Nefrotisch syndroom

Je lever, waar allerlei soorten eiwitten worden aangemaakt, moet harder werken om meer eiwit aan te maken. Daardoor neemt ook de vetaanmaak toe en krijg je een te hoog vetgehalte in je bloed. Eén tot drie van de honderdduizend kinderen krijgt nefrotisch syndroom, dat is inclusief congenitaal nefrotisch syndroom. Daarmee is het de meest voorkomende glomerulaire aandoening bij kinderen.

Nefrotisch syndroom heb je bij de combinatie van de volgende symptomen:
1. eiwitverlies;
2. te laag eiwitgehalte in het bloed;
3. oedeem;
4. te hoog vetgehalte in het bloed.

De laboratoriumwaarden die daarbij horen zijn:
- eiwitverlies: meer dan 200 mg/mmol in een urineportie, of meer dan 1+ in een urinedipstick;
- minder dan 25g/L albumine in bloed (het meest voorkomende type eiwit in bloed).

Omdat je ook eiwitten kwijtraakt die als antistof fungeren, kun je meer last krijgen van infecties.

Nefrotisch syndroom krijg je dus door veranderingen in de filters van de zeeflichaampjes (glomeruli) van je nieren. Dat kan liggen aan de cellen die de wand van de bloedvaatjes vormen, de basale membraan, of aan de podocyten die tegen de basale membraan aanliggen.
Daar kunnen verschillende oorzaken voor zijn. Aangeboren oorzaken, zoals congenitaal nefrotisch syndroom, of verworven oorzaken, zoals minimal change disease. Bij kinderen is het een zeldzame ziekte.

Congenitaal nefrotisch syndroom geeft vaak al klachten in de eerst drie levensmaanden. Verworven nefrotisch syndroom pas tijdens de kindertijd of op volwassen leeftijd. Nu er meer DNA-onderzoek mogelijk wordt, gaat de indeling in de toekomst waarschijnlijk veranderen. Op dit moment gebruiken we de volgende indelingen:

• steroid-gevoelig of steroid-ongevoelig; dit betekent dat je een onderscheid maakt tussen nefrotisch syndroom dat verdwijnt bij het gebruik van het medicijn prednison (dat ontstekingen remt) en het type dat er niet mee verdwijnt
• primair of secundair nefrotisch syndroom; primair wil zeggen dat er geen systemische oorzaak is en bij secundair nefrotisch syndroom is dat wel het geval.
• congenitaal (binnen drie maanden na geboorte) of infantiel nefrotisch syndroom (binnen een jaar).

We kijken naar de symptomen die we vinden: is er eiwitverlies of zit er bloed in de urine, is de nierfunctie normaal, is de bloeddruk verhoogd of vind je in het bloed geen aanwijzingen voor een andere vorm van nefrotisch syndroom?

Glomerulonefritis is een ontsteking van de glomeruli die voorkomt bij verworven nefrotisch syndroom. Er zijn verschillende typen glomerulonefritis, en het ene type geeft vaker nierinsufficiëntie dan het andere. Een minimal change nefrotisch syndroom is meestal goed te genezen met prednison, terwijl focale glomerulosclerose (FSGS) (met kleine littekens op de glomeruli) daar meestal niet goed op reageert.

Het is een frequent recidiverend nefrotisch syndroom als de ziekte binnen het eerste halfjaar na de diagnose tweemaal voorkomt. Als de ziekte tijdens de behandeling met corticosteroïden niet reageert binnen vier tot acht weken, noemen we dat corticosteroïd-resistent nefrotisch syndroom. Deze vorm is ernstiger en je hebt andere medicijnen nodig. Er is een nierbiopt nodig om te bepalen welk type nefrotisch syndroom je hebt.

Lees voor meer informatie ook het interview van Tonny Bouts, kindernefroloog over nefrotisch syndroom.

9.1 Oorzaken van nefrotisch syndroom:

Bij kinderen is dat: 76% door minimal change disease, 7% door FSGS en 4% door congenitaal nefrotisch syndroom. De overige 13% ontstaat door andere aandoeningen, waaronder de ziekte van Alport. Via een nierbiopt kun je zien welke vorm van nefrotisch syndroom je hebt: focale segmentale glomerulosclerose (FSGS), proliferatieve glomerulonefritis, membraneuze nefropathie, of chronische glomerulonefritis. Bij minimal change disease zijn er weinig veranderingen te zien.

9.1.1 Minimal change disease

Minimal change disease betekent letterlijk dat er in het biopt van de nier weinig veranderingen te zien zijn. We weten niet waardoor de ziekte ontstaat, maar mogelijk gedeeltelijk door een afwijking in bepaalde afweercellen, de T-cellen. Deze scheiden een bepaald stofje (cytokine) uit waardoor de uitlopers van de podocyten beschadigd raken en er eiwit kan weglekken. Onder een elektronenmicroscoop is de verandering van de voetuitlopers te zien als een afvlakking van de podocytenvoetjes.

Deze vorm van nefrotisch syndroom komt bij kinderen tussen de twee en twaalf jaar het meest voor (76%), dat zijn vijftig tot zestig kinderen per jaar. Ze krijgen een behandeling met prednison. Als de kinderen beter worden is er geen nierbiopt nodig. Als ze niet herstellen, is een biopt nodig om te kijken of het een ander type nefrotisch syndroom is. Ook als de minimal change disease goed reageert op prednison, krijgt 60-80% van de kinderen een terugval. Dan begint de behandeling weer opnieuw. Bij weer een deel blijft de ziekte steeds terugkomen. Dan geven we een ander immunosuppressief middel.

