Psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie ontstaan vooral tussen het tiende en dertigste levensjaar

Wat is schizofrenie?

Allereerst is het een heel beladen term waar een stigma aan kleeft. Bijvoorbeeld dat het gevaarlijk is, dat die mensen zomaar iemand neersteken zonder aanleiding. Ook leeft de opvatting dat je er niets aan kunt doen; dat mensen met schizofrenie nooit meer beter worden. Beide ideeën kloppen niet. Ja, soms is iemand met schizofrenie die psychotisch is levensgevaarlijk voor een bepaalde periode, maar vaak is het tegenovergestelde het geval en lopen zij zelf de kans het slachtoffer te worden van een delict. De term schizofrenie betekent ook niet gespleten persoonlijkheid. In de psychiatrie gebruiken wij het DSM-5-handboek, een classificatiesysteem. Je kijkt dan of een psychisch probleem aan een aantal voorwaarden voldoet en dan geef je er een naam aan. Schizofrenie is dus een afspraak. Dat is bijvoorbeeld nodig voor de verzekeringen.

Wanneer spreek je van schizofrenie?

Het klinisch beeld bij iemand met schizofrenie kan enorm verschillen. Voor de criteria van schizofrenie hebben wij vijf symptomen: wanen, hallucinaties, desorganisatie, ernstig chaotisch of katatoon gedrag en negatieve symptomen. Je moet twee van die symptomen hebben en een daarvan moet wanen, hallucinaties of desorganisatie zijn. En je moet door die problemen duidelijke beperkingen hebben, bijvoorbeeld op school, met je vrienden of met je relatie gaat het niet goed, je hebt er echt last van. Daarnaast moet dit alles minimaal een halfjaar duren. Als deze kenmerken aanwezig zijn, spreken we van schizofrenie. Eigenlijk betekent dit dat er sprake is van een duidelijk verhoogde kwetsbaarheid om een psychose te krijgen. Verder kan het enorm verschillen hoe het met iemand gaat. Sommigen krijgen een psychose en daarna gaat het nooit meer over, maar er zijn ook mensen die een psychose hebben gehad met wie het daarna heel erg goed gaat. En er zijn mensen die daartussenin zitten, dat varieert.

Wat zijn de symptomen?

Allereerst de inhoudelijke denkstoornissen, als die ernstig zijn spreken we van wanen. Iedereen denkt wel eens dingen waarvan een ander denkt, dat klopt niet helemaal, bijvoorbeeld dat telepathie bestaat, dat horoscopen waar zijn, of geloven in God of Allah. Dat noemen we geen inhoudelijke denkstoornissen, omdat heel veel mensen dit denken of omdat het geen disfunctioneren geeft. Er zijn ook milde varianten, bijvoorbeeld als je na een goede voetbalwedstrijd de volgende keer de sokken die je toen aanhad weer aantrekt, dat is een vorm van magisch denken.

Wat zijn wanen?

Ernstige inhoudelijke denkstoornissen noemen we wanen, dat zijn individuele overtuigingen die iemand heeft en die disfunctioneren veroorzaken. Je kunt iemand niet op andere gedachten brengen, hij of zij is niet te overtuigen van het tegendeel. Een voorbeeld van een ernstige inhoudelijke denkstoornis is denken dat andere mensen je gedachten kunnen lezen. Als je zo’n vervelende gedachte hebt, ga je je vaak een beetje anders gedragen en dat valt op, want je bent gespannen. Dan ga je proberen om dat te verbergen, maar dat valt anderen juist ook weer op. Patiënten voelen dat. Mensen zoeken over het algemeen bevestiging van de ideeën die ze al hebben. Mensen lezen het meest in de folder van de auto die ze al gekocht hebben.

Zijn er soorten wanen?

Er zijn verschillende wanen: je hebt achterdochtige wanen, beïnvloedingswanen (bijvoorbeeld anderen kunnen mij bestralen), grootheidswanen (bijvoorbeeld: ik ben God), religieuze wanen en somatische wanen. Het vervelende van een waan is dat je er alleen in staat. Jij denkt het, je wordt eenzaam omdat anderen zeggen dat het niet klopt. Je hebt het niet goed, maar jij denkt van wel, jij hebt echt die gedachten en bent er volledig van overtuigd.

