Hoofdpijn wordt niet door spanning of stress veroorzaakt

Is hoofdpijn bij kinderen een veelvoorkomende klacht?

Hoofdpijn zit zelfs voor algemeen kinderartsen in de top drie van verwijzingen: buikpijn, hoofdpijn en vermoeidheid. Als kinderneuroloog zie ik ze nog vaker omdat ik ook kinderen met meer complexe hoofdpijn zie. Ongeveer een kwart van de kinderen op de basisschool en de middelbare school heeft twee keer per week of vaker hoofdpijn. Dat is enorm veel. De meeste kinderen gaan er niet mee naar het ziekenhuis. Veel mensen denken dat een kind geen hoofdpijn hoort te hebben, maar het komt echt ontzettend veel voor.

Wat is nou eigenlijk hoofdpijn?

Als een kind zegt dat het pijn of een vervelend gevoel in zijn hoofd heeft. Als kinderen bij ons terechtkomen, dan zoeken we naar een verklaring voor de hoofdpijn. We kijken of er een onderliggende lichamelijke oorzaak is (ouders zijn soms bang voor een hersentumor). Maar meestal is er een genetische oorzaak, zoals bij spanningshoofdpijn of migraine. De oorzaak zit dan in het DNA, je bent geboren met een gevoeligheid om last van hoofdpijn te krijgen.

Hoe ga je te werk?

Het verhaal is belangrijk: wat zijn de klachten, hoe lang al, hoe voelt het en waar zit het? En zijn er nog andere verschijnselen? Kinderen met migraine zijn misselijk en kunnen niet goed tegen licht en geluid. Of ze hebben geen trek in eten. Je moet dus goed uitvragen wat er aan de hand is, ook om te kijken of er aanwijzingen zijn voor een hersentumor of voor een voorhoofdsholteontsteking of een allergie. We nemen veel tijd voor het gesprek. Ook onderzoeken we de kinderen op neurologische afwijkingen en gezichtsvermogen. Een kind dat niet goed ziet, kan ook hoofdpijn krijgen. De kunst bij hoofdpijn is veel tijd investeren in het begin. Een goed gesprek waarbij alles aan bod komt is heel belangrijk. Een hoofdpijnverpleegkundige kan daar goed bij helpen. Die heb ik gelukkig en dat is heel fijn.

Welke hoofdpijn komt het meeste voor?

Als we lichamelijke ziekten als oorzaak hebben uitgesloten, dan is het in 95% van de gevallen gewone hoofdpijn of migraine. Gewone hoofdpijn heet officieel spanningshoofdpijn, maar die term vind ik niet zo prettig omdat dat suggereert dat de hoofdpijn komt van spanning. Dat is niet zo, het kan wel erger worden door spanning. Daarom zeg ik gewone hoofdpijn. Mensen begrijpen dan goed waar je het over hebt. Gewone hoofdpijn komt veel voor, net als migraine. Het kan ook een combinatie zijn van gewone hoofdpijn en migraine. Een heel klein deel van de kinderen heeft een minder voorkomende hoofdpijn, clusterhoofdpijn. En dan heb je nog wat variaties die we bijna niet zien bij kinderen. Dat zijn echt de uitzonderingen.

Migraine, is dat gelijk verdeeld over jongens en meisjes?

Meisjes hebben vaker migraine dan jongens. Dat is bij volwassenen zo, maar bij kinderen ook. Bij meisjes begint het meestal vanaf een jaar of tien, bij jongens iets eerder, maar we hebben ook heel jonge kinderen van drie à vier jaar met migraine.

Hoe herken je migraine?

Dat is heftige, knallende, invaliderende hoofdpijn, vaak met misselijkheid en braken en niet goed tegen licht en geluid kunnen. Die kinderen zijn echt ziek. Dat is ook de onderscheidende vraag, is het kind ziek? Een kind met gewone hoofdpijn moet een beetje rustig aan doen, maar kan wel functioneren. Het kan naar school of sporten. Een kind met migraine gaat in bed liggen, moet soms overgeven, ziet bleek en is beroerd. Dat duurt een paar uur, een dag of twee dagen, en dan is het over en gaat het kind weer vrolijk verder.

Waar komt migraine vandaan?

