Migraine

• De voorfase (prodromale fase). In deze fase kun je al veranderingen merken in je gevoelens, emoties (moe, lusteloos, prikkelbaar) en lichaam (meer willen eten, buikklachten, bleekheid, gapen, kringen onder de ogen).
• De hoofdpijnfase, die vaak samengaat met auraklachten. De auraklachten, die soms al wat eerder kunnen beginnen, zijn meestal visueel. Je ziet dan bijvoorbeeld vlekken of golvende lijnen die eigenlijk recht zijn. Maar ook hoe je praat, voelt of beweegt kan veranderen. Zo’n aura duurt minimaal vijf minuten en is meestal na zestig minuten voorbij. Het kan van de ene klacht (visueel) in de andere (spraak) overgaan.
  • De hoofdpijn wordt in de loop van de aanval steeds erger. De pijn kan matig tot hevig worden en een kloppend of bonkend gevoel geven.
• In de nafase (postdromale fase) verdwijnt de hoofdpijn. Sommigen voelen zich dan vermoeid, anderen juist opgelucht.

Hoelang een aanval duurt, kan verschillen, van één à twee uur tot drie dagen. Hoe jonger je bent, hoe korter de aanval meestal duurt. De hoofdpijn zit bij jonge kinderen vaak aan beide zijden of in het hele hoofd, en minder vaak aan één zijde van het hoofd. Bij tieners en jongvolwassenen zit het vaker (60-70%) aan één zijde van het hoofd (links of rechts). Maar het kan ook aan beide zijden van het voorhoofd (bij de slapen) voorkomen of in het gehele hoofd.

De pijn kan toenemen door bewegen of lichamelijk inspanning en prikkels als licht en geluid. Als je migraine hebt kun je ook last hebben van andere klachten, zoals misselijkheid, overgeven of last van licht, geluid en geuren. Je kunt ook last hebben van aura, dat zijn tijdelijke veranderingen in het zien en functioneren. Zo kun je bijvoorbeeld vlekken zien of golvende lijnen terwijl ze eigenlijk recht zijn, of het praten, bewegen of voelen gaat anders. Ongeveer één op de tien kinderen heeft last van aura.

Hoe herken je migraine?

Dat is heftige, knallende, invaliderende hoofdpijn, vaak met misselijkheid en braken en niet goed tegen licht en geluid kunnen. Die kinderen zijn echt ziek. Dat is ook de onderscheidende vraag, is het kind ziek? Een kind met gewone hoofdpijn moet een beetje rustig aan doen, maar kan wel functioneren. Het kan naar school of sporten. Een kind met migraine gaat in bed liggen, moet soms overgeven, ziet bleek en is beroerd. Dat duurt een paar uur, een dag of twee dagen, en dan is het over en gaat het kind weer vrolijk verder.

Nynke Doornebal is kinderarts en kinderneuroloog in het Martini Ziekenhuis. Zij ziet veel kinderen en jongeren met hoofdpijn.

Hoe ontstaat migraine

Bij het ontstaan van migraine spelen verschillende factoren mee. Genetische aanleg lijkt er daar één van te zijn, al weten we nog niet precies welke genen hierbij betrokken zijn. Migraine kan daardoor bij meerdere familieleden voorkomen. Ook omgevingsfactoren spelen een belangrijke rol.

Bij een migraineaanval komen er vanuit je hersenstam verschillende processen op gang. Zo zorgt een neurologische verstoring ervoor dat sommige prikkels versterkt of juist verzwakt doorkomen en doorgegeven worden aan andere delen in je hersenen. Het mechanisme dat het doorgeven van prikkels door zenuw- en hersencellen afstemt en regelt, werkt op zo’n moment minder goed. Het verschijnsel aura lijkt te ontstaan door verspreiding van signalen (prikkels) over je hersenschors. Dit fenomeen noemen we cortical spreading depression. Deze prikkels ontstaan ter plekke van je achterhoofd en verspreiden zich als een golf over je hersenschors. Deze golf kan verschillende veranderingen in functioneren veroorzaken die bij aura horen, waardoor je anders ziet, voelt, spreekt of beweegt. De vijfde hersenzenuw (de trigeminuszenuw) raakt ook geprikkeld. Deze zenuw geeft signalen en eiwitten (CGRP) door via een uitgebreid systeem van zenuwuitlopers die uiteindelijk bij je hersenvliezen, en bij je bloedvaten en zenuwen aan de buitenzijde van je hersenen, terechtkomen. Dat zorgt vervolgens voor reacties die ter plekke irriteren en voor veranderingen in de doorbloeding en doorlaatbaarheid van de bloedhersenbarrière. Hierdoor ontstaat de hoofdpijn bij migraine. Het eiwit CGRP (calcitonin gene-related peptide) dat tijdens een migraineaanval verhoogd is, speelt hierbij een belangrijke rol.