Wat zijn waarnemingsstoornissen of hallucinaties?

Het tweede symptoom is waarnemingsstoornissen of hallucinaties. Dan neem je dingen waar terwijl er geen zintuiglijke prikkel is. Je kunt dingen horen zonder dat er geluid op je trommelvlies komt, je kunt dingen zien zonder dat er licht op je netvlies komt, of dingen ruiken of voelen of proeven die er niet zijn. Een hallucinatie is een echte waarneming terwijl er geen zintuiglijke prikkel is. De meest voorkomende hallucinatie bij schizofrenie is het horen van stemmen. We noemen dat auditieve hallucinaties. Onder de bevolking komt dat best veel voor, ongeveer 4% hoort stemmen, maar lang niet iedereen heeft een psychiatrisch probleem. Als je een stem hoort die je een advies geeft, is dat goed, daar heb je geen last van. Maar mensen die een psychiatrische aandoening hebben horen vaak stemmen die ze als vervelend ervaren: ‘Je ziet er slecht uit’, ‘iedereen ziet dat je homo bent, ‘de mensen mogen je niet’, en daar kun je last van hebben.

Hoe komt het dat je stemmen hoort?

Dit complexe systeem zal ik simpel proberen uit te leggen. We hebben een centrum in onze hersenen waar de taalproductie plaatsvindt en een ander centrum waar de waarneming van geluid plaatsvindt. Als je praat, is je taalproductiecentrum actief, en er gaat tegelijkertijd een remmend signaal naar je taalwaarnemingscentrum. Dat dit wordt geremd is heel prettig, want daardoor heb je geen last van geluid dat je zelf produceert. Als dat geluid iets te laat aankomt, zoals je dat soms hebt bij je telefoon als je je eigen stem hoort, is dat hinderlijk, daar heb je last van. De taalproductie remt dus de gevoeligheid van je taalwaarnemingscentrum, het gehoorcentrum, en niet alleen als je praat maar ook als je denkt. Bij mensen die last hebben van het horen van stemmen, komt het signaal van het taalproductiecentrum iets te laat aan, en daardoor nemen ze dat waar als geluid. Dat kan onder andere komen omdat dat centrum geprikkeld is. Als je tijdens een operatie de hersenen prikkelt, kan de patiënt dingen waarnemen omdat die zenuwen op dat moment geprikkeld zijn. In een toestand waarin de dopamine verhoogd is, want dat speelt bij psychoses, maken de stemmen die je hoort (eigenlijk je eigen gedachten of herinneringen) heel veel indruk. Mensen gaan denken dat die stem een opdracht geeft, en dan heb je een probleem. Dan ben je de grip op je eigen functioneren kwijt.

Wat is verward denken?

Het derde symptoom is het verwarde denken. Iemand kan een waan hebben maar toch een logisch verhaal vertellen. Het klopt weliswaar niet, maar de opbouw van het verhaal zit goed in elkaar, je kunt het goed volgen. Maar het kan ook zijn dat iemand van de hak op de tak springt en dat je het verband niet ziet. Er zijn vreemde associaties, nieuwe woorden die anderen niet snappen, of iemand onderbreekt zijn gedachten en stopt ineens. Dan gaat het niet zozeer om wat je denkt maar om hoe je denkt. Voorbeeld van verhoogd associatief denken is: ‘Ik houd van haar, maar staal is beter’ (hout, staal). Dat is natuurlijk ook creatief.

Wat is katatonie?

Het vierde kenmerk is katatonie. Dan is de aansturing van de motoriek of taalproductie verstoord. Iemand blijft bijvoorbeeld stilzitten in een bepaalde houding of neemt een stereotype houding aan, katatonie komt niet zo veel voor bij schizofrenie en kan ook bij andere aandoeningen voorkomen.

Wat zijn negatieve symptomen?