Door de behandelingen met prednison kun je bijwerkingen krijgen als overgewicht, toename van eetlust en een vollemaansgezicht, maar ook kun je je somber voelen of juist extreem opgewekt en hyper.

Bij minimal change disease krijg je meestal geen terminale nierinsufficiëntie. Behalve als het heel vaak terugkomt en verandert.

9.1.2 Focale segmentale glomerulosclerose (FSGS)

Bij FSGS ontstaat er schade aan de podocyten in de glomeruli waardoor je nefrotisch syndroom kunt krijgen. We weten nog niet hoe de schade precies ontstaat. Er zijn twee vormen:

• primaire FSGS: een immunologische reactie die de podocyt direct aantast.
• secundaire FSGS: eerst zijn er beschadigingen aan een paar of een groepje haarvaten in de glomeruli. Dit kan door mechanische schade komen, door geneesmiddelen, genetische factoren of een verstoring van de celgroei in het genezingsproces, zoals bij hiv. Hierdoor kunnen de podocyten, het meest kwetsbare onderdeel van de glomeruli, beschadigd raken.

Voor het bepalen van de prognose en de behandeling is het belangrijk om te weten of je primaire of secundaire FSGS hebt. Vooral als er veel eiwit in je urine zit, heb je 50% kans om chronische nierinsufficiëntie te ontwikkelen. Ook na transplantatie kan FSGS weer optreden, bij ongeveer een op de vier kinderen. De kans op terugval is afhankelijk van de aanwezigheid van een mutatie.

9.1.3 Syndroom van Alport als oorzaak van nefrotisch syndroom

Als je niet alleen eiwit, maar ook bloed in je urine hebt, is de kans groter dat je een andere vorm hebt van nefrotisch syndroom. Bijvoorbeeld het syndroom van Alport, een zeldzame erfelijke zieke die je erft via het X-chromosoom en die vooral bij jongens voorkomt. Je krijgt dan een afwijking aan de basale membraan van de filtertjes van je nieren. Daardoor kun je doof worden en oogafwijkingen hebben. In het begin heb je vaak alleen nog bloed in je urine en nog niet veel eiwitverlies. Dan doen we eigenlijk nog niks, maar we zoeken wel naar de oorzaak. Je krijgt een DNA-onderzoek en eventueel een huidbiopt, en als het dan nog niet duidelijk is een nierbiopt. Je wordt pas behandeld als er eiwitten in je urine zitten. Niet als er alleen bloed in zit.

Behandeling van het syndroom van Alport
Het syndroom van Alport is een ziekte die langzaam erger wordt, je kunt er niet van genezen. Soms krijg je al op jonge leeftijd nierfalen, en soms als je al volwassen bent. Met het op jonge leeftijd ontdekken en de juiste behandeling, kun je het terminaal nierfalen uitstellen. Je krijgt dan ACE-remmers (angiotensine converterend enzym receptorblokkers) die gegeven worden voor hoge bloeddruk, maar ook werken op de bloedaanvoer en bloedafvoer van de nierfilters. Ze zorgen ervoor dat je minder eiwitten in je urine krijgt en dat is goed voor het behoud van je nierfunctie. Soms verdwijnt het verlies van eiwit helemaal.

9.1.4 Andere vormen van nefrotisch syndroom

Je kunt ook congenitaal (aangeboren) nefrotisch syndroom hebben. Een erfelijke ziekte waarbij je podocyten niet goed gevormd zijn waardoor de filterfunctie niet goed werkt. Je krijgt dan al klachten binnen de eerste drie maanden van je leven.

Secundair nefrotisch syndroom betekent dat het nefrotisch syndroom ontstaat door een andere nierziekte zoals glomerulonefritis of een auto-immuunziekte zoals het syndroom van Henoch-Schönlein of IgA-nefropathie, of systemische lupus erythematodes (SLE).

Lupus en IgA-nefropathie krijg je soms al op tienerleeftijd. Behandeling met prednison kan helpen, maar soms krijg je andere medicijnen. Je kunt ook een infectie hebben, bijvoorbeeld een keelontsteking met streptokokken waardoor je immuunsysteem op hol slaat, wat nefrotisch syndroom kan veroorzaken. Soms gaat het om een complement gemedieerd nefrotisch syndroom. Al deze vormen zijn zeldzaam.

9.2 Chronische nierinsufficiëntie bij nefrotisch syndroom

Een van de vier kinderen met nefrotisch syndroom krijgt chronische nierinsufficiëntie. Bij minimal change disease krijg je dat niet, behalve als het heel vaak terugkomt en verandert. Je krijgt het vaker door focale glomerulosclerose vanwege een foutje in je DNA. Dialyse of transplantatie is dan nodig. Helaas kan het nefrotisch syndroom dan ook terugkomen in de getransplanteerde nier. Als je congenitaal nefrotisch syndroom hebt, heb je al terminale nierinsufficiëntie in je eerste levensjaren, je hebt dan een nieuwe nier of dialyse nodig. Bij de complement-gemedieerde vorm reageert een deel wel en een deel niet goed op therapie. Er kan dan nierinsufficiëntie ontstaan.

Lees voor meer informatie ook het interview van Tonny Bouts, kindernefroloog over nefrotisch syndroom.