Dat weten we nog niet helemaal. Waardoor het getriggerd wordt is nog niet bekend. We denken wel dat het genetisch is omdat het in bepaalde families voorkomt. Je hebt er absoluut een genetische gevoeligheid voor. Hormonen spelen ook een rol omdat het vaak optreedt tijdens de menstruatie en omdat het begint in de puberteit. Maar hoe dat precies zit is nog niet bekend. Het mechanisme van migraine is wel goed bekend. Het begint in de hersenstam, daar zit de ‘migraine-generator’. Van daaruit worden twee processen in werking gezet. Ten eerste ontstaat er in sommige gevallen een soort golf over het brein, wat ‘cortical spreading’ wordt genoemd. Cortex is een medische term voor de buitenste laag van de grote hersenen en spreading betekent dat het zich uitspreidt over het brein. Dit fenomeen veroorzaakt auraverschijnselen. Het begint in het achterste deel van je brein, daar waar je gezichtsvermogen zit. Daarom krijg je vaak ‘visuele aura’s, met minder goed kunnen zien, of vlekken of zigzagpatronen zien. Ten tweede gaan er signalen van de hersenstam naar de vijfde hersenzenuw (nervus trigeminus). Via de vijfde hersenzenuw gaan signalen en eiwitten naar de hersenvliezen en bloedvaten rondom de hersenvliezen, en ontstaat daar een ontstekingsproces. Daardoor krijg je hoofdpijn, word je misselijk en kun je licht en geluid slecht verdragen. Vroeger dachten ze dat migraine kwam door verwijding van de bloedvaten in de hersenen. Eerst vernauwing van de bloedvaten waardoor je een aura kreeg, en daarna verwijding waardoor je hoofdpijn kreeg. Die theorie is achterhaald. Het mechanisme is dus bekend, maar hoe precies die prikkeldrempel wordt overschreden waardoor op dat moment een migraineaanval komt, weten we niet. We weten wel wat een rol speelt: spanningen, slaaptekort en schermgebruik maken dat je meer last van je migraine kunt hebben.

Schermgebruik kan het uitlokken?

Ja, dat kan, en dat is wel iets waar we het veel over hebben. Samen met de kinderen kijken we wat voor hen de triggers zijn en of we die kunnen voorkomen. Dat is het beste wat je kunt doen, voorkomen dat je aanvallen krijgt. Maar dat werkt helaas niet altijd, sommige kinderen doen alles goed, volgen braaf de regels en hebben nog steeds migraine. Dan is het een kwestie van goed behandelen met medicatie. Soms is het ook een kwestie van tijd. Vaak wordt het vanzelf wel weer beter.

Welke medicatie krijgen kinderen tegenwoordig?

Dat verschilt. Bij gewone hoofdpijn is het advies niet te veel medicatie gebruiken. Kinderen mogen maximaal twee dagen per week pijnstillers gebruiken, niet meer. Het is geen probleem om af en toe een pijnstiller te nemen, maar als kinderen heel vaak hoofdpijn hebben en ook heel vaak pijnstillers gebruiken, dan kun je overgebruikshoofdpijn krijgen. Migraine geeft heftige aanvallen die je goed moet behandelen in een aantal stappen. De eerste stap is een pijnstiller zoals paracetamol, ibuprofen of diclofenac. In tabletvorm of rectaal als ze heel misselijk zijn. We geven ook antimisselijkheidsmiddelen als kinderen heel misselijk zijn en braken. Als dat onvoldoende helpt, is er stap twee, dat zijn echte antimigrainemiddelen; de triptanen. Dit zijn bijvoorbeeld sumatriptan neusspray (Imigran) of rizatriptan smelttablet (Maxalt). Dat laatste wordt het meest gebruikt bij kinderen.

Geven jullie ook onderhoudsbehandelingen?

Bij kinderen beginnen we daar niet meteen mee, we kijken eerst hoe erg het is en wat we zonder medicijnen kunnen doen. Maar als je alles gedaan hebt en het kind heeft nog steeds elke week een aanval waarbij het twee dagen uit de running is, dan kun je eventueel onderhoudsmedicatie geven. Bijvoorbeeld propranolol, depakine of topiramaat. Het vervelende is alleen dat het bij volwassenen goed werkt, maar bij kinderen wat minder. Er zijn zelfs studies die zeggen dat het wel in ruim 50% van de gevallen helpt, maar dat dàt vergelijkbaar is met de werking van een placebo. De grote vraag is of dat komt omdat het bij kinderen anders werkt of omdat het bij kinderen niet goed is onderzocht. Er zijn veel te weinig goede studies bij kinderen gedaan. Ik ben dus terughoudend met het geven van onderhoudsmedicatie, maar bij kinderen die heel veel last hebben, proberen we het wel af en toe. Er zijn kinderen die er heel goed op reageren. Ze hebben veel minder vaak aanvallen en zijn zielsgelukkig. Hun leven staat ziet er dan een stuk beter uit.