Ook het hersenstofje serotonine (een belangrijke neurotransmitter) lijkt een rol te spelen. Een belangrijke functie is het onder controle houden van de pijn, maar het lijkt erop dat serotonine tijdens een migraineaanval minder goed werkt. Hoe dit precies werkt is nog niet duidelijk, meer onderzoek is nodig.

Hoe ontstaat migraine?

Bij het ontstaan van migraine spelen meerdere factoren een rol. Het kan beginnen met prikkeling van een zenuw, de vijfde hersenzenuw (nervus trigeminus). Vervolgens ontstaat er een soort overprikkeling van je hersenen zelf, dat begint vaak achterin de hersenen en verspreidt zich dan verder naar voren. Migraine kan beginnen met auraverschijnselen (visuele klachten), dat komt omdat achter in je hersenen de visuele hersenschors zit. Ook is er toegenomen bloedstroming in de bloedvaten rondom de hersenen. En dan is er nog het vrijkomen van bepaalde eiwitten. De laatste jaren is daar het meeste over te doen. Eén van die eiwitten is CGRP (calcitonin gene-related peptide). Daarnaast kan er een genetische gevoeligheid zijn.

Dr. Zwany Metting, voorheen kinderneuroloog en neuroloog in het Ommelander Ziekenhuis Groningen. Nu neuroloog bij Sein, Zwolle.

Waar komt migraine vandaan?

Dat weten we nog niet helemaal. Waardoor het getriggerd wordt is nog niet bekend. We denken wel dat het genetisch is omdat het in bepaalde families voorkomt. Je hebt er absoluut een genetische gevoeligheid voor. Hormonen spelen ook een rol omdat het vaak optreedt tijdens de menstruatie en omdat het begint in de puberteit. Maar hoe dat precies zit is nog niet bekend. Het mechanisme van migraine is wel goed bekend. Het begint in de hersenstam, daar zit de ‘migraine-generator’. Van daaruit worden twee processen in werking gezet. Ten eerste ontstaat er in sommige gevallen een soort golf over het brein, wat ‘cortical spreading’ wordt genoemd. Cortex is een medische term voor de buitenste laag van de grote hersenen en spreading betekent dat het zich uitspreidt over het brein. Dit fenomeen veroorzaakt auraverschijnselen. Het begint in het achterste deel van je brein, daar waar je gezichtsvermogen zit. Daarom krijg je vaak ‘visuele aura’s, met minder goed kunnen zien, of vlekken of zigzagpatronen zien. Ten tweede gaan er signalen van de hersenstam naar de vijfde hersenzenuw (nervus trigeminus). Via de vijfde hersenzenuw gaan signalen en eiwitten naar de hersenvliezen en bloedvaten rondom de hersenvliezen, en ontstaat daar een ontstekingsproces. Daardoor krijg je hoofdpijn, word je misselijk en kun je licht en geluid slecht verdragen. Vroeger dachten ze dat migraine kwam door verwijding van de bloedvaten in de hersenen. Eerst vernauwing van de bloedvaten waardoor je een aura kreeg, en daarna verwijding waardoor je hoofdpijn kreeg. Die theorie is achterhaald. Het mechanisme is dus bekend, maar hoe precies die prikkeldrempel wordt overschreden waardoor op dat moment een migraineaanval komt, weten we niet. We weten wel wat een rol speelt: spanningen, slaaptekort en schermgebruik maken dat je meer last van je migraine kunt hebben. Nynke Doornebal is kinderarts en kinderneuroloog in het Martini Ziekenhuis. Zij ziet veel kinderen en jongeren met hoofdpijn.

Wat weten we van het ontstaan van migraine?

We denken dat er een genetische aanleg is waardoor de hersenen elektrisch wat instabieler worden. Er zijn meerdere ziektes die dit hebben, epilepsie is er ook een voorbeeld van. In het brein zijn heel veel mechanismen die aanleiding geven tot prikkeling van zenuwcellen, maar ook tot remming van de prikkeling. Normaal blijft dat keurig in balans, waardoor er een zekere controle is over elektrische activiteit. Bij epilepsie en migraine zie je dat die prikkeldrempel voor elektrische ontsporing lager komt te liggen. Ik denk dat dat erfelijk bepaald is. Dan gaat het om genen die te maken hebben met de elektrische stabiliteit van de hersennetwerken.

