Huidafwijkingen en neurofibromen

Pigmentafwijkingen

• Café-au-laitvlekken; dit zijn lichtbruine vlekken in je huid.
• Sproeten in je oksels of liezen (freckling) en soms onder je kin. Bij volwassenen kunnen ze ook in andere huidplooien zitten.

Bijna iedereen met NF1 heeft café-au-laitvlekken en sproeten. Je hebt er geen last van, maar je huid kan wel gevoelig en droog zijn en zonlicht en crèmes kunnen voor een reactie zorgen. Als je huid droog en ruw is kan dat gaan jeuken.

Andere huidafwijkingen

Juveniele xanthogranulomen zijn onschuldige bultjes op je huid die soms oranjekleurig zijn. Later krijgen ze een bruingele kleur. Ze zitten meestal op je hoofd en romp. Ze verschijnen tussen je eerste en zesde levensjaar.

Naevus anemicus

Dat zijn goedaardige plekjes op je huid die bleker zijn. Dat komt omdat de haarvaatjes in je huid minder gevuld zijn, waardoor je huid er op die plek bleker uitziet. Dit kan al direct na je geboorte of in je vroege kinderjaren ontstaan.

Cherry-angioom.

Is een goedaardige huidafwijking die vaak voorkomt. Je hebt dan halfronde bultjes (max 1 cm) vanwege plaatselijk sterk verwijde bloedvaatjes.

Glomus-tumor

Een zeldzame, blauwrode, goedaardige tumor aan de zogenaamde glomuslichaampjes. De tumor zit meestal op de vingertoppen en soms onder het nagelbed. Glomuslichaampjes regelen de temperatuur in lichaamsdelen die te maken hebben met grote temperatuurverschillen, zoals je vingers.

Neurofibromen

Neurofibromen zijn bulten die groeien in de omhulsels rondom je zenuwcellen of het bindweefsel (fibroblasten). De bulten kunnen op je huid of onder je huid zitten en dieper (plexiforme neurofibromen).

Neurofibromen in de huid (cutane neurofibromen)

De eerste neurofibromen krijg je meestal rond je tiende levensjaar. Zij ontstaan vanuit de eindtakjes van je huidzenuwen. In het begin zijn ze vaak een beetje blauw van kleur. Meestal zitten ze in je hals en ook vaak op je rug, armen en benen.

Neurofibromen kunnen wel een centimeter groot zijn. De een heeft er maar een paar, en de ander heeft er juist veel. Als je er veel hebt, kan je huid er ‘bobbelig’ uitzien. Het is niet te voorspellen of je er veel krijgt of weinig.

De neurofibromen in je huid geven op zich weinig last. Als ze opkomen kan dat een beetje jeuken, maar dat gaat meestal vanzelf weer over. Maar als ze heel zichtbaar zijn en op vervelende plekken zitten, dan is dat soms niet zo fijn.

Neurofibromen in de huid zijn goedaardige tumoren; ze veranderen eigenlijk nooit in kwaadaardige tumoren (kanker).

Neurofibromen onder de huid (subcutane neurofibromen)

Deze neurofibromen zijn wat groter en bolvormig en voelen vast aan. Zij groeien langs je perifere zenuwen. Je ziet ze meestal vanaf je puberteit of later. Als de neurofibromen onder je huid groter worden en op een zenuw drukken, kan dat een vervelend of verdoofd gevoel geven. Dit heet zenuwpijn. En als een zenuw die een spier aanstuurt wordt afgekneld, kan dat voor verlamming zorgen.

Wat zijn neurofibromen?

Neurofibromen zijn zwellingen die ook vanuit Schwanncellen groeien. Deze Schwanncellen vormen een vetlaagje om de zenuwen. Bij neurofibromen doen ook fibroblasten (bindweefselcellen) en ontstekingscellen mee. Vaak zijn dat duidelijk afgrensbare zwellingen, maar soms is de grens tussen het neurofibroom en het omliggend weefsel niet zo duidelijk. Er bestaan ook plexiforme neurofibromen. Deze bestaan uit een netwerk van zenuwtumoren waardoor de zenuw vaak niet meer te herkennen is. Die kunnen zowel in de huid, als dieper onder de huid in het lichaam zitten.

Justus Groen is neurochirurg in het LUMC (Leiden) en gespecialiseerd in zenuwchirurgie.

Wat doet zo’n neurofibroom in de zenuwen?

