Wel of niet eerder afbouwen van antipsychotica bij een eerste psychose? Naar een behandeling op maat met de HAMLETT- en OPHELIA-studie

Waar staat de HAMLETT-studie voor?

HAMLETT staat voor Handling Antipsychotic Medication Longterm Evaluation of Targeted Treatment, het is dus een afkorting. De HAMLETT-studie onderzoekt de effectiviteit van de huidige behandeling met antipsychotica bij een eerste psychose. We willen weten of de huidige richtlijnen voor het gebruik van antipsychotica passend zijn voor alle mensen tot zestig jaar, en speciaal voor jongeren. Een Nederlandse studie liet zien dat eerder stoppen met antipsychotica op de lange termijn een beter uitkomst geeft qua sociaal functioneren, al kon een latere studie uit Hong Kong dit niet aantonen. We zouden het heel jammer vinden voor jonge mensen als het gebruik van de medicatie bepalend zou zijn voor hun verdere leven. Het heeft namelijk best veel bijwerkingen, waardoor ze het vaak laten staan. HAMLETT wil het medicatiebeleid meer op maat maken, wie heeft baat bij wat? Dat is waar we naartoe willen.

Wat schrijft de huidige richtlijn voor bij een eerste psychose?

Elk land heeft zijn eigen voorschrijfbeleid, in Nederland schrijven we relatief weinig voor, ook qua dosering, maar dat kan per behandelaar verschillen. Volgens de richtlijn krijgt iemand als het minimaal drie maanden goed gaat (in remissie zijn), een jaar lang een onderhoudsdosering van antipsychotica zodat de klachten niet terugkomen. Maar die richtlijn wordt vaak verschillend geïnterpreteerd. De ene instelling begint na vier maanden met het afbouwen van de antipsychotica als iemand klachtenvrij is, de andere instelling houdt een jaar aan.

Hoe gaat het onderzoek in z’n werk?

Een jongere met een eerste psychose wordt aangemeld bij een van de 23 instellingen die meedoen aan de HAMLETT-studie. Het studieteam houdt goed contact met de behandelaar en na drie maanden kijken we hoe het gaat. Als het al minimaal drie maanden goed gaat (en als het kan liefst eerder), vragen zij of de jongere aan de studie mee wil doen. Hij of zij krijgt een intakegesprek, dient het informed consentformulier te lezen en akkoord te gaan met de voorwaarden en deze te ondertekenen. Indien nodig wordt samen gekeken wat het beste voor werkt deze jongere en hoe hij of zij wel mee kan doen in de HAMLETT-studie. Vervolgens krijgen hij of zij een screenings visit om kennis te maken en kijkt het team of de jongere aan de insluitingscriteria voldoet.

Wat zijn die criteria?

Behalve drie maanden in remissie zijn (dus dat het goed met iemand gaat), naast wat andere criteria, mogen ze ook niet boven een bepaalde score op de PANSS-schaal komen. Dat is een screeningsinstrument waarbij we zowel de positieve als de negatieve symptomen meten, die voorkomen bij een psychotische periode. Ook wordt er bloed geprikt, dit geeft ook belangrijke informatie.

En dan?

Als aan alle voorwaarden is voldaan, wordt geloot in welke groep de jongere komt. Er zijn twee groepen. De Continue groep krijgt volgens de standaard zorg een jaar lang antipsychotica als onderhoudsdosering, minus de maanden dat ze in remissie zijn. De Discontinue groep gaat langzaam de antipsychotica eerder afbouwen. Sommige jongeren die in de Continue groep inloten zijn teleurgesteld, omdat ze juist mee wilden doen om eerder af te bouwen. In de Continue groep is het alsnog toegestaan om 25% procent op hun onderhoudsdosering te minderen.

Krijgen de jongeren de uitslag van de loting?

Zeker, ze horen in welke groep ze zijn ingedeeld, evenals hun behandelaar. Er is vaak wel een voorkeur: er zijn jongeren die het juist fijn vinden om door te slikken, of soms willen de ouders dat hun kind in de doorslikgroep komt. Soms past de lotingsuitslag precies bij de voorkeur, dan hebben ze geluk. Maar als jongeren per se in een bepaalde groep willen en ze loten in de andere groep, dan worden zij alsnog in de studie gevolgd als zogenaamde cross-over. Dit, omdat HAMLETT alsnog veel kan leren van hun traject.

Hoe vaak zien jullie ze vervolgens?

In de pre-corona tijd zag HAMLETT de deelnemers in totaal vier keer tijdens het eerste half jaar; een informed consent gesprek, screenings visit en een tussen visite na drie en zes maanden. Sinds corona is nu meestal alleen de eerste visite live, tenslotte moeten we kennis maken met elkaar. De andere keren kunnen digitaal, dat gaat meestal per beeldbellen.