Komt een aura bij alle patiënten voor?

Eén op de drie mensen krijgt een aura bij een migraineaanval. Of die golf van elektrische storing (we spreken van cortical spreading depression) optreedt bij mensen zonder auraverschijnselen weten we niet zeker. Die golf van elektrische storing leidt uiteindelijk tot activering van een systeem, het trigeminovasculaire systeem dat om het brein heen zit. De trigeminus is de hoofdpijnzenuw, de pijn of gevoelszenuw van het brein. Die heeft een relatie met de bloedvaten van het brein. De pijn bij migraine komt niet uit het brein zelf, maar dus uit die om het brein liggende bloedvaten en zenuwen. Die raken in een soort ontstoken toestand tijdens een migraineaanval. Daar zijn allerlei stoffen bij betrokken, bijvoorbeeld het eiwitmolecuul CGRP (calcitonin gene-related peptide). Dat bespreken we bij de behandeling.

Hans Carpay is neuroloog in het Tergooi MC, locatie Blaricum

Wat je aan migraine kunt doen

Er zijn wel dingen die je kunt doen om een aanval te voorkomen en klachten te verminderen, maar helaas werken die niet altijd. Toch kun je met aanpassingen in je leefstijl en acute en preventieve behandeling minder last hebben van migraine. Welke behandeling bij jou past, hangt af van de ernst van je klachten. Zijn aanpassingen in leefstijl en acute behandeling bijvoorbeeld voldoende, of heb je ook preventieve of acute behandeling nodig? Een goede follow-up is nodig, zodat je steeds de juiste behandeling krijgt.

Aanpassingen in leefstijl

Migraine is een ziekte en helaas ben je daar in aanleg gevoelig voor. Daar kun je niets aan doen. Je kunt wel leren om invloed te krijgen op je migraine. Als je jouw trigger voor aanvallen leert kennen, kun je aanpassingen doen in je leefstijl en maatregelen nemen.

Wat is het grootste misverstand over migraine?

Dat het je eigen schuld is, dat je het hebt omdat je verkeerd leeft. Dat hoor ik heel veel. Als je zegt: ‘Je moet ook geen chocola eten’, dan zeg je eigenlijk dat het iemands schuld is. Migrainepatiënten gaan uiteindelijk denken: ‘Ik heb migraine en dat is mijn schuld.’ Maar het is niet je schuld, het is pech dat je het hebt. Het is gewoon een ziekte. Je had b.v. ook suikerziekte kunnen hebben, maar je hebt migraine. Het is wel zo dat je er slimmer en minder slim mee om kunt gaan. Met rust, reinheid en regelmaat heb je misschien iets minder last en met een lege agenda is het altijd minder erg om ziek te zijn. Maar dat is niet de kern, de kern is dat je de pech hebt dat je die ziekte hebt. En dat die ziekte je leven kan ontregelen. Ik geloof dat je daar ook best angstig of depressief van kunt worden. En ook dat je alles uit die twee dagen wilt halen dat je geen last hebt omdat je de rest van de week geen puf meer hebt

Hans Carpay is neuroloog in het Tergooi MC, locatie Blaricum

Wat zijn de grootste problemen bij migraine?

Jongere kinderen die er al best lang mee zitten omdat sommige huisartsen niet weten dat jonge kinderen ook goed behandeld kunnen worden. Wij behandelen die kinderen wel. Bij oudere kinderen is schoolverzuim een groot ding. Ook kunnen ze geen leuke dingen meer met hun vrienden doen omdat ze zo vaak hoofdpijn hebben, of ze worden niet meer gevraagd voor feestjes.

Marleen Arends is kinderverpleegkundige in het Martini Ziekenhuis in Groningen. Zij werkt op de polikliniek en heeft als aandachtspunt epilepsie en hoofdpijn.

