Hoe wordt de ziekte van Von Willebrand behandeld?

Als je de ziekte van Von Willebrand type 2 en 3, of de ernstige vorm van type 1 hebt, kun je veel last hebben van bloedingen. Je wordt dan behandeld door de kinderarts-hematoloog.

Als je een mildere vorm hebt, krijg je geen standaardbehandeling. Je leert hoe je om moet gaan met je ziekte; zo moet je contact opnemen met de kinderarts-hematoloog als je geopereerd gaat worden of als je een ongeval hebt gehad. Je krijgt ook een brief mee waarin staat welke ziekte je hebt, die kun je laten zien als het nodig is (bv. als je een ongeval hebt gehad).

7.1 Neusbloeding

Neusbloedingen komen veel voor. Als je een neusbloeding hebt, is het belangrijk om eerst goed je neus te snuiten, want door stolsels in de neus kan de stolling niet goed op gang komen. Daarna wordt geadviseerd om xylometazoline (Otrivin®) neusdruppels te gebruiken. Hierdoor knijpen de bloedvaten in het neusslijmvlies samen, dit helpt de bloeding te stelpen. Daarnaast krijg je vaak nog tranexaminezuur (Cyclokapron®), in druppel- of tabletvorm voor een paar dagen (vaak 5-7 dagen). Dit middel zorgt ervoor dat de derde fase van de bloedstolling (de fibrinolyse) wordt afgeremd, waardoor het beschadigde bloedvat onder het stolsel goed dicht kan gaan. De fibrinolyse is in je slijmvliezen namelijk heel actief.

7.2 Hevige menstruatie

Als je een stollingsstoornis hebt, kun je tijdens je menstruatie last hebben van veel en langdurig bloedverlies. Dat is heel vervelend en het kan je leven behoorlijk bepalen. Ook omdat het iedere maand weer terugkomt. Als je er veel last van hebt kun je een paar dagen tranexaminezuur (Cyclokapron®) nemen, in druppel- of tabletvorm (vaak 5-7 dagen). Dit middel zorgt ervoor dat de derde fase van de bloedstolling (de fibrinolyse) wordt afgeremd, waardoor het beschadigde bloedvat onder het stolsel goed dicht kan gaan. De fibrinolyse is in je slijmvliezen namelijk heel actief. Het baarmoederslijmvlies heeft zo meer tijd om te herstellen waardoor je minder last hebt van de bloedingen. Daarnaast kan het verstandig zijn om te starten met orale anticonceptie (de pil). De hormonen in de pil verhogen namelijk je eigen VWF en Factor VIII (8). Hierdoor heb je minder last van bloedverlies en verloopt je menstruatie minder heftig en korter.

7.3 Bloeding darmslijmvlies

Als je last heb van langdurige of heftige bloedingen van je maag-darmkanaal kun je tranexaminezuur (Cyclokapron®) nemen, in druppel- of tabletvorm (vaak 5-7 dagen). Dit middel zorgt ervoor dat de derde fase van de bloedstolling (de fibrinolyse) wordt afgeremd, waardoor het beschadigde bloedvat onder het stolsel goed dicht kan gaan. De fibrinolyse is in je slijmvliezen namelijk heel actief. Het slijmvlies in je darm of slokdarm heeft zo meer tijd om te herstellen waardoor je minder last hebt van de bloedingen.

7.4 Operatie of ongeval

Als je de ziekte van Von Willebrand hebt (óók de milde vorm) moet je altijd contact opnemen met de kinderarts-hematoloog als je een operatie of ingreep gaat krijgen of als je een ongeluk hebt gehad. Dat zijn momenten waarop je veel kunt gaan bloeden, ook als je een milde vorm hebt. De kinderarts-hematoloog kan er dan voor zorgen dat je niet al te veel bloed verliest. Een belangrijk medicijn dat bij operaties en ingrepen wordt gegeven is desmopressine, ook wel DDAVP genoemd. Desmopressine heeft dezelfde werking als het antidiuretisch hormoon, een hormoon dat je lichaam zelf aanmaakt. Het zorgt ervoor dat je VWF en Factor VIII (8) stijgen, ongeveer drie tot vier maal meer dan dat je normaal gesproken aanmaakt. Hierdoor heb je voldoende stollingsfactoren om door een operatie heen te komen zonder te veel te bloeden. Jammer genoeg werkt desmopressine niet bij alle typen Von Willebrandziekte. Bij Von Willebrand type 2B heeft het zelfs een negatief effect en kan het een tekort aan bloedplaatjes veroorzaken. Daarom wordt er vaak een desmopressine-test gedaan voordat met de behandeling wordt begonnen.