Een zenuw is een soort elektriciteitskabel. Dat is een belediging voor de zenuw, maar zo kun je het uitleggen. Je hebt de buitenste kabel en daarin zitten de kleinere kabeltjes, de blauwe, geelgroene en de bruine waar de koperdraadjes in zitten. De zenuwen (axonen) zijn vergelijkbaar met die koperdraadjes. Uit elke axon kan een neurofibroom ontstaan. Als zo’n neurofibroom groeit, duwt het de overige zenuwbundels aan de kant waardoor er druk ontstaat op de rest van de zenuw. Door die druk kun je verstoring van het signaal krijgen of pijnklachten. Maar vaak groeit het neurofibroom niet uit één maar uit meerdere axonen (de koperdraadjes). Bij zo’n plexiform neurofibroom is het soms heel lastig te zien waar de tumor begint en eindigt. Als er aan alle kanten neurofibromen door de zenuwen heen groeien, is het lastig om het onderscheid te zien. Er kan dan een soort kralensnoer ontstaan, een complex van functionele zenuwen en neurofibromen.

Justus Groen is neurochirurg in het LUMC (Leiden) en gespecialiseerd in zenuwchirurgie.

Plexiforme neurofibromen

Plexiforme neurofibromen (PNF) heb je meestal al vanaf je geboorte. Omdat ze langzaam groeien worden ze soms pas later ontdekt. Ze komen voort uit de cellen van Schwann en kunnen rond meerdere zenuwen zitten. Er zijn twee types; de diffuse plexiforme neurofibromen en de nodulaire plexiforme neurofibromen. Deze PNF’s moeten in de gaten worden gehouden, omdat zij eventueel kwaadaardig kunnen worden.

Welke klachten geven plexiforme neurofibromen?

Veelgehoorde klachten zijn een groeiende, pijnlijke zwelling en esthetische problemen. Wanneer fibromen kwaadaardig worden, kunnen ze ook zorgen voor nachtelijke pijn, krachtsverlies en gevoelsstoornissen.

Hoe groot kunnen de neurofibromen worden?

Het ligt een beetje aan de plek waar ze ontstaan. Soms zien we in de buikholte neurofibromen van wel twintig centimeter. Maar dat is wel het grootst dat we hebben gezien.

Justus Groen is neurochirurg in het LUMC (Leiden) en gespecialiseerd in zenuwchirurgie.

Diffuse plexiforme neurofibromen

Deze plexiforme neurofibromen kunnen overal langs je grote zenuwen en plexus (zenuwknooppunt) zitten. Ze zijn soms zo klein dat je ze nauwelijks voelt, maar ontdek je ze omdat je huid erboven lichtbruin is en soms ook een beetje behaard. Er zit ook geen duidelijke bult, je kunt bijna niet voelen waar de rand van het neurofibroom zit.

Nodulaire plexiforme neurofibromen.

Deze plexiforme neurofibromen liggen wat dieper, bijvoorbeeld langs de grensstreng (streng van zenuwknopen langs het ruggenmerg waar de zenuwcellichamen van het (ortho)sympathische zenuwstelsel zitten). Nodulaire plexiforme neurofibromen groeien langs zenuwwortels en grotere zenuwen. Als ze groter worden kunnen ze klachten geven; meer pijn en neurologische uitval. Afhankelijk van waar ze zitten, kunnen ze je wervels verdringen of zorgen voor klachten in je buikholte. Als ze in het halsgebied zitten, kun je problemen krijgen met ademhalen, omdat zij op de ademweg drukken.

Waar in het lichaam komen deze plexiforme neurofibromen het meest voor?

Deze tumoren kunnen in alle zenuwen van het lichaam voorkomen. In het ZenuwCentrum van het LUMC zien we vooral patiënten met plexiforme neurofibromen in de hals en het wervelkanaal, de plexus brachialis (bovenste armgebied) en de plexus lumbosacralis (buikholte). Dat zijn de patiënten die naar ons verwezen worden. Het zijn meestal de snelle groeiers waar wij de meeste zorgen om hebben omdat ze kwaadaardig kunnen zijn.

Waarom is de kans op maligne ontaarding in de buikholte groter?

We weten niet zo goed waarom dat zo is. Maar het is wel onze ervaring. Axiaal gelegen tumoren (langs het wervelkanaal) zijn meer geneigd om kwaadaardig te worden. Misschien omdat ze ongecontroleerd groter kunnen groeien zonder direct op te vallen.

Justus Groen is neurochirurg in het LUMC (Leiden) en gespecialiseerd in zenuwchirurgie.

Verhoogde kans op MPNST bij volwassenen

Bij één op de tien NF1-patiënten kan door DNA-verandering in de tumor en door NF1-genmutatie, met daarboven op een CDKN2A-genmutatie, een atypisch neurofibroom ontstaan. En met nóg een DNA-verandering kan dan uit het atypische neurofibroom op volwassen leeftijd bij 13 tot 18 % een kwaadaardige tumor ontstaan, het MPNST (malignant peripheral nerve sheeth tumor). Bij kinderen komt het bijna niet voor.

