Ik kijk ook naar de ouder-kindrelatie

Welke kinderen behandel je onder anderen?

Kinderen op de neonatale ic, op de high en medium care, en verder nog andere kinderen die zorg nodig hebben op de kindergeneeskundeafdeling. Ik doe klinisch en poliklinisch werk. Poliklinisch zie ik kinderen voor de nazorgpoli, kinderen die geboren zijn met een zwangerschapsduur korter dan 34 weken. Tevens ben ik betrokken bij de landelijke follow-up neonatologie. Ook ben ik gespecialiseerd in begeleiding van kinderen met problemen met zindelijkheid en buik, bekken en bekkenbodem.

Wat is het verschil tussen de landelijk follow-up neonatologie en de nazorgpoli?

Isala is een van de zeven neonatale centra in Nederland. We behoren samen met het Máxima Centrum in Veldhoven tot de twee niet-academische centra uit die groep van zeven die de landelijke follow-up neonatologie doen. Binnen deze groep van zeven hebben we afspraken gemaakt wanneer we kinderen terugzien, met welke testen we dat doen en welke disciplines daarbij betrokken zijn. Daarnaast hebben wij (Isala is ook een perifeer ziekenhuis) een nazorgpoli voor de regio Zwolle. Daar zien we kinderen uit de regio die onder de zwangerschapsduur van 34 weken geboren worden multidisciplinair op een frequentere basis.

Dat zijn twee onderscheiden diensten?

Het loopt wel in elkaar over. Op de nazorgpoli zien we kinderen met twee weken en zes weken na ontslag. En dan met drie maanden en met zes, negen, twaalf, vijftien en achttien maanden gecorrigeerde leeftijd. Maar op de gecorrigeerde leeftijd van twaalf maanden valt dit, bij kinderen geboren onder een zwangerschapsduur van 32 weken, samen met de landelijke follow-up neonatologie. Dan wordt geen nazorgpoli afgesproken maar kom je bij de neonatoloog en kinderfysiotherapeut. Zo voorkom je een dubbele afspraak, tenslotte komt het allemaal in één dossier. Als de neonatoloog tijdens die landelijke follow-up, of de kinderfysiotherapeut of psycholoog, bepaalde adviezen heeft voor ouders of ideeën over verder onderzoek, dan wordt dat eerst overlegd met de kinderarts die verantwoordelijk is voor het kind. Dus of de kinderarts van het ziekenhuis uit de regio waar het kind normaal gesproken naar toe gaat of die van Isala.

Wat is het verschil tussen een kinderfysiotherapeut en een ToP-kinderfysiotherapeut?

‘ToP’ staat voor Transmurale ondersteuning van Prematuur geboren kinderen en hun ouders na ontslag uit het ziekenhuis. Als kinderfysiotherapeut doe je de motorische observatie van het kind, ook kijk je hoe het kind sensorisch (zintuigelijk) dingen verwerkt en hoe het kind contact maakt. Als ToP-kinderfysiotherapeut ga je nog een stapje verder en kijk je ook naar de kwaliteit van de relatie ouder-kind, wat hun kindje laat zien aan mogelijkheden om zichzelf te ontplooien. Is het kind rustig en ontspannen, en welke mogelijkheden heeft en gebruikt de ouder om zijn/haar kind te ondersteunen bij een ontspannen ontwikkeling. Ouders helpen betekenis te geven aan het (bewegings)gedrag van hun kind zodat zij met plezier en zelfvertrouwen de vroege ontwikkeling van hun baby kunnen begeleiden. Het ToP-programma steunt ouders om op een positieve manier in te spelen op de signalen en behoeften van hun kind.

Wat doet de kinderfysiotherapeut bij het landelijke follow-upprogramma?

