Geboortedefecten van de nieren en aangeboren afwijkingen aan urinewegen

Anatomische afwijkingen aan nieren en urinewegen
De afwijkingen kunnen overal in je nieren en urinewegen voorkomen: in de nier zelf (hypoplasie, dysplasie), het verzamelsysteem (hydronefrose en mega-ureter), de blaas (ureterocele, vesico-ureterale reflux) en in de urethra (urethrakleppen).

Ze zijn onder te verdelen in:

• afwijkingen in de ligging van de nier:
  • hoefijzernier.
• afwijkingen in de ontwikkeling van het nierweefsel:
  • nierhypoplasie;
  • nierdysplasie;
  • nieragenesie;
  • cystenieren.
• afwijkingen aan het opvangsysteem, ureters, blaas en urethra
  • ureterduplicatie of dubbelsysteem;
  • vernauwing van de ureteropelvine overgang (UPJ stenose);
  • aangeboren urethrakleppen en prune belly-syndroom.

Er zijn meer dan tweehonderd verschillende soorten aangeboren nierafwijkingen. Ze ontstaan allemaal in fase drie van de embryonale ontwikkeling, namelijk door een verstoorde ontwikkeling van de ureterknop of het metanefrisch blasteem.

De gevolgen kunnen mild zijn, zoals bij een (dubbele ureter of een lichte (UPJ-stenose, maar ook ernstig of levensbedreigend zoals bij bilaterale (beiderzijds) (nieragenesie (nieren zijn niet aangelegd) of nierdysplasie).

Hoe vaak komt het voor?
Bij een van de vijfhonderd zwangerschappen komt een afwijking aan nieren en of urinewegen voor. Van de duizend pasgeborenen hebben er drie tot zes een aangeboren (congenitale) afwijking aan de nieren of urinewegen. Het is dan ook een van de meest voorkomende aangeboren afwijkingen. In meer dan 15% gaat het om een erfelijke, genetische afwijking. In de meeste gevallen is de afwijking nieuw ontstaan, en dus een toevalligheid.

De diagnose wordt soms al in de zwangerschap gesteld bij de twintigwekenecho. Meestal wordt het direct na de geboorte duidelijk als de baby niet goed plast of urineweginfecties krijgt omdat de afvloed van de urine een probleem is. Soms wordt een afwijking toevallig gevonden, als een kind bijvoorbeeld een echo-onderzoek van de buik krijgt.

5.1 Afwijkende migratie van de nier

Tijdens de embryonale ontwikkeling verhuizen je nieren naar een hogere plaats in je lichaam. Soms gebeurt dat niet.

• Als de bloedvaten die voor de bloedvoorziening zorgen niet verdwijnen. Hierdoor blijven de nieren op de plek van ontstaan, en kunnen zich niet verplaatsen. Dit is geen oorzaak van chronische nierinsufficiëntie.
• Als de nieren in het bekken zitten, groeien de beide uiteinden van de nieren soms aan elkaar. Deze vorm noem je een hoefijzernier. Door deze verbinding kunnen de nieren niet opstijgen omdat er een bloedvat in de weg zit (de arteria mesenterica inferior).

5.1.1 Hoefijzernier

Eén van de duizend pasgeborenen heeft een hoefijzernier, omdat de linker en rechter metanefros tijdens de embryonale ontwikkeling aan elkaar zijn gegroeid. Dat heeft waarschijnlijk te maken met een defect in het nierkapsel. Omdat de onderkanten van de linker- en rechternier aan elkaar zijn gegroeid, is het net of je één nier hebt, die de U-vorm heeft van een hoefijzer. Naast klachten als urineweginfecties, nierstenen en bloed in de urine, kun je een zwelling in je buik hebben die de beweging van je darmen in de weg kan zitten. Omdat de stand van de ureters anders is, stroomt de urine minder makkelijk van je nieren naar je blaas. De urine kan zich in je nier ophopen of zelfs vanuit je blaas teruglopen. Dat laatste noemen we reflux. De bacteriën in de urine die normaalgesproken worden uitgeplast, vermeerderen zich waardoor je een urineweginfectie kunt krijgen. Ook kunnen kleine kristalletjes in je urine samenklonteren, waardoor er nierstenen ontstaan. Dat zorgt voor pijn en bloed in je urine. De scherpe randjes van de nierstenen en de stilstaande urine in de nierbekkens kunnen je nieren van binnenuit beschadigen.

5.2 Abnormale ontwikkeling van het nierweefsel

Er zijn verschillende aangeboren nierafwijkingen. Een niet aangelegde nier, een onderontwikkelde nier of een nier die niet goed functioneert, zoals de multicysteuze nier (met meerdere cysten). Je kunt ook een erfelijke nierziekte hebben zoals een polycysteuze nier of nefronoftise, waarbij de bouw van de trilharen in de niertubulicellen is verstoord. Of een congenitaal nefrotisch syndroom, waarbij de filterfunctie in de filterlichaampjes (glomeruli) niet goed werkt.