Hoe vaak komt MPNST voor?

Het is gelukkig heel zeldzaam. In ongeveer vijf jaar hebben wij in het PMC niet meer dan drie patiënten gehad. Wel hebben we patiënten gehad met een verdenking op MPNST. Recentelijk hadden we een patiënt bij wie we op de MRI een verandering van het neurofibroom zagen maar het biopt geen afwijkingen liet zien. We volgen die patiënt en gaan het nu nog niet behandelen als MPNST omdat daar geen aanwijzingen voor zijn. We gaan wel vaker scannen, hoe eerder je erbij bent, hoe groter de kans dat een patiënt het overleeft.

Lisethe Meijer is kinderoncoloog in het Prinses Máxima Centrum (PMC) en gespecialiseerd in hersentumoren.

Het is dus belangrijk om plexiforme neurofibromen goed te blijven volgen om een MPNST snel te ontdekken. Als ze harder aanvoelen, pijn gaan doen en je spierkracht minder wordt, kan dat betekenen dat er MPNST aan het ontstaan is. Een PET-scan-onderzoek kan dan duidelijkheid geven. Als jij deze klachten op jonge leeftijd hebt, betekent dat meestal niet dat het een MPNST is. Dat komt echt maar heel zelden voor bij kinderen.

Wanneer denk je aan een MPNST?

Als een plexiforme neurofibroom groot is en je veranderingen ziet op de MRI , dan kun je denken aan een MPNST. Bij heel kleine plexiforme neurofibromen komt dat eigenlijk niet voor. Als we dus die veranderingen zien en denken aan MPNST, maken we een speciale PET-scan om te kijken of we ook activatie in de zenuw zien. Dat verwacht je namelijk niet in een plexiforme neurofibroom maar wel in een MPNST. Zien we activatie, dan is de volgende stap een biopt.

Waar ontstaat een MPNST?

Plexiforme neurofibromen zitten alleen op de perifere zenuwen. De meeste zitten op de plek waar de zenuwen uit het ruggenmerg komen en gaan uit van de cellen van Schwann die om de zenuwen heen zijn gewikkeld. De tumor ontstaat dus in de beschermlaag die om de zenuw heen ligt. Dat is wat anders dan een tumor die uit de ondersteunende gliacel voorkomt, die tussen je zenuwcellen in ligt, die zit in het centrale zenuwstelsel.

Lisethe Meijer is kinderoncoloog in het Prinses Máxima Centrum (PMC) en gespecialiseerd in hersentumoren.

Bij welke klachten zijn jullie extra op jullie hoede?

Zo’n 5-10% van de patiënten met neurofibromatose ontwikkelt zich een kwaadaardige tumor in de zenuwen. De eerste alarmsymptomen zijn pijn en snelle groei van de tumor, functieverlies komt vaak later. Een alarmsymptoom is met name pijn die niet reageert op pijnbehandeling en die spontaan optreedt, ook ’s nachts. Als mensen er wakker van worden, zijn wij op onze hoede. Deze maligne tumoren treden vaker op wat latere leeftijd op. Gelukkig komt dat bij kinderen heel weinig voor.

Welke onderzoeken doen jullie bij verdenking op een kwaadaardige tumor?

Om de diagnose te krijgen, doen we een echogeleid biopt, dat is nodig voor een zekere diagnose. Meestal is er vooraf al een MRI -scan gedaan of een PET/CT-scan. Met de PET/CT- scan kun je met een kleine hoeveelheid radioactief gelabeld glucose de precieze locatie van de tumor bepalen. Je kunt ook zien hoe snel de cellen zich delen (kankercellen verbruiken veel energie en hebben brandstof nodig in de vorm van glucose (suiker), en vooral bij grotere tumoren kun je goed zien waar het ‘hart’ of de ‘hot zone’ van die tumor zit. Dan kun je daar specifiek je biopt op richten. Zo kun je een ‘verkeerd’ (sample error) biopt het best voorkomen, bijvoorbeeld omdat je een biopt neemt uit het rustige gedeelte van de tumor. Omdat de tumor in een zenuw zit, kan een biopt afnemen heel risicovol zijn, omdat je dwars door een zenuw gaat. Mensen kunnen daar ook pijn en gevoelsstoornissen van krijgen.

Justus Groen is neurochirurg in het LUMC (Leiden) en gespecialiseerd in zenuwchirurgie.