De landelijke afspraak is dat je op de leeftijd van zes maanden, één, twee, vijf en acht jaar een motorische test doet. Op de gecorrigeerde leeftijd van één en twee jaar is dat de Nederlandse Bayley-test (BSID-III-NL). Dat is een test die kijkt naar de fijne en grove motoriek. Wanneer ouders binnenkomen met hun kind begin ik eerst het kind gerust te stellen. Ik start vaak met het kind bij de ouder op schoot met de fijnmotorische items aan tafel. We werken met vast materiaal van de BSID-III-NL-test Als ze een jaar zijn moeten ze bijvoorbeeld twee rode blokjes tegen elkaar aan tikken en met twee jaar gaan ze stapelen met de blokjes, dan nodig je het kind uit om een treintje of muurtje te bouwen. Je kijkt naar hoe het kind dit uitvoert, de coördinatie en variatie van bewegen in de handen en de samenwerking tussen de beide handen. Ondertussen kijk je ook naar de interactie met de ouder terwijl het kind speelt. Hoe reageert de ouder, vol verbazing en genietend van het kind, of meer sturend. Geeft de ouder aanwijzingen of verbale ondersteuning? Je kunt veel zien in die relatie. De kwaliteit van motoriek wordt beoordeeld, de pincetgreep bijvoorbeeld (hoe fijn kunnen ze iets oppakken), en de kwaliteit van het spelen, gaan ze al imiteren (nabootsen), want imitatie is de weg tot leren. Bij één jaar is het belangrijk dat je de imitatie al ziet.

Waar kijken jullie nog meer naar?

Het bewegingsgedrag. Daarbij kijken we naar motivatie, concentratie, samenwerking en begrip instructies. Kunnen ze impulsen controleren, hun emoties onder controle houden, en kunnen ze zich dingen herinneren? Hoe is de cognitieve (verstandelijke) flexibiliteit als ze wat ouder worden, kunnen ze zich aanpassen als dingen net iets anders zijn. Je doet de testen maar kijkt ook naar de processen, hoe laat het kind dit zien. Dit om een beeld te krijgen van de ontwikkeling van executieve functies, die zich in de eerste vijf jaar voltrekt. Met onze ervaring als kinderfysiotherapeut en de vele kinderen die we behandeld hebben, kun je zien dat het bij het ene kind net iets anders gaat dan bij het andere en kun je de ouders uitleggen hoe ze hun kind kunnen ondersteunen om een volgende ontwikkelingsstap te maken.

Kun je daar een voorbeeld van geven?

Bij het kinderfysiotherapeutisch onderzoek bij de gecorrigeerde leeftijd van twee jaar gebruiken we de BSID-III-NL-test (Bayley scales of infant development derde Nederlandse versie). We hebben dan bijvoorbeeld een test voor de fijne motoriek, het bouwen met blokjes. Interessant is om te zien hoe ze omgaan met deze opdracht en hoe ze de informatie die ze krijgen verwerken en omzetten in een handeling. Sommige kinderen hebben verbale instructie nodig naast de informatie die zij via hun zintuigen binnenkrijgen, zoals zien, horen en voelen bij het uitvoeren van het spel. Sommige kinderen vinden het heel lastig hun aandacht bij het spel te houden. De ouders kunnen dit dan in de dagelijkse thuissituatie ook ervaren en hierop reageren door sneller ander speelgoed aan te bieden. Dan leg ik uit dat het spel ook aangepast kan worden, en dat je met hetzelfde materiaal het ook net iets anders kunt doen. Kinderen vinden bijvoorbeeld bouwen leuk, dan vinden ze misschien nabouwen met hetzelfde materiaal ook leuk. In plaats van te verbreden en dan ander speelgoed aan te bieden ga je verdiepen met hetzelfde speelgoed. Bij de grove motoriek, een ander voorbeeld, gaan kinderen bij één jaar net staan, of een beetje lopen of nog net niet. Ik leg de ouders uit hoe zij hun kind kunnen stimuleren om van de grond te komen. Bijvoorbeeld terwijl zij zelf op de grond zitten, het kind overeind laten komen, of op de knietjes te laten komen, terwijl ze het lichaam van de ouders als steun gebruiken, en waar ze dan hun kind het beste kunnen ondersteunen. Daar geef ik dan tips over.

Zo betrek je de ouders dus bij de behandeling?

Ja. Ik laat de ouders zien waar hun kind zit in de ontwikkeling en wat ik verwacht dat de volgende ontwikkelingsstap zal zijn. De meeste ouders vinden dat leuk te horen. Je kunt hun dan het advies geven hoe het spel te verdiepen. Ik help ze om te kijken naar hoe hun kind speelt, betekenis te geven aan het (bewegings)gedrag dat hun kind laat zien en ik geef ze tips hoe ze het kind kunnen ondersteunen. Als alles binnen het normale valt, blijft het bij tips. Als je denkt dat ouders meer tips kunnen gebruiken, geef je ze het advies hoe dit verder kan worden uitgebreid met eventueel opstarten van kinderfysiotherapeutische begeleiding. Indien het kind nog onder controle is bij de kinderarts, wordt dit teruggekoppeld. Of je neemt contact op met de kinderfysiotherapeut die het kind reeds begeleidt.