Negatieve symptomen komen wel veel voor. Mensen die last krijgen van psychotische symptomen en die later voldoen aan de criteria van schizofrenie, beginnen vaak met negatieve symptomen. Dat zijn verschijnselen die normaal aanwezig zijn, maar nu ontbreken. Als je praat of iets doet, dan beweeg je je handen en je stemhoogte fluctueert, maar als je negatieve symptomen hebt, beweeg je veel minder en zeg je inhoudelijk ook minder. De expressie van gevoel en de beweeglijkheid van de motoriek zijn minder geworden. Je bent ook minder gemotiveerd, minder gedreven. Dit is ook belangrijk voor de prognose. Hoe ernstiger de verschijnselen, hoe moeizamer het functioneren later op een goed peil komt.

Hoe zit het met de informatieverwerking?

Iemand met een psychose kan minder makkelijk informatie verwerken; er zijn problemen met de aandacht, het geheugen of de snelheid waarmee je informatie verwerkt, dat noemen we een stoornis in de cognitieve functie. Iemand die het vwo-niveau wel aankan (qua intelligentie) krijgt vaak het advies om eerst de havo af te maken, dan is het minder erg als je even niet scherp oplet.

Hoe zit het somberheid of depressie?

Wat ook vaak voorkomt maar niet behoort tot de kenmerken van schizofrenie is dat mensen somber kunnen raken. Als je alleen komt te staan met je gedachten of als je afgeleid wordt door je stemmen, is dat niet goed voor je stemming. Daardoor kun je je slecht voelen. Het is heel belangrijk om daar aandacht aan te geven. Soms hebben mensen nog last van psychotische verschijnselen, maar als hun stemming verbetert gaat het op alle gebieden een stuk beter.

En met angststoornissen?

Angststoornissen komen het meest voor onder de bevolking, 12% van de mensen heeft een sociale fobie. Als ze bijvoorbeeld in een groep iets moeten presenteren, vinden zij dat vreselijk. Dat kan voor hen een reden zijn om een opleiding maar te laten zitten. Angststoornissen komen ook vaak voor bij mensen die last hebben van een psychose.

Hoe zit het met het ziekte-inzicht?

Iemand die zijn been heeft gebroken heeft een goed ziekte-inzicht. Hij weet dat er wat aan gedaan moet worden. Veel mensen met een psychose hebben daarentegen een verstoord ziekte-inzicht. De omgeving zegt dan: ‘Dit gaat niet goed, hier moet wat aan gebeuren’, maar de patiënt zegt: ‘No way, wat ik meemaak en wat er gebeurt is echt, en jullie zien dat niet goed.’ De kern van de psychose is de ontregeling van het dopaminesysteem, waardoor je bepaalde dingen heel erg belangrijk vindt. Je hebt ideeën gevormd over wat er aan de hand is en je kunt niet anders denken dan je denkt. Je bent ervan overtuigd dat je gelijk hebt en kunt niet relativeren. Een voorbeeld: als je van de weg wordt gereden ben je eerst heel boos. Pas als je boosheid wat zakt begrijp je dat de bestuurder niet anders kon omdat hij moest uitwijken. Dat relativeren kan alleen maar als je boosheid wat gezakt is. Sommige patiënten kunnen wel relativeren, dan hebben ze ergens het idee dat het toch niet klopt. Op zich is het gunstig als mensen in staat zijn te relativeren, maar voor de meeste mensen met een psychose is het begrijpelijk en kenmerkend dat ze geen ziekte-inzicht hebben.

Hoe is het beloop van een psychose?

Er is een enorme variatie, je weet van tevoren niet hoe het gaat lopen. Als je naar groepen patiënten met een psychose kijkt kunnen bij patiënten met schizofrenie periodes met een psychose voorkomen afgewisseld met fases dat iemand geen last heeft. Iemand kan een nieuwe psychose krijgen of een milde psychose, of er zijn lange periodes dat het niet speelt.

En op de langere termijn?