Voldoende en goede slaap en een goed dag-en-nachtritme is voor iedereen goed, maar als je last hebt van migraine extra belangrijk. Net als regelmatig bewegen, regelmatig eten en voldoende water drinken. Ook is het belangrijk om te weten wat migraine is en wat het in jouw geval betekent. Wat helpt jou, en wat niet. Het lijkt erop dat een aantal dingen een rol kan spelen bij een migraineaanval; stress, onrustige of onvoldoende slaap, onregelmatige voeding, menstruatie of hormonale schommelingen, lightproducten, te veel koffie of cola (cafeïne) en sterke geuren. Alleen is het niet duidelijk of ze een migraineaanval uitlokken of dat ze er een vroeg signaal van zijn. Een voorbeeld: krijg je een aanval omdat je chocola hebt gegeten, of verdraag je geen chocola omdat je al in de voorfase van een aanval zit. Door een dagboekje bij te houden, kun je zien hoe vaak je een aanval hebt, wat je rondom en tijdens de aanval hebt gegeten of gedaan en of je dat hielp of juist niet. Als je meer weet over je migraine, kun je proberen er meer grip op te krijgen. Voor sommige kinderen en jongeren heeft cognitieve gedragstherapie daar goed bij kunnen helpen.

Acute behandeling - het verminderen van klachten bij een migraineaanval

Als je een migraineaanval hebt, zijn er verschillende dingen die je kunt doen. Minder bewegen of liggen in een donkere kamer kan helpen om de klachten wat te verminderen. Je kunt ook pijnstillende medicijnen nemen. Paracetamol en ibuprofen worden het meest gebruikt. Je kunt ze krijgen als pil, drank of zetpil. Als dit onvoldoende werkt, kun je triptan krijgen, als pil, neusspray (sumatriptan) of smelttablet (rizatriptan). Er zijn ook pillen tegen misselijkheid, zodat je de ingenomen medicijnen niet uitspuugt.

Preventieve behandeling - het voorkomen van een migraineaanval

Het beste is natuurlijk om een migraineaanval te voorkomen. Er zijn medicijnen die je dagelijks kunt nemen, dat noemen we een preventieve of onderhoudsbehandeling. Jammer genoeg werkt dit niet voor iedereen, bij de helft van de kinderen heeft het geen effect. Het is daardoor belangrijk om de gewenste en de ongewenste effecten van de medicijnen tegen elkaar af te wegen. Er zijn verschillende medicijnen mogelijk. De meest gebruikte is propranolol, een bètablokker die onder meer je bloeddruk en hartslag verlaagt. Dit medicijn heeft een positief effect op het voorkomen van migraineaanvallen en hoofdpijn. Ook anti-epilepsiemiddelen zijn mogelijk, zoals depakine en topimaraat. Bij volwassenen werkt de onderhoudsbehandeling doorgaans beter. Voor volwassenen zijn ook meer medicijnen bruikbaar, zoals botuline-toxine (botox) en middelen die het eiwit CGRP tegenwerken of verminderen, zoals candesartan.

Wat is de behandeling van migraine?

In eerste instantie is het belangrijk om goede uitleg te geven, en leefstijladviezen. Een hoofdpijndagboek kan gebruikt worden om de ernst en frequentie van de aanvallen duidelijk te krijgen. Dit dagboek kan ook inzichtelijk maken of er sprake is van medicatieovergebruik. De eerste stap in aanvalsbehandeling van migraine bestaat uit pijnmedicatie, eerst de meer algemene medicijnen zoals paracetamol en/of ibuprofen. Dit kan eventueel gecombineerd worden met een medicijn tegen misselijkheid. Als deze pijnmedicatie onvoldoende werkt, kan gekozen worden voor een triptaan (zoals rizatriptan smelttablet of sumatriptan neusspray). Als de migraine vaak (> 2 aanvallen per maand gedurende minstens enkele maanden) voorkomt en/of de aanvallen een lange duur hebben en/of zeer ernstig zijn, dan kan profylaxe overwogen worden. Dit is medicatie die je dan iedere dag gebruikt met als doel de aanvalsfrequentie te verminderen. De eerste keus is propanolol. Daarnaast zijn er nog andere medicijnen die als profylaxe voorgeschreven kunnen worden. Voor volwassenen is een remmer (antilichaam) tegen het eiwit CGRP of tegen de receptor daarvan ontwikkeld, maar dat medicijn wordt (nog) niet toegepast bij kinderen.

Dr. Zwany Metting, voorheen kinderneuroloog en neuroloog in het Ommelander Ziekenhuis Groningen. Nu neuroloog bij Sein, Zwolle.

Hoe zit het met de rol van voedsel, vitaminen?