Depakine heeft toch bijwerkingen?

Depakine geven we vooral aan jongens, meisjes mogen dat niet hebben omdat het schadelijk kan zijn voor hun baby als ze zwanger worden. Depakine kan gedragsproblemen geven, maar bij migraine geven we een vrij lage dosering en zien we dat eigenlijk niet zo vaak. Een onderhoudsbehandeling betekent wel elke dag medicatie nemen, dus dat moet je goed afwegen.

Het volksgeloof zegt dat je over hoofdpijn heen kunt groeien, is dat ook zo?

De helft van de kinderen groeit over de hoofdpijn heen. Dat vertellen we ze ook. Vaak wordt het rond het zestiende tot achttiende jaar steeds beter. Bij de andere helft wordt het ook meestal wel beter, maar later in hun leven kunnen ze periodes hebben dat de hoofdpijn weer opspeelt.

Is onderhoudsmedicatie de derde stap in de behandeling?

Zeker, dat doe je nooit meteen, want met de helft van de kinderen die bij de kinderneuroloog komen met migraine gaat het daarna beter. Omdat ze gerustgesteld zijn dat ze geen hersentumor hebben en omdat ze vaak op het hoogtepunt van de klachten komen. Je moet nooit bij het eerste consult medicatie geven, want het wordt altijd beter. Beter worden ligt niet altijd aan de medicijnen, maar dat denken de kinderen of jongeren vaak wel en dan komen ze er niet zo snel meer vanaf. Ik heb het wel eens een keer meteen gegeven bij een jongen die examens moest doen en zo veel last had dat het anders niet zou lukken. Maar dat is echt een uitzondering.

Hoe zit het met de rol van voedsel, vitaminen?

Van bepaalde voedingsmiddelen zoals oude kaas en chocola wordt gezegd dat het migraine opwekt. Dat is alleen niet bewezen bij grote groepen. Maar ik zeg wel altijd tegen een ouder: als je merkt dat je kind iedere keer na het eten van chocola migraine krijgt, dan zou ik dat zeker niet meer geven. Dan neem je wat anders. Waar wel bewijs voor is en wat we adviseren te vermijden, zijn ice tea en lightproducten zoals cola light. Daar zit aspartaam in en daar kun je wel migraine van krijgen. Te veel cafeïne (zoals in thee, koffie en energy drinks zoals Red Bull) geeft hetzelfde effect. We bekijken het per kind. Ze krijgen een hoofpijndagboekje mee, daarin moeten ze opschrijven hoe vaak ze aanvallen hebben en hoe ze reageren op de medicatie. En of er bijzonderheden zijn, zoals een toets, chocola gegeten of niet goed geslapen hebben, daar kun je preventief wat mee doen, dan hoef je misschien geen pillen te geven.

Hoe kan het dat je van te veel pijnstillers juist hoofdpijn krijgt?

Het is niet goed bekend hoe dat werkt. We weten wel dat het erger wordt als je te veel pijnstillers slikt, we zien in praktijk dat het veel gebeurt. Bij jongere kinderen meestal niet, daar zijn de ouders nog wel terughoudend, maar pubers nemen zelf makkelijk even een pilletje. Je moet het wel langere tijd gebruiken. Na drie weken ben je niet meteen verslaafd. Maar als je meer dan drie maanden meer dan twee keer per week pijnstillers neemt, dan ontstaat er een zekere afhankelijkheid. We hebben kinderen waarbij het heel erg is, die moeten eerst helemaal stoppen. Het wordt dan eerst erger, een soort cold turkey, en daarna wordt het echt beter. Het is best een heftige behandeling voor kinderen. Gelukkig komt dit niet zo veel voor.

Hoe zit het met nieuwe middelen?

Anti-CGRP-middelen zijn hot topic in de migrainewereld. Anti-CGRP staat voor anti-calcitonin gene-related peptide. CGRP is een lichaamseigen eiwit (neuropeptide) dat in zenuwcellen wordt geproduceerd. Dit eiwit speelt via de vijfde hersenzenuw een rol bij het ontstekingsproces van de hersenvliezen en bloedvaten waardoor de migraineklachten ontstaan. Door CGRP te blokkeren met medicijnen tegen CGRP óf tegen de receptor (het aangrijpingspunt van CGRP) kan de ontsteking geremd worden. Het wordt meestal gegeven via maandelijkse injecties en er is goed bewijs voor dat het helpt. Waarom het nog niet goed verkrijgbaar is in Nederland, is omdat het zeer duur is. Wie mag het hebben en wie gaat dat betalen? Dat is nog steeds niet geregeld. Er zijn wel al volwassenen die het via hun neuroloog krijgen, maar er is voor kinderen nog geen officiële registratie. Het is een interessante ontwikkeling voor echt therapieresistente mensen en mogelijk dus ook voor kinderen.