Welke motorische problemen hebben kinderen die onder de 30 weken zijn geboren?

Bij de grove motoriek hebben kinderen soms moeite met het maken van houdingsovergangen. Overgang van rugligging naar buikligging, omrollen, van op handen en knietjes komen naar zitten en naar staan. Dat noemen we rotatiemotoriek. Die overgangen met rotaties verlopen soms echt lastig. Als een kind mentaal wel wil maar het motorisch niet kan, kan het gefrustreerd raken. Daarnaast zien we soms bewegingsstoornissen. Dan loopt de aansturing, centraal in de romp of rondom het bekken allemaal net niet lekker stabiel. We proberen te achterhalen of dit een uiting is van cerebrale (hersen) pathologie. Komt het misschien omdat er toch kleine bloedinkjes zijn of is er iets anders geweest? Er wordt dan teruggekeken naar o.a. de in het verleden gemaakte echo’s of MRI’s van het hoofd. Soms is er geen verband te vinden. Zo kunnen dysmatuur geboren kinderen (te laag geboortegewicht in verhouding tot de zwangerschapsduur) soms letterlijk en figuurlijk net niet genoeg kracht hebben. De ouders omschrijven de coördinatie als houterig of zwak, ze vallen dan wat sneller. Dit kan passen bij de term DCD (developmental coordination disorder). Met een jaar is het nog moeilijk om dit vast te stellen, maar met twee jaar en zeker met vijf jaar valt het duidelijker op.

Hoe test je de fijne motoriek bij deze kinderen?

De fijne motoriek wordt bij de gecorrigeerde leeftijd van een en twee jaar ook getest door de BSID-III-NL, en bij vijf jaar door de movement ABC. De fijne motoriek is o.a. tekenen of muntjes in een bakje plaatsen. Je kijkt daarbij ook naar de samenwerking tussen de beide handen. Zo moeten ze bij het muntjes plaatsen in een bakje dit bij vijf jaar met één hand blijven doen, de andere hand mag het niet overnemen. Soms is dat lastig, komt ineens die andere hand erbij. Dan zie je de onrijpheid van de motoriek. Het gaat soms ook wat houteriger omdat ze snelheid willen maken. Bij tweejarigen kijk je of er al sprake is van een fixerende hand en de andere, werkende hand. Bijvoorbeeld als je een kraal wilt rijgen houd je hem met de ene hand vast en met de andere hand haal je het touwtje door de kraal heen. Als de hand moet wisselen van functie, is dat een overgang, en dat is soms lastig. Daarnaast observeer je aandacht en concentratie, maar ook de mogelijkheid tot imitatie. Als een kind moeite heeft met aandacht vasthouden en weinig interesse heeft in imitatie, dan zie je dat de fijne motoriek en het spel vaak zich meer vertraagd ontwikkelen. Ook dit kan frustratie opleveren bij kind en/of ouder. Met vijf jaar kijk je ook naar de schrijfmotoriek en het tekenen. Een van de testen is een potloodlijntje tussen twee lijnen tekenen. Ook daarbij kijk je naar aandacht en concentratie en de afstemming binnen de motoriek, de zogenaamde oog-handcoördinatie.

Test je nog op andere onderdelen van de motoriek?

De oog-handcoördinatie komt ook terug in de test in de vorm van het gericht gooien en vangen van een pittenzakje. Dan moet je als kind inschatten of het zakje hard of zacht aankomt of weggaat, je moet je lichaam buigen en je handen bij elkaar hebben als het zakje aankomt, dat vereist afstemming en coördinatie, evenwicht en balans, en daar hoort ook concentratie bij. Bij de grove motoriek kijk je naar de balans op een been, op de tenen over een lijn lopen en springen. Bij het springen vraag je de kinderen van het ene vak in het andere vak te springen, tussentijds doorspringen en de voeten bij elkaar houden, en ze mogen niet op de lijnen komen. Dat zijn meervoudige complexe taken. Het ouderwetse hinkelen, maar dan met twee voeten. Het lijkt een heel makkelijke taak, maar omdat je heel veel taken tegelijk geeft moet het kind ze met elkaar verbinden. Wat je dan soms ziet is dat ze wel doorspringen, maar dat ze op de lijnen komen. Of ze stoppen omdat ze voelen dat ze anders niet goed uitkomen. Ik geef de ouders advies hoe ze dat als spelvorm kunnen oefenen, binnen of buiten op de stoep.

