kinderarts terecht; als er geen medische oorzaak gevonden wordt, als de klachten te fors zijn gezien de medische of lichamelijke oorzaak, of als de oorzaak niet meer of onvoldoende verklaring biedt voor de hoofdpijn. Als een kind of jongere wel veel hinder of gevolgen van de hoofdpijn ervaart, dan wordt hij of zij verwezen naar bijvoorbeeld een kleinschalige GGZ-instelling als Cognito Praktijk.

Welke benaderingswijze volgen jullie bij kinderen met ALK?

Wij kijken niet zozeer naar de oorzaak van de klacht, maar naar de gevolgen die deze klacht heeft op iemands leven. We gaan ervan uit dat deze gevolgen een ongunstig effect hebben op de klacht. Soms zelfs de klacht versterken of in stand houden. We proberen met behulp van een behandeling de gevolgen zo veel mogelijk te beperken. Dit heeft uiteindelijk ook een gunstig effect op de klachten

Neem je iedereen in behandeling?

We zijn best wel kritisch of we iemand aannemen voor behandeling. We kijken eerst goed of een kind snapt waarom het hier is, het moet echt gemotiveerd zijn. We kijken hier dus niet naar de oorzaak van de klacht, maar naar de gevolgen. Dat moet iemand wel willen. De intake is best uitgebreid, we doen een gezamenlijk gesprek met ouders en kind en brengen alles goed in kaart in meerdere sessies. We kijken of we het samen eens zijn, wat de gevolgen zijn die de klachten negatief beïnvloeden, en als iemand dat wil, dan gaan we behandelen.

Hoe ziet zo’n intake eruit?

We zien iemand wekelijks. De eerste sessies brengen we het probleem in kaart: wat is de intensiteit, de frequentie, hoe lang zijn er al klachten, wat is er al aan gedaan en zijn er nog andere klachten? Dan gaan we kijken welke gevolgen er zijn, emotioneel, sociaal, lichamelijk en gedragsmatig. Hoe denkt het kind over de klacht, hoe kijkt het ernaar. Dan vertellen we hoe wij hier werken. We kijken hoe de klachten met elkaar samenhangen. Soms is er een oorzaak, soms niet, maar de klachten hebben bepaalde gevolgen die het herstel in de weg staan. Daardoor kan het kind minder goed herstellen. Als we de gevolgen nu weg kunnen nemen, een oplossing kunnen zoeken of aanpakken, dan denken we dat daarmee ook de klachten verminderen of dat het kind er grip op krijgt.

Zien kinderen het als een afgang dat ze naar de psycholoog moeten? ‘Ik ben toch niet gek’?

Dat komt zeker voor. Daarom vraag ik in het begin altijd hoe ze het vinden om hier te zijn. Belangrijk is ook hoe de arts het benadert. We werken samen met de artsen en leggen uit hoe je een goede verwijzing doet. We ontkennen nooit dat er een klacht is en we nemen die klacht heel serieus. Het zit niet tussen de oren.

Wat zeggen ze dan?

Sommige kinderen begrijpen het heel goed, dan heeft o.a. de arts goed voorwerk gedaan. Andere kost het soms wat meer tijd, die willen eerst zien wat je te bieden hebt voor ze met je in zee gaan. Er zijn ook jongeren die echt gestuurd zijn en die het lastig vinden. Een psycholoog is inmiddels minder spannend dan dat het eerder was. Maar ‘ik ben toch niet gek’, komt zeker nog voor. We maken het wel bespreekbaar.

Hoelang duurt een behandeling?