Als je een ernstige vorm van Von Willebrandziekte hebt óf desmopressine niet werkt óf je bent te jong voor desmopressine, krijg je bij een dreigende bloeding stollingsfactorconcentraat met VWF om het tekort aan te vullen.

7.5 Spier- en gewrichtsbloeding

Kinderen met een ernstige vorm van Von Willebrandziekte en een tekort aan Factor VIII (8), zoals bij Von Willebrandziekte type 3, hebben kans op spier- en gewrichtsbloedingen die blijvende schade aan gewrichten kunnen geven. Die bloedingen moeten dan ook worden voorkomen.

Als je veel last hebt van spier- en gewrichtsbloedingen kun je een behandeling krijgen waarbij je een paar keer per week stollingsconcentraat ingespoten krijgt in een bloedvat. Deze behandeling, die wordt gegeven om bloedingen te voorkomen, wordt ook wel profylaxe genoemd. Je ouders kunnen leren om deze behandeling thuis te geven, en jijzelf ook als je oud genoeg bent. Zo’n thuisbehandeling is fijn omdat je dan niet elke keer naar het ziekenhuis hoeft. Als je profylaxe krijgt, heb je minder spontane bloedingen.

In Nederland wordt meestal gestart met profylaxe als je je eerste bloeding hebt gehad. Sommige patiënten met type 3 Von Willebrandziekte hebben geen profylaxe nodig omdat ze niet zo vaak bloedingen hebben in spieren en gewrichten.

7.6 Medicatie bij de ziekte van Von Willebrand

7.6.1 Tranexaminezuur

Alle kinderen met een stollingsstoornis krijgen regelmatig tranexaminezuur (Cyklokapron®). Het medicijn zorgt ervoor dat het bloedstolsel langzamer wordt afgebroken, waardoor het beschadigde bloedvat de kans krijgt om goed dicht te gaan. Tranexaminezuur werkt vooral heel goed bij slijmvliesbloedingen. Daarom wordt het altijd gegeven bij tandheelkundige ingrepen of ingrepen in het KNO-gebied. Slijmvliezen zitten niet alleen in je mond-keelholte en neus, maar ook in het maag-darmkanaal en in bijvoorbeeld de baarmoeder.

Hoe wordt het toegediend?
Tranexaminezuur is verkrijgbaar als tablet en als injectievloeistof, die je ook kunt drinken. Het medicijn werkt niet direct en je krijgt het gemiddeld vijf tot zeven dagen lang.

Bijwerkingen
Van tranexaminezuur kun je maag-darmklachten krijgen zoals misselijkheid, braken en diarree. Bijwerkingen die zelden voorkomen zijn een allergische huidreactie of een te laag aantal bloedplaatjes (trombocytopenie).

Als tranexaminezuur tijdens de zwangerschap wordt gebruikt, komt het via de moederkoek terecht bij het ongeboren kind. De effecten op de baby zijn niet bekend, daarom wordt het niet snel voorgeschreven tijdens de zwangerschap. Ook komt het medicijn in de borstvoeding terecht.