Van de patiënten die voor het eerst psychotisch zijn geworden, gaat het bij 40% goed na drie jaar, bij 30% gaat het niet goed en de rest zit ertussenin. In een studie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zijn 800 patiënten 25 jaar gevolgd. Alle nieuwe patiënten die voldoen aan de criteria schizofrenie werden hierin opgenomen, 50% van hen was hersteld na vijfentwintig jaar. Soms hebben de patiënten nog wel wat beperkingen. De andere 50% is dus niet helemaal hersteld, die hebben nog wel wat problemen, daar zit variatie in. Dan heb je nog de groep met psychose die niet helemaal voldoet aan de criteria voor schizofrenie, bijvoorbeeld met symptomen korter dan een halfjaar. Van die groep herstelt ongeveer 70%.

Hoe vaak komt een psychose voor?

Als je alle psychotische symptomen meeneemt, heeft 7% van de bevolking ooit psychotische verschijnselen. Ongeveer de helft daarvan heeft een zorgbehoefte, daar moet je wat aan doen, 0,7% tot 1% van die 3 à 4 % heeft schizofrenie, dat noemen we live time prevalentie oftewel hoe vaak komt het voor bij iemand ergens in het leven. Kijken we naar het aantal nieuwe gevallen per jaar, dan is dat twee tot vijf nieuwe patiënten per 10.000 inwoners. Dit verschil hangt af van waar iemand woont. In de grote stad heb je meer mensen met een psychose. Het is dus niet heel zeldzaam.

Waardoor krijgen mensen last van psychotische verschijnselen en schizofrenie?

We maken onderscheid tussen omgevingsfactoren en erfelijke gevoeligheid. Een omgevingsfactor is cannabis. Het is zeker zo dat mensen met wie het niet zo goed gaat geneigd zijn om meer te blowen. Maar als je blowt en je begint daarmee voor je vijftiende, dan is de kans dat je psychotische stoornissen krijgt vier en een half keer zo groot dan als je het niet doet. Als je een slimme blower bent kun je zeggen: ‘Iedereen heeft een kans van ongeveer 1% om schizofrenie te ontwikkelen, als ik begin voor mijn vijftiende met blowen, dan heb ik 4.5% kans op schizofrenie, maar 95.5% kans om het niet te krijgen. Dus ik waag het erop.’ Maar als je er in je familie een psychotische aandoening voorkomt, bijvoorbeeld in de eerste graad, dan heb je niet een kans van 1% maar een kans van 10% om schizofrenie te krijgen en dan heb je 4,5 maal die 10%, en dat is dus 45% kans op een psychotische stoornis. Dat je onder je achttiende in Nederland niet mag blowen en dat cannabis niet aan je verkocht mag worden, is terecht, want de kans op psychoses is als je blowt veel groter. Dat komt ook omdat de cannabis veel THC-rijker geworden, en dat verhoogt het risico op psychoses.

En andere factoren uit de omgeving?

Migratie verhoogt het risico op een psychose. Als je vanuit een andere cultuur of met een andere huidskleur ergens komt, kun je stress en discriminatie ervaren. Zowel bij de eerste als de tweede generatie geeft dit een verhoogd risico op een psychotische aandoening. Als je je gediscrimineerd voelt, of als je gediscrimineerd wordt, en dat geeft stress, dan is je dopaminesysteem actiever. Eigenlijk is dat een goede aanpassing want je moet beter opletten, maar het verhoogt ook het risico op een psychose. Daarnaast is het opgroeien in een grote stad een risicofactor. Als je tussen je vierde en je twaalfde in een grote stad woont, heb je een groter risico. Je kunt bijvoorbeeld niet dromerig van school naar huis lopen, er gebeurt gewoon te veel, je dopaminesysteem is veel actiever. Ben je in je jeugd mishandeld of seksueel misbruikt, dan is het risico op een psychotische aandoening groter. Omdat je dopaminesysteem is gestimuleerd, word je alerter, je voelt je nooit meer helemaal op je gemak. Dus een doorgemaakt psychotrauma vormt ook een belangrijke risicofactor.

Hoe zit het met de genetische gevoeligheid?