Hoe worden de follow-ups uitgevoerd?

Er doen 23 instellingen mee die elk een eigen contactpersoon (dedicated includer) hebben. Die zorgt o.a. voor de werving van nieuwe kandidaten. De contactpersoon kan een psycholoog zijn, een verpleegkundige of een psychiater, dat bepaalt ieder centrum zelf. Ik spreek alle contactpersonen vanuit de noordelijke regio om de twee weken. Dan lopen we alle deelnemers langs. Het UMC Utrecht doet hetzelfde voor hun regio. Mocht er wat zijn, dan moet daar melding van gemaakt worden. Bijvoorbeeld als iemand in de afbouw zit en er sprake is van een terugval, dan wordt het afbouwen gestaakt. Maar ook een ziekenhuisopname of iets anders wat relevant is, houden we bij. Voor alles is er een protocol. Tijdens die controlebezoeken nemen we heel veel mee, cognitie, bewegingsstoornissen en medicatiegebruik, maar ook de PANSS is belangrijk om te kijken of men nog last van klachten heeft. Uiteindelijk volgen we de jongeren binnen HAMLETT vier jaar lang. Na de controles van het eerste halfjaar volgt er een controle een jaar na de start, en daarna elk jaar nog een keer. Dus de belasting voor de jongere in die vier jaar is beperkt. Daarnaast krijgt iedere deelnemer per bezoek € 20, wat erg op prijs wordt gesteld.

Wat gebeurt er na die vier jaar?

De HAMLETT-studie is compleet nieuw en levert inmiddels al veel informatie op. Toch kon een aantal aspecten nog beter aan bod komen. Want het gaat niet alleen om het herstel van de klachten en het functioneren, maar ook om het welbevinden op de lange termijn. Hoe ga je met je aandoening om en hoe kom je tot een betekenisvol leven? En hoe kun je voorspellen hoe het ziektebeloop voor iemand eruit kan zien? Daarvoor is een nieuw onderzoek opgezet, de OPHELIA-studie, in feite een verdieping van de HAMLETT-studie. Ophelia staat voor Outcome of Psychosis: Heterogeneity by Long-lasting Individual Attributes

Hoe ziet de OPHELIA-studie er in de praktijk uit?

Er wordt gewerkt met kleine onderzoekteams (work packages) die deel uitmaken van het grote HAMLETT-OPHELIA-team. Door middel van uitgebreide interviews en diverse metingen kunnen we biologische, psychologische, sociale en persoonlijke factoren in kaart brengen. Het gaat hierbij zowel om kwantitatieve als kwalitatieve data. De interviews worden gehouden door ervaringsdeskundigen samen met de onderzoekers. Feedback van de jongere wordt meegenomen om het onderzoek waar nodig aan te passen, zodat het voor de deelnemers aangenaam blijft.

Wat is het uiteindelijke doel van de OPHELIA-studie?

Uitgangspunt is dat de eerste tien jaar na een eerste psychose bepalend kunnen zijn voor het verdere beloop van iemands leven. Door patiënten niet vier maar zelfs tien jaar lang te volgen, kunnen we een betere inschatting maken van dat beloop, zodat uiteindelijk de zorg voor iedere nieuwe patiënt na een eerste psychose op maat kan worden aangepast.

Hoeveel jongeren doen mee?

De HAMLETT-studie is in 2017 begonnen en in 2021 zal de eerste patiënt de vier jaar hebben volgemaakt. Op dit moment doen er 303 patiënten mee. Uiteindelijk zijn voor het onderzoek 512 deelnemers nodig, dus we zijn er nog niet. Door corona hebben we vertraging opgelopen, maar gelukkig mogen we van de subsidieverstrekker iets langer doorgaan. Uiteindelijk bepaalt de patiënt zelf om na vier jaar HAMLETT door te gaan in de OPHELIA-studie. We denken dat een redelijk groot aantal dat wel zou willen. Net als bij de HAMLETT-studie krijgen de deelnemers elk € 20 per controlebezoek.

Kunnen jongeren alleen via de aangesloten instellingen meedoen?

We werven alleen binnen de instellingen die deelnemen, maar als jongeren zich via de Cyberpoli zouden willen aanmelden, kan dat als ze worden behandeld bij een aangesloten instelling. Ze kunnen mee in het onderzoek als ze binnen de insluitingscriteria vallen.

Tot slot nog een link naar een heel mooi duidelijk YouTube animatiefilmpje over HAMLETT en psychose.