Iedere behandeling is op maat. Het is niet altijd goed te zeggen, maar globaal duurt de intakefase ongeveer drie sessies, daarin werken we toe naar een behandelplan. Dit behandelplan bespreken we in een gezamenlijk adviesgesprek. Op het moment dat iedereen akkoord is, start de behandeling. Als we echt alleen de hoofdpijnklachten pakken, dan kom je met acht à tien sessies een heel eind. We stellen doelen op waaraan we gaan werken en die we steeds evalueren. Vanuit de evaluatie kijken we hoe het gaat, of ze tevreden zijn, of we weer verder kunnen. Vaak zien we naast hoofdpijnklachten ook bijkomende klachten, zoals stressklachten. Hoofdpijnklachten hebben ook sociale gevolgen: terugtrekken, schoolverzuim of niet meer meedoen met anderen. Dat kost een stukje zelfvertrouwen. Regelmatig zetten we dan extra methoden in om ook dit te behandelen. Als traumatische gebeurtenissen een oorzaak zijn of een rol hebben gespeeld, dan maken we een uitstapje naar andere therapievormen, bijvoorbeeld EMDR.

Maken jullie onderscheid naar het type hoofdpijn, bijvoorbeeld migraine, spanningshoofdpijn of andere typen?

We zien hier vooral migraine en spanningshoofdpijn, geen andere typen. Maar wij kijken vooral naar de gevolgen van de klachten. De ene hoofdpijn zal meer belemmerend zijn dan de andere, maar qua behandeling maakt dat dus niet per se uit. Bij migraine hebben jongeren wel vaak het gevoel dat er een verklaring is voor de hoofdpijn, bij spanningshoofdpijn is dat wat vager. Spanningshoofdpijn is vaak sluimerend, continu aanwezig. Bij migraine voelen veel jongeren vaak de ‘aanval’ aankomen. Ze krijgen dan bepaalde signalen. We kijken hoe ze daarmee omgaan. Hoe reageren ze daarop en hoe handelen ze daarnaar? Dat is een wat andere insteek, maar we zien de hoofdpijntypes door elkaar heen.

Waar hebben de jongeren zelf het meeste last van?

Het is heel divers. We horen concentratieproblemen en moeheid. Ze kunnen minder meedoen met de rest, zeggen vaker af en trekken zich terug. Ze worden soms ook somber en boos. Ze willen dingen kunnen doen en niet thuis zitten. Op school lopen ze achterstanden op, of er is onbegrip van hun omgeving.

Waar zit het onbegrip vooral?

Dat is heel breed. Soms begint het onbegrip al in het gezin. Sommige ouders zeggen: niet zeuren maar doorgaan. Opvoeding speelt een rol. Maar er is ook onbegrip bij leeftijdsgenoten als ze niet mee kunnen doen. Daar wordt een kind op aangekeken. Het komt ook voor dat ze het niet durven te delen met anderen, helemaal als er geen lichamelijke oorzaak gevonden wordt.

Hoe zit het met overmatig medicijngebruik en medicatietrouw? Krijgen jullie hiermee te maken?

Als er sprake van medicatieontrouw is, zou dat een reden voor een arts kunnen zijn om door te verwijzen. Je ziet dan dat een kind meer last krijgt van klachten. Regelmatig speelt hierin een stukje acceptatie een rol, of coping (hoe ga je ermee om). In overleg met de arts en het kind kijken we dan hoe het wel zou kunnen werken, wat is haalbaar of handig. Als een kind te veel medicatie gebruikt, moet er in overleg met de arts afgebouwd worden. Wat heeft het kind nodig om het anders te doen. We gaan op zoek naar gezonde coping.

Wat noemen ze als redenen voor ontrouw?

Vergeten is een veelvoorkomende reden. Maar regelmatig accepteren jongeren de klachten ook niet. Soms zijn ze nog heel erg op zoek naar de oorzaak, dan kunnen ze zich afzetten en boos worden. Niet gebruiken van de medicatie hoort daar dan ook bij.

En overmatig gebruik? Dan kun je de kant van verslaving opgaan?

Bij kinderen en jongeren met migraine is dit probleem, bij ons in de praktijk, niet heel erg groot. Het ziekenhuis is daar ook wel alert op. Bij spanningshoofdpijn kunnen jongeren soms wel te veel paracetamol gebruiken en daar afhankelijk van worden. Ook als ze andere middelen gebruiken, ongeacht de klacht, als het te veel is, kijken we wat we eraan kunnen doen. We brengen de functie in kaart, hoe helpt het jou, en kunnen we dat anders doen? Of we verwijzen naar een setting die meer gespecialiseerd is in middelengebruik.