Van bepaalde voedingsmiddelen zoals oude kaas en chocola wordt gezegd dat het migraine opwekt. Dat is alleen niet bewezen bij grote groepen. Maar ik zeg wel altijd tegen een ouder: als je merkt dat je kind iedere keer na het eten van chocola migraine krijgt, dan zou ik dat zeker niet meer geven. Dan neem je wat anders. Waar wel bewijs voor is en wat we adviseren te vermijden, zijn ice tea en lightproducten zoals cola light. Daar zit aspartaam in en daar kun je wel migraine van krijgen. Te veel cafeïne (zoals in thee, koffie en energy drinks zoals Red Bull) geeft hetzelfde effect. We bekijken het per kind. Ze krijgen een hoofpijndagboekje mee, daarin moeten ze opschrijven hoe vaak ze aanvallen hebben en hoe ze reageren op de medicatie. En of er bijzonderheden zijn, zoals een toets, chocola gegeten of niet goed geslapen hebben, daar kun je preventief wat mee doen, dan hoef je misschien geen pillen te geven.

Nynke Doornebal is kinderarts en kinderneuroloog in het Martini Ziekenhuis. Zij ziet veel kinderen en jongeren met hoofdpijn.

Hoe zit het met nieuwe middelen?

Anti-CGRP-middelen zijn hot topic in de migrainewereld. Anti-CGRP staat voor anti-calcitonin gene-related peptide. CGRP is een lichaamseigen eiwit (neuropeptide) dat in zenuwcellen wordt geproduceerd. Dit eiwit speelt via de vijfde hersenzenuw een rol bij het ontstekingsproces van de hersenvliezen en bloedvaten waardoor de migraineklachten ontstaan. Door CGRP te blokkeren met medicijnen tegen CGRP óf tegen de receptor (het aangrijpingspunt van CGRP) kan de ontsteking geremd worden. Het wordt meestal gegeven via maandelijkse injecties en er is goed bewijs voor dat het helpt. Waarom het nog niet goed verkrijgbaar is in Nederland, is omdat het zeer duur is. Wie mag het hebben en wie gaat dat betalen? Dat is nog steeds niet geregeld. Er zijn wel al volwassenen die het via hun neuroloog krijgen, maar er is voor kinderen nog geen officiële registratie. Het is een interessante ontwikkeling voor echt therapieresistente mensen en mogelijk dus ook voor kinderen.

Nynke Doornebal is kinderarts en kinderneuroloog in het Martini Ziekenhuis. Zij ziet veel kinderen en jongeren met hoofdpijn.

Welke andere preventieve medicijnen zijn er?

Van het beste preventieve medicijn, candesartan (eigenlijk een bloeddrukverlager), hebben we ook nooit begrepen hoe dat werkt. Er wordt gedacht dat dit medicijn invloed heeft op de CGRP-afgifte. Bij ongeveer de helft van de mensen die je behandelt met candesartan neemt de migraine met 50% af.

Wat kunnen we aan migraine doen?

Vooral niet doen wat niet helpt. Mensen met migraine worden heel vaak naar de fysiotherapeut verwezen vanwege gespannen spieren, maar ook al doet de nek mee, fysiotherapie helpt niet. Ik geloof ook totaal niet in een psychologische oorzaak van migraine. Er is geen enkel bewijs dat praten met een psycholoog helpt tegen migraine. Ik denk dat dat verspilde tijd is. Wat ook niet helpt zijn diëten. Honderdduizend diëten zijn geprobeerd, het ketogeen dieet is nu weer heel erg in de mode, maar er is geen enkel bewijs dat het helpt, ondanks alle positieve verhalen op internet. Er zijn veel bedrijven die geld verdienen aan het ketogeen dieet. Bij extreem ernstige epilepsie helpt het wel, bij heel jonge kinderen. Wat werkt dan wel? Er zijn twee manieren om migraine te behandelen. De ene is wachten op een aanval en daar dan goede medicijnen voor nemen, en als je heel veel aanvallen hebt, preventieve medicatie.

Hans Carpay is neuroloog in het Tergooi MC, locatie Blaricum

Migraine komt regelmatig voor

Migraine bij kinderen komt regelmatig voor. Je kunt het op iedere leeftijd krijgen, maar oudere kinderen hebben het vaker dan jongere kinderen. Onder de zeven jaar, komt migraine bij één op de veertig kinderen voor, en bij tienjarigen bij één op de twintig kinderen. Vóór de puberteit komt het bij jongens en meisjes even vaak voor, daarna vaker bij meisjes. Als je last hebt van chronische migraine, heb je drie maanden lang, minimaal vijftien dagen per maand hoofdpijn. Van die vijftien moeten er minstens acht dagen typerend zijn voor migraine. Eén à twee op de honderd kinderen tussen de twaalf en zeventien jaar heeft hier last van.