Zijn er veel kinderen met therapieresistentie?

Kinderen die niet goed reageren op alle uitleg en adviezen die wij geven en eventueel op de medicatie die we voorschrijven, behoren wel tot de uitzonderingen. Ik ken er maar twee. Die worden echt wel heel erg beperkt door hun migraine en liggen twee tot drie dagen per week in bed, al jarenlang. Het kan echt een verschrikkelijke aandoening zijn, migraine. Maar bij het overgrote deel van de kinderen is dat niet zo hoor, en kun je het wel veel beter krijgen.

Hoe maak je nu het onderscheid bij een kind tussen migraine en een beginnende hersentumor?

Een hersentumor is heel zeldzaam bij kinderen, en dan hebben ze meestal ook andere verschijnselen. Ze worden ’s nachts wakker en moeten braken, hebben last van ochtendbraken of ze hebben uitvalsverschijnselen, zoals niet goed kunnen zien of lopen. Daar zijn we heel alert op. Bij kinderen die al maanden hoofdpijn hebben zonder uitvalsverschijnselen, hoef je niet zo bang te zijn. Wel een jong kind dat nog maar kort hoofdpijn heeft. Een vijfjarige met hoofdpijn sinds vier weken, dan word ik wel een beetje ongerust. Die hebben soms nog niet de tijd gehad om neurologische problemen te ontwikkelen. Dus hoe korter de hoofdpijn, hoe atypischer of hoe jonger de kinderen, hoe alerter we zijn.

Zijn hersenen pijngevoelig?

Hersencellen zelf hebben geen gevoel. Je kunt in hersen snijden zonder dat je dat voelt. Bij kinderen met spanningshoofdpijn zit de pijn meestal buiten de schedel, in de spieren eromheen. Soms kun je dat mooi aanwijzen. Als je in de spreekkamer op een paar spierpunten drukt en ze geven pijn aan, dan weet je dat het erbuiten zit en ook wat je eraan kunt doen. Bij migraine zit de pijn veel meer in de bloedvaten en de hersenvliezen, dus niet aan de buitenkant van de hersenen maar binnen in de schedel.

Hoe vaak komt clusterhoofdpijn voor bij kinderen en hoe onderscheid je dit van migraine?

Ik zie er maar een per jaar. Clusterhoofdpijn is veel heftiger en duurt veel korter. Migraine duurt vaak veel langer. Clusterhoofdpijn wordt ook wel suicidal headache genoemd, die kinderen hebben zo’n heftige hoofdpijn dat ze met hun hoofd tegen de muur gaan bonken. Een kind met migraine gaat stil in bed liggen, terwijl een kind met clusterhoofdpijn gaat rondlopen, die heeft bewegingsonrust, zo heftig is de pijn. Je moet minstens vijf aanvallen hebben doorgemaakt om de diagnose clusterhoofdpijn te kunnen stellen, dat geldt overigens ook voor migraine. Na één migraineaanval heb je nog niet meteen de diagnose migraine. Een aanval van clusterhoofdpijn duurt 15 minuten tot 3 uur, dus relatief kort. Je kunt een rood oog krijgen, een kleine pupil, een verstopte neus, een gezwollen ooglid en je kunt gaan zweten aan een kant van het gezicht. Dat zijn de neurologische verschijnselen die je erbij kunt krijgen. Echt jonge kinderen hebben overigens nooit clusterhoofdpijn.

Hoelang duurt gemiddeld een migraineaanval?

Bij volwassenen duurt een migraineaanval vier uur of langer. Jonge kinderen hebben vaak kortere aanvallen. De heel jonge kinderen, rond de vier jaar, hebben soms wel vier aanvallen in de week, een uurtje aan het eind van de dag. Dan gaan ze naar bed, slapen, en de volgende dag gaan ze gewoon weer naar school. Ze hebben dus veel aanvallen, maar relatief weinig last van de migraine omdat het kort duurt. Hoe ouder ze worden, hoe langer die aanvallen vaak duren.