Gebruiken ze die middelen ook om de hoofdpijnklachten te dempen?

Wij zijn hier minder thuis in middelengebruik. We horen wel dat jongeren het gebruiken om ‘zichzelf wat op te peppen’, bijvoorbeeld als ze zich somber voelen of moe. Ik weet niet of het demping is, ik denk meer afleiding.

Bij hoofdpijnklachten is de omgeving heel belangrijk. Gebroken gezinnen, sociaaleconomische omstandigheden, migratieachtergrond, puberteitsperikelen? Wat is jullie ervaring?

Dat is bij de intake heel belangrijk. We vragen altijd hoe het gaat in het gezin, we kijken naar het systemische stuk. Stress in het systeem of in het gezin heeft geen gunstig effect op de klachten. Ook trauma’s of ingrijpende gebeurtenissen nemen we altijd mee. Ouders worden soms ook ‘onderdeel van de klacht’, omdat ze er niet goed mee weten om te gaan of met hun handelen de klachten in stand houden (vaak goed bedoeld). Ouders hebben soms ook zelf lichamelijke klachten, we kijken dan hoe ze daarmee omgaan. Ouders krijgen vaak ook oudergesprekken, we proberen ze altijd mee te nemen in de behandeling.

Ouders komen hier dus ook, maar wat als een kind dat niet wil?

Het kan zeker voorkomen dat een kind of jongere dat niet wil. We vinden het altijd heel fijn als iemand dit benoemt of bespreekbaar maakt. We gaan dan met elkaar in overleg en samen nadenken hoe we ouders evt. wel kunnen betrekken, of op welke manier. Met name als het systeem ook invloed heeft op de klachten. Soms kiezen we ervoor dat ouders dan een andere behandelaar krijgen dan het kind of de jongere. We proberen altijd wel de behandelaar van de intake ook de behandeling van in ieder geval het kind of de jongere te laten doen, zodat je maar één keer je verhaal hoeft te vertellen. Dat lijkt ons prettig, helemaal als je al een langer medisch traject hebt gehad. Als je zestien jaar of ouder bent, mag je zelfstandig (zonder je ouders) een behandeling doen.

Hoe kunnen ouders het beste helpen?

Dat is heel verschillend. Soms hebben ouders zelf vragen hoe ze het beste met iets om kunnen gaan. Soms reageert een ouder niet altijd even handig op een klacht, ook al is het vaak goed bedoeld. We kijken altijd goed naar de rol die ouders hebben. Wat regelmatig voorkomt is het volgende: een lichamelijke klacht (zoals hoofdpijn) vraagt veel ‘aandacht’. Daar bedoelen we mee dat je let op de klacht, er veel aan denkt en er dus veel mee bezig bent. In de behandeling proberen we, d.m.v. verschillende oefeningen, de aandacht te verleggen. Aan ouders vertellen we dan dat het veel vragen naar de klachten of veel praten over de klachten niet handig is. We spreken met elkaar af om dit niet of nauwelijks te doen. Ouders kunnen verder heel goed ondersteunen in de therapie. We oefenen hier, maar het kind moet ook thuis aan de slag. Ouders kunnen daarmee helpen. Ouders hebben ook een belangrijk rol in een schoolplan. Als er veel verzuim is geweest, werkt het niet als het kind alles moet inhalen, dan krijg het weer stress en dat werkt weer ongunstig op de klachten. We vragen ouders om dat met school op te pakken, vaak sluiten wij ook aan bij zo’n gesprek en geven we adviezen.

Waaruit bestaat de behandeling?

We maken veel gebruik van individuele cognitieve gedragstherapie. Er is vaak sprake van een vicieuze cirkel. De klachten hebben gevolgen, en de gevolgen versterken of houden een klacht in stand. Als we de gevolgen weten te beperken, heeft dat vaak een gunstig effect op de klachten. Binnen de behandeling starten we regelmatig met de aandacht verleggen van de klachten door afleiding en ontspanningsoefeningen. Bij pijnklachten spant ons lichaam zich onbewust. Bij hoofdpijn zien we vaak dat jongeren last hebben van hun nek en schouders. We doen daarom ook spierontspanningsoefeningen. In allerlei varianten. Niet te zweverig, niet te nuchter, wat past bij die persoon. Die gaan ze oefenen. Eerst op een moment dat ze niet zo veel last hebben en daarna op een moment dat ze wel veel last hebben.