5.2.1 Nierhypoplasie

Hypoplasie (onderontwikkeling) betekent niet voldoende gegroeid, gevormd of gerijpt. Bij nierhypoplasie heb je een heel kleine nier, omdat je minder nefronen hebt. De grootte van je nier hangt namelijk af van het aantal nefronen dat je hebt. Dat is anders dan bij nierdysplasie, waarbij de nefronen en verzamelbuizen voor de geboorte niet goed zijn aangelegd.

Nierhypoplasie is een van de meest voorkomende oorzaken van nierinsufficiëntie bij kinderen en jongvolwassenen. Eén van de vierhonderd kinderen wordt ermee geboren. Er zijn verschillende genen en mutaties bekend die nierhypoplasie kunnen veroorzaken. Het kan geïsoleerd voorkomen (zoals bij een mutatie op het BMP4 gen), of in combinatie met een syndroom.

Bij nierhypoplasie zijn de nefronen normaal gebouwd en werken zij wel, alleen zijn het er niet genoeg. Als je het in beide nieren hebt, kun je een chronische nierinsufficiëntie krijgen omdat er niet genoeg nefronen zijn om de nier te laten werken. Als maar één van je nieren hypoplastisch is, heeft dat geen gevolgen, omdat je gezonde nier dan extra hard gaat werken.

5.2.2 Dysplastische nieren

Bij dysplastische nieren zijn de schors en het merg niet goed ontwikkeld. Je kunt het krijgen als de afvloed van urine niet goed verloopt. Als er urine in je nier achterblijft, komen de nefronen in de verdrukking. Er ontstaat littekenweefsel waar eigenlijk nefronen zouden moeten zitten. Je kunt ook nierdysplasie hebben zonder problemen met de afvloed.

Als beide nieren niet goed zijn aangelegd (nierdysplasie beiderzijds) kunnen de nieren in het begin nog wel voldoende werken, maar de kans dat je nierinsufficiëntie krijgt is erg groot. Er is geen behandeling die de nierdysplasie kan herstellen.

Kinderen bij wie één nier niet goed werkt (eenzijdige nier-dysplasie) hebben daar hun hele leven geen last van. Wel wordt voor alle zekerheid de urine op eiwit gecontroleerd, naast de nierfunctie en de bloeddruk.

5.2.3 Nieragenesie

Nieragenesie betekent dat één of twee nieren niet zijn aangelegd. Eén van de 5000 pasgeborenen heeft nieragenesie van een nier en een van de 30.000 van beide nieren. Je krijgt het als de stof glial-derived neurotrophic factor (GDNF, uit de mesenchymale cellen) niet goed bindt aan de receptor (RET genaamd). Als je nieragenesie hebt van beide nieren kunnen je longen zich niet ontwikkelen, want de nieren maken vruchtwater dat nodig is om de longen te laten ontwikkelen en rijpen. Dit heet het syndroom van Potter. Kinderen met dit syndroom overlijden voor of kort na de geboorte.

Als één van je nieren afwezig is, heb je daar geen last van. Met een nier kun je prima leven. Die ene nier gaat wel harder werken en wordt daardoor wat groter dan normaal. Dat is verder geen probleem. Je merkt er niets van.

5.3 Afwijkingen aan het opvangsysteem, ureters, blaas en urethra

Er zijn allerlei afwijkingen aan het opvangsysteem mogelijk. Je kunt bijvoorbeeld meerdere urineleiders (ureters) hebben, of een abnormaal grote, zoals de mega-ureter (meer dan 3/8 inch of groter dan 9,5 mm, normaal is 5 mm), waardoor de urine niet goed afvloeit. Je kunt een vernauwing hebben in de overgang van je nierbekken naar je ureter of tussen je ureter en je blaas. Of je ureter zit op een verkeerde plek bij de overgang naar de blaas, waardoor er urine terugloopt van je blaas naar je nieren. Dat noemen we vesico-ureterale reflux. Hierdoor ben je vatbaar voor urineweginfecties en moet je soms ook een tijdje antibiotica slikken om dit te voorkomen. Als de urine niet goed afloopt, kan je ureter verwijden en door stuwing van de urine in je nieren kan je nierbekken opzwellen. Dit noemen we hydronefrose.

5.3.1 Ureterduplicatie of dubbelsysteem

Als je een ureterduplicatie hebt, heb je per nier niet één, maar twee urineleider (ureters). Deze duplicatie ontstaat tijdens de embryonale ontwikkeling in de ureterknop. Als de duplicatie compleet is, verbinden beide ureters de nier met de blaas, als zij incompleet is, komen de ureters weer bij elkaar voordat ze in de blaas uitmonden.

Bij volwassenen geeft het vaak geen klachten, maar als kind heb je meer kans op een urineweginfectie. Ook kun je andere complicaties krijgen zoals vernauwing van de ureter of reflux (het teruglopen van urine uit de blaas, via de ureter naar de nier).