Hoe kun je de aandacht van een kind versterken?

In therapie kun je aandacht creëren door herhaling. Als je iets een paar keer achter elkaar doet, dan kun je aandacht uitlokken. Soms kun je er een wedstrijdelement in brengen, sommige kinderen zijn daar gevoelig voor. Het kan ook helpen om de omgeving rustig te maken en prikkels weg te halen. Bijvoorbeeld het advies om niet met je kind een boekje te lezen terwijl de tv aanstaat. Ook het soort boekje kan een rol spelen. Als je een boekje leest met een eenjarige, is het fijn als er niet te veel op de plaatjes staat. Nijntje is wat dat betreft heel mooi. Hoe meer ze zien, hoe sneller ze afgeleid zijn. Een ander voorbeeld van aandacht vragen is een bal naar je kind overrollen. Als je kind tegenover je zit, rol de bal dan als je kind de bal ook ziet. Als je aankondigt dat de bal komt, wacht dan tot de aandacht er is. En let op hoe lang je bezig bent. Een kind van een jaar kan een minuut met een spelletje bezig zijn, een kind van vijf jaar vijf minuten.

Wat kun je voor kinderen als ze ouder zijn?

Bij de landelijke follow-up ziet de kinderfysiotherapeut in Isala de kinderen tot en met de leeftijd van vijf jaar. We zien ze nog niet op achtjarige leeftijd en dat is jammer, want op latere leeftijd krijgt het kind het soms toch iets moeilijker op school dan andere kinderen. De ouders zitten dan soms wel met de zorgvraag, maar kunnen dan niet standaard meer bij een professional terecht.

Dus de kinderfysiotherapeut in Isala is niet meer actief op het achtjarige meetmoment?

Dat klopt. In alle neonatale centra probeert iedereen het hoofd boven water te houden met het geld dat ze krijgen. Daarmee worden zo veel mogelijk meetmomenten uitgevoerd. We hadden tot en met acht jaar reeds het psychologisch onderzoek in gang gezet, maar dat is stopgezet. Ook wat betreft de kinderfysiotherapie is dat jammer. Zo is tussen vijf en acht jaar de schrijfmotoriek zich enorm aan het ontwikkelen. Als je niet snel genoeg bent met je handen en vingers en aansturing om het op te schrijven, mis je de volgende uitleg in de klas. Met acht jaar moet je eigenlijk kijken waar het kind staat en of het extra ondersteuning nodig heeft. Als kind ben je onderdeel van een klas, van vriendengroepjes in de buurt. Als je net niet snel genoeg bent bij de bal of bij je fiets, dan loop je elke keer weer achter de feiten aan. Dat is lastig voor je positie binnen de groep. Als kinderfysiotherapeut kun je het kind helpen de coördinatie van zijn motoriek te verbeteren. Je vraagt het kind wat het lastig vindt, wat het wil leren en waar het tegenaan loopt. Daar ga je mee aan de slag, je gaat de hulpvraag van het kind beantwoorden. Gelukkig zijn er alerte leerkrachten en/of ouders die deze problemen signaleren en wordt dan contact opgenomen met kinderfysiotherapeuten in de eerste lijn voor onderzoek en begeleiding.

Hoe ervaren de ouders het werk van jou als kinderfysiotherapeut?

Ik hoor vaak van ouders dat ze heel blij zijn met de aanwijzingen van de kinderfysiotherapeut. Een kind heeft een soort gevoelige periode voor het leren van dingen, en als die voorbij is, moet het kind extra veel moeite doen om het nog te leren. Het is goed om juist in deze gevoelige periode de specifieke dingen aan te pakken. Je helpt de ouders ook in hun zoektocht. Er zit soms meer traagheid in deze kinderen, en van ouders hoor ik vaak dat de samenleving daar niet goed op afgestemd is. Elke keer moeten ze zich aanpassen aan de eisen van de omgeving. Ouders vinden het dan fijn tips te krijgen hoe ze hun kind kunnen ondersteunen.

Wil je nog iets kwijt?

We moeten af van het idee dat een kind gevormd is bij de geboorte en dat het echte leren pas later op school begint. In een heel mooi boek van Marleen van der Wees, ‘Speels brein, als de hersenen van je kind meer aandacht vragen’, staat wat er allemaal gebeurt in de eerste jaren. Als we daar niet zorgvuldig mee omgaan, is dat een gemiste kans en moeten we het later gaan repareren. Dat kost altijd meer tijd dan voorkomen.