Wat doen jullie nog meer?

Het is vaak echt een plan op maat. Maar we kijken ook naar het gedrag, naast de aandacht voor de klacht. Wat zet je in als je hoofdpijn hebt, wat zou kunnen helpen en wat kun je anders doen? We kijken naar coping, hoe je omgaat met problemen. We kijken daarnaast ook naar de betekenis die de klacht voor je heeft. Hoe denk je over een klacht en wat doet het met je. We onderzoeken je gedachten. Klopt het wat je denkt, kun je het ook anders zien? We kijken dus naar de aandacht voor de klacht, en naar het denken en doen. Doordat we aan het begin van de behandeling alle gevolgen zo veel mogelijk in kaart hebben gebracht, weten we vaak ook wat er nog meer nodig kan zijn. Als iemand bijvoorbeeld een verminderde conditie heeft, vragen we wel eens een fysiotherapeut erbij. Ook mindfulnesstraining kun je erbij betrekken, of ademhalingstechnieken. Het is echt op maat. Ook ouders en school worden erbij betrokken.

Hoe zit dat met de ouders, hoe denken zij daarover?

Soms hebben ouders het idee dat ze niet serieus genomen worden. Dat ze met hun kind naar een psycholoog gestuurd worden, alsof daar de oplossing ligt. Daarom besteden we altijd veel aandacht aan de ouders, we moeten iedereen ‘meekrijgen’. Het werkt echt moeizamer als ouders niet achter het traject staan

Wat kan de school doen?

De school moet in ieder geval snappen dat er echt iets is. We leggen uit wat we doen en hoe we werken. Samen met de mentor, een vertrouwenspersoon of de IB’er maken we een schoolplan: hoe gaat een schooldag eruitzien. We beginnen met een paar uur en een paar vakken op een dag, en vragen of de school een rooster kan maken. Dat evalueren we met elkaar na een paar weken, en dan kijken we of we kunnen ophogen of niet. De school wordt dus actief betrokken. Het liefst althans. Dat doen we met ouders en het kind samen.

Worden alternatieve behandelingen wel eens ingezet? Hypnose bijvoorbeeld?

Hypnose wordt bij hoofdpijn veel gebruikt. Wij doen het zelf niet. Voor zover ik weet, is het wel een effectieve behandelvorm voor hoofdpijn. Bij lichamelijke klachten proberen mensen ook regelmatig alternatieve therapieën. Dat is natuurlijk goed, maar als ze hier in behandeling komen, vragen we wel of ze er tijdelijk mee willen stoppen. Dat ze even niet meer kijken naar de oorzakelijke kant, maar naar de gevolgenkant.

En EMDR? Bij psychotrauma’s?

Als iemand klachten heeft na een aangrijpende gebeurtenis of een vervelende ziekenhuiservaring, dan zetten we zeker EMDR in. Soms zie je dat trauma echt een rol heeft gespeeld bij het ontstaan of in stand houden van hoofdpijn (misbruik, mishandeling, pestverleden). EMDR wordt dus regelmatig gebruikt.

Vanaf welke leeftijd behandelen jullie?

Ik zie nu een kindje van vier jaar, maar meestal starten we met een jaar of zes, zeven. Dan kun je goed met cognitieve gedragstherapie beginnen.

Wil je nog iets toevoegen?

Ik hoop door dit interview dat er meer begrip komt voor kinderen, jongeren (en volwassenen) met lichamelijke klachten waarvoor geen of onvoldoende medische oorzaak is gevonden. Dat een klacht veel impact heeft en het zeker ‘niet tussen de oren’ zit. Ik hoop ook dat er meer kinderen en jongeren hulp zullen vragen bij de GGZ voor hun lichamelijke klacht, omdat behandeling echt iets kan bieden.