7.6.2 Desmopressine

Het middel desmopressine kan gegeven worden aan kinderen met Von Willebrandziekte maar ook aan kinderen met milde hemofilie A en sommige kinderen met een matig ernstige hemofilie A. Het werkt vooral als je meer dan 10% Factor VIII (8) hebt en als de aanmaak van stollingsfactor duidelijk toeneemt na toediening. Desmopressine heeft dezelfde werking als het antidiuretisch hormoon, een hormoon dat je lichaam zelf aanmaakt. Het zorgt ervoor dat je VWF en Factor VIII (8) stijgen, ongeveer drie tot vier maal meer dan dat je normaal gesproken aanmaakt. Als je het twee of drie keer hebt gehad, werkt desmopressine niet zo goed meer, omdat de voorraad VWF in het endotheel op is. Meestal moet je er dan een paar dagen mee stoppen.

Als je een milde vorm van Von Willebrandziekte hebt, kan desmopressine je helpen om operaties en (tandarts)ingrepen door te komen zonder te veel te bloeden. Bij Von Willebrandziekte type 2B wordt geen desmopressine gegeven omdat het een tekort aan bloedplaatjes kan veroorzaken. Ook aan jonge kinderen wordt het liever niet gegeven omdat je door de werking van het hormoon tijdelijk minder gaat plassen en vocht vasthoudt.

Werkt het bij iedereen?
Iedereen reageert anders op desmopressine; bij de één werkt het goed, en bij de ander niet. Daarom krijg je vóórdat je met de behandeling begint, een DDAVP-test om te kijken hoe hoog VWF en Factor VIII (8) bij jou stijgen. Als dat niet genoeg is heeft een behandeling met desmopressine niet veel zin en kan gekozen worden voor stollingsfactorconcentraat.

Hoe wordt het toegediend?
Desmopressine wordt ook wel DDAVP genoemd. Het kan in het bloed gespoten worden (Minrin®) of worden gegeven als neusspray (Octostim®). Minrin® wordt opgelost in een zoutoplossing en loopt via een infuus in dertig minuten in het bloed. Van de neusspray Octostim® hebben kinderen tussen de twintig en vijfendertig kilo één puf per dag nodig, kinderen die zwaarder zijn hebben twee pufs nodig.

Bijwerkingen
Desmopressine heeft niet alleen effect op de stollingsfactoren, maar ook op de nieren en dus op de vocht- en zoutbalans. Dat duurt ongeveer twaalf uur lang. Hierdoor kun je een te laag natriumgehalte in je bloed krijgen. Het is daarom belangrijk om tijdens die twaalf uur niet te veel vocht te drinken: je hebt dan een vochtbeperking. En gebruik van alcohol en desmopressine samen is helemaal verboden.
Desmopressine tijdens de zwangerschap wordt afgeraden, omdat het groeivertraging van het ongeboren kind, aangeboren afwijkingen en vroeggeboorte kan veroorzaken.

7.6.3 Stollingsfactorconcentraat

Als je veel last hebt van bloedingen kun je een behandeling krijgen waarbij je een paar keer per week stollingsconcentraat ingespoten krijgt in een bloedvat. Deze behandeling die wordt gegeven om bloedingen te voorkomen, wordt ook wel profylaxe genoemd. Je ouders kunnen leren om deze behandeling thuis te geven, en jijzelf ook als je oud genoeg bent. Zo’n thuisbehandeling is fijn omdat je dan niet elke keer naar het ziekenhuis hoeft. Als je profylaxe krijgt, heb je minder spontane bloedingen.

Als je de ziekte van Von Willebrand hebt, krijg je stollingsconcentraat dat meestal naast Von Willebrandfactor ook Factor VIII (8) bevat. Er zijn verschillende soorten stollingsconcentraat die verschillen in samenstelling en verhouding VWF en Factor VIII (8). Een voorbeeld van stollingsconcentraat met zowel VWF als Factor VIII (8) is Haemate-P®, een voorbeeld van een stollingsconcentraat met bijna alleen VWF is Wilfactin®. De producten die beschikbaar zijn veranderen steeds en er komen ook nieuwe producten aan.

De stollingsfactoren kunnen nagemaakt zijn (recombinant) of van mensen afkomstig zijn (humaan plasmagezuiverde factoren). Voor de bloedproducten geldt een strenge selectie van donoren en zuivering van het plasma, waardoor het risico op overdraagbare infecties via bloedproducten (zoals hepatitis B en C en hiv) heel erg klein wordt.