5.3.2 Vernauwing van de ureteropelvine overgang

Een vernauwing van de ureteropelvine overgang (UPJ-stenose) komt bij één van de vijftienhonderd pasgeborenen voor. UPJ-stenose is een vernauwing in de overgang van je nierbekken (de pelvis) naar je urineleider (die urine naar de blaas leidt). Hierdoor kan de urine niet goed uit je nierbekken weglopen en kun je hydronefrose krijgen (stuwing van urine in de nier), wat leidt tot druk op het binnenste van je nieren, waardoor het nierweefsel en nefronen beschadigd kunnen worden. Het verliezen van een deel van de nefronen kan leiden tot chronische nierinsufficiëntie. Het is de meest voorkomende oorzaak van hydronefrose voor de geboorte. Soms gaat deze aandoening vanzelf over maar soms is een operatie noodzakelijk die de vernauwing opheft waardoor schade kan worden voorkomen. Je kunt heel soms infecties krijgen omdat de bacteriën die je normaal direct uitplast gaan broeien in de urine die in het bekken stilstaat.

5.3.3 Aangeboren urethrakleppen en prune belly-syndroom

Aangeboren urethrakleppen en prune belly-syndroom komen alleen bij jongens voor. Tijdens de zwangerschap kunnen in de urethra (de plasbuis) zeilvormige plooien van weefsel ontstaan die de doorstroom van urine belemmeren. De ernst van deze obstructie (belemmering) kan overigens variëren. Door de obstructie zwelt de blaas op en ontstaat er weinig vruchtwater, waardoor, in ernstige gevallen, de longen zich ook niet goed ontwikkelen. In ernstige gevallen van onderontwikkelde longen kan een pasgeborene vaak niet overleven. De buik is vaak opgerekt door de vergrote blaas en heeft weinig spieren ontwikkeld. De huid ziet eruit als een gerimpelde pruim, vandaar de naam ‘prune belly-syndroom’.

Soms kan de urine er met veel moeite toch langs. Het kind moet dan hard persen om te kunnen plassen. Door het persen kan de urine teruglopen in de ureter waardoor de bacteriën zich ophopen, met urineweginfecties als gevolg. Ook ontstaat door het persen een dikwandige blaas. Met een operatie kunnen de vliesjes worden opengemaakt of verwijderd waardoor de urine er beter langs kan, maar vaak blijven er blaasproblemen zoals niet kunnen leegplassen, of juist niet goed aanvoelen als de blaas vol is.

5.4 De oorzaak van aangeboren afwijkingen in nieren of urinewegen

Een combinatie van genetische en omgevingsfactoren veroorzaakt deze erfelijke afwijkingen.

Genetisch: meer dan 15% van de aangeboren afwijkingen wordt veroorzaakt door een afwijking aan de genen. Er zijn meerdere genen bekend die daarbij betrokken zijn. Het is nog moeilijk om precies te zeggen welke genen voor welke afwijking verantwoordelijk zijn. Daarnaast zijn er meer dan vijfhonderd syndromen waarbij afwijkingen aan nieren of urinewegen voorkomen.

Omgevingsfactoren: bij het ontstaan van anatomische afwijkingen van de urinewegen spelen ook omgevingsfactoren een rol. Diabetes mellitus bij de moeder is een risicofactor, maar ook haar dieet is belangrijk (moet voldoende eiwit bevatten). Bepaalde medicijnen (ACE-remmers, corticosteroïden, gentamycine, NSAID’s), alcohol en drugs (cocaïne) spelen mogelijk ook een rol.

Cystenieren
In cystenieren zitten met vocht gevulde blaasjes. Ze kunnen zo groot zijn als een speldenknop of als een pingpongbal. Er zijn verschillende soorten cystenieren. Multicysteuze nierziekte is meestal aan een kant. Dit gaat gepaard met dysplasie van de nier, oftewel de nier heeft geen functie. Als je het maar in één nier hebt, neemt de andere nier het over. Die is vaak groter dan normaal, oftewel compensatoir vergroot. Die heeft dan wel meer kans op hydronefrose (opzwellen van de nier door ophoping van urine) en vesico-ureterale reflux, dat is teruglopen van urine vanuit de blaas via de ureter naar de nier. De nier kan verschrompelen. Vroeger werd de nier vaak verwijderd. Tegenwoordig is dat maar zelden nodig (bijvoorbeeld bij hypertensie).

Dubbelzijdig multicysteuze nieren is erg zeldzaam en is letaal. Baby’s die het in beide nieren hebben overleven het niet na de geboorte.

Polycysteuze nieren is een erfelijke vorm van cystenieren (autosomaal recessief of autosomaal dominant) en zij kunnen zich in verschillende fasen van het leven presenteren. Soms heb je ze al bij je geboorte, dan heb je multicysteuze nieren. Als de cystenieren later in het leven ontstaan, heet dat polycysteuze nieren. Omdat deze laatste vorm van cystenieren geen ontwikkelingsdefect is wordt het besproken in het hoofdstuk Chronische nierinsufficiëntie.

Behandeling van aangeboren afwijkingen aan de nier
Sommige afwijkingen, zoals een vernauwing in de overgang van nier naar ureter (UPJ-stenose), kan de kinderuroloog verhelpen. Ook een tijdelijke uitgang uit de nier maken (nefrostomie) als de urine slecht afloopt, of de ureters opnieuw implanteren in de blaas als de ureters niet goed afgesloten zijn is mogelijk.