Niet iedereen krijgt last van een psychose, er is ook sprake van een genetische kwetsbaarheid. We hebben 108 plekken op het genoom (de verzameling van alle genen) gevonden die samenhangen met de kwetsbaarheid voor schizofrenie. Ieder van ons draagt een aantal van die risicogenen, want ze zijn ook gunstig. Dat betekent namelijk dat je een gevoelig dopaminesysteem hebt. Dat je ergens door gegrepen of gefascineerd kunt worden, dat je door kunt zetten en dat je soms out of the box kunt denken, daar heeft dopamine ook mee te maken. Bekijk je het vanuit de evolutionaire psychiatrie, dan zie je dat mensen over het algemeen niet verliefd worden op iemand die de hele dag op de bank zit, maar wel op iemand die spannend is en leuk, hier spelen risicogenen ook gedeeltelijk een rol. Daarom blijven psychose en schizofrenie in de bevolking ook bestaan. Het is in zekere zin de prijs die we betalen voor een gevoelig dopaminesysteem.

Hoe groot is de kans op schizofrenie?

De hele bevolking heeft 0,7 tot 1% kans op schizofrenie, zussen en broers van iemand met schizofrenie hebben 10% kans en bij kinderen van iemand met schizofrenie ligt het nog iets hoger, namelijk 12%. Als iemand van een eeneiige tweeling schizofrenie heeft of je beide ouders hebben het, dan is het risico om het te krijgen 50%. Als ooms en tantes het hebben, is het risico kleiner. Schizofrenie is de meest erfelijke (genetische) psychiatrische aandoening. Die genetische gevoeligheid speelt dus een belangrijke rol. Zowel omgevingsfactoren als een bepaalde genetische gevoeligheid zorgen ervoor dat het mis kan gaan. Uit de mix van wat mensen meemaken en een bepaalde gevoeligheid kunnen dus aandoeningen als schizofrenie voorkomen. Je hebt overigens niet alleen genetische kwetsbaarheid maar ook genetische veerkracht.

Waar wonen mensen met schizofrenie?

De meeste mensen wonen in een eigen woning of bij familie, een heel klein deel woont in een vorm van beschermd wonen en een nog kleiner deel is opgenomen in een psychiatrische instelling. Kijk je naar zorgbehoefte (heeft iemand zorg nodig?), dan zegt ongeveer 20% dat zij geen pillen meer nodig hebben en ook geen psychiater meer zien. Het gaat goed met mij. Het grootste deel heeft wel zorgbehoefte, gaat naar een afspraak op de poli, heeft pillen nodig enz. Een klein deel heeft intensieve ambulante zorg nodig of is opgenomen in het ziekenhuis. Onze behandeling is erop gericht om iemand in de goede groep te krijgen.

Tot slot. Het lijkt erop dat we vooral bij jonge mensen een psychose zien. Klopt dat?

Niet alleen een psychose. In Australië hebben ze gekeken naar het aantal nieuwe aandoeningen die beperkingen of problemen veroorzaken. Naarmate je ouder wordt, ouder dan zestig, zie je meer hart- en vaatziekten, kanker en longziekten, maar psychiatrische aandoeningen ontstaan heel zelden op latere leeftijd, die ontstaan vooral tussen je tiende en dertigste levensjaar. Dat geldt voor alle psychiatrische aandoeningen zoals depressies, angststoornissen, verslaving en psychotische aandoeningen. Wil je iets doen voor mensen met psychiatrische problemen, dan moet je beginnen op jongere leeftijd. Het is volstrekt belachelijk dat we de geestelijke gezondheidszorg voor jongeren door gemeentes laten bepalen en coördineren. Dit hebben we meerdere malen bij de politiek aangekaart, maar er is niet geluisterd en je ziet het resultaat, het gaat niet. In Amsterdam is de zorg weliswaar goed georganiseerd, maar woon je bijvoorbeeld in Delfzijl, dan kun je de zorg die je nodig hebt niet krijgen. Mijn ‘politieke’ boodschap is dat we de zorg juist centraal zouden moeten regelen.