Hoe zit het met trauma’s en langdurige hoofdpijnklachten?

De meeste kinderen met een trauma herstellen binnen een paar weken. Bij ernstige trauma’s waardoor een kind in het ziekenhuis belandt, kunnen ook langer daarna nog hoofdpijnklachten optreden Deels door de heftige klap zelf, maar dat verdwijnt na een paar weken weer. Wat soms gebeurt is dat kinderen na een flinke hersenschudding cognitief net niet meer mee kunnen komen en op hun tenen moeten lopen. Daardoor kan ook hoofdpijn ontstaan. Hoofdpijn bij een trauma is acuut en dat duurt maximaal een paar weken. Maar als je na een jaar nog steeds hoofdpijn hebt, kan dat eigenlijk niet meer van de crash zelf komen maar meer van de gevolgen van het hersentrauma.

Kun je hoofdpijn krijgen door psychische problematiek?

Er wordt vaak gezegd dat je hoofdpijn hebt door stress, dat is niet zo. Je hebt hoofdpijn omdat je gevoelig bent om hoofdpijn te krijgen, genetische hoofdpijn. Veel mensen hebben stress zonder hoofdpijn te krijgen. Maar stress kan de hoofdpijn wel verergeren. Stress is zowel bij migraine als hoofdpijn een uitlokkende of in standhoudende factor. Een doorverwijzing naar de psycholoog kan dan helpen. Niet omdat de dokter denkt dat het kind ‘gek’ is of zich aanstelt, die hoofdpijn is echt en heeft groot effect op je leven. En je leven heeft weer effect op je hoofdpijn. Die wisselwerking, daar kan de psycholoog je bij helpen.

Helpt fysiotherapie?

Dat kan sommige kinderen zeker heel goed helpen, maar in grote groepen is het bewijs dat het effectief is heel matig. Het meeste bewijs is er voor ontspanningsoefeningen of houdingsoefeningen. Zeker bij een houdingsafwijking of een ‘game rug’. Wat wel bewezen effectief is, is een psychologische behandeling. Een relatief nieuwe behandeling is hypnotherapie. Die therapie kennen we van de buikpijnbehandeling. Daar is het bewezen effectief. Bij hoofdpijn zijn er nog niet zo veel studies, maar afleiden en de zinnen verzetten werkt in onze ervaring ook vaak goed bij kinderen met hoofdpijn. Dan kunnen ze weer de baas worden over hun lichaam.

Wanneer doe je aanvullend onderzoek?

Als je ongerust bent dat er iets anders in het hoofd is, een hersentumor, sinustrombose, verhoogde druk of een obstructie van het hersenvocht, dan doe je een MRI -scan. Dat is het meest voorkomende onderzoek. Als je denkt aan allergie, ga je daar onderzoek naar doen. Bij hoofdpijn passend bij spanningshoofdpijn of migraine en zonder alarmsymptomen hoeft geen scan te worden gedaan. Dan geeft dat alleen maar onnodige belasting voor het kind. Bovendien is het zo dat je bij 25% van de MRI -scans zogenaamde toevalsbevindingen ziet. Dat zijn bevindingen die geen relatie hebben met de klacht waarvoor je de MRI deed, de hoofdpijn dus. Dan wordt er bijvoorbeeld een goedaardige cyste gezien of wat aspecifieke witte vlekken. Je hoopt dan op geruststelling door een scan, maar het leidt tot onzekerheid en meer ongerustheid en niet tot een oorzaak of een oplossing.

Je noemde sinustrombose, zie je dat vaak?

Sinustrombose is een ernstige, zeldzame vorm van trombose. Er zit dan een bloedprop in de afvoerende bloedvaten van het hoofd. Dat zijn wel uitzonderingen, eens per jaar komt iemand daarmee de spoedeisende hulp binnen. Kinderen met sinustrombose hebben acute heftige hoofdpijn. Ze hebben een verhoogde druk in hun hoofd, voelen zich ziek en moeten vaak braken. Het gezichtsvermogen gaat dan ook vaak achteruit. Deze kinderen presenteren zich anders dan kinderen met gewone hoofdpijn of migraine.

Is er nog iets wat je kwijt wilt?

Er is een Engelse hoofdpijnwebsite www.headachereliefguide.com waar heel leuk staat uitgelegd wat hoofdpijn is en wat je eraan kunt doen. De site is vooral op tieners gericht. Er zijn ook YouTube-filmpjes met ontspanningsoefeningen die je kunt doen.