Hoe wordt het toegediend?
Stollingsfactor moet in je bloed terechtkomen, dat kan op twee manieren. Door een bloedvat aan te prikken of door het aanprikken van een port-a-cath.

Het bloedvat wordt meestal aangeprikt met een vleugelnaald, een dunne naald met twee vleugeltjes. Aan de naald zit een slangetje, waar de stollingsfactor langzaam in kan worden gespoten. Het is heel belangrijk om zo schoon mogelijk te werken, dat geldt voor het aanprikken van het bloedvat, het met de spuit opzuigen van het stollingsconcentraat uit het medicijnflesje en voor het aansluiten van de spuit op het slangetje. Door schoon te werken kunnen infecties worden voorkomen. Omdat je een paar keer per week stollingsfactor nodig hebt, leren je ouders al vroeg hoe ze dit moeten doen. Als je oud genoeg bent (meestal als je naar de middelbare school gaat) kun jij het ook leren.

Als je heel vaak stollingsfactor nodig hebt, kan een port-a-cath nodig zijn. Dat is een klein kastje dat tijdens een operatie onder je huid wordt geplaatst. Aan het kastje zit een slangetje dat in een groot bloedvat wordt ingebracht. Het kastje zelf zit op je borstkas vlak onder de huid. Het kastje is afgedekt met een membraan (soort vel) waar je met een naald van buitenaf makkelijk doorheen kunt prikken. Zo kan het kastje door de huid heen direct worden aangeprikt en ontstaat er een verbinding tussen de naald en het vat, via de port-a-cath en het slangetje. Ook moet je weer goed opletten dat je geen infectie krijgt. Daarom moet het aan- en afsluiten heel zorgvuldig en hygiënisch gebeuren.

Hoe vaak heb je stollingsfactor nodig?
Als je Von Willebrandziekte met ernstige bloedingen hebt, heb je je hele leven extra stollingsfactor nodig. De profylaxe is dus in principe levenslang. Hoeveel profylaxe je krijgt en hoe vaak, hangt van een aantal dingen af, zoals je leeftijd, lichaamsgewicht en hoeveel spontane, spier- of gewrichtsbloedingen je hebt. Maar ook wat je lichaam zelf met de stollingsfactor doet en hoe lang deze in je lichaam blijft zitten na toediening. De stollingsfactor verdwijnt bij de ene persoon namelijk sneller uit het lichaam dan bij de andere. Dit noemen we farmacokinetiek, de manier waarop het lichaam met een medicijn omgaat. Daar wordt veel onderzoek naar gedaan. We willen namelijk precies de juiste dosis stollingsfactor geven die iemand op ieder moment nodig heeft, dat heet persoonsgericht doseren. Nu kijken we alleen naar het type hemofilie, hoe erg iemand bloedt en het gewicht. We hopen dit in de toekomst te verbeteren.

Je hebt ook stollingsfactor nodig vóór een operatie, een tandheelkundige ingreep, een ruggenmergprik of een andere punctie, en soms ook tijdens of na de ingreep (afhankelijk van de ernst en hoe lang het duurt).

Bij een ongeval (trauma) heb je vaak meteen behandeling met stollingsfactor nodig. Hoeveel je krijgt, hangt af van de ernst van de verwonding. Als je op je hoofd bent gevallen, krijg je altijd een hoge dosis stollingsfactor, ook al heb je op dat moment nog geen klachten of tekenen van een bloeding. Je kunt niet afwachten, omdat de schade te groot is als een beginnende bloeding doorzet.

Bijwerkingen
Als je Factor VIII (8) of Factor IX (9) krijgt kan je lichaam daar op reageren. Je afweersysteem denkt dat het een lichaamsvreemde stof is en maakt dan antistoffen aan. Deze Factor VIII (8)- of Factor IX (9)-antistoffen worden ook wel remmers genoemd. Omdat deze antistoffen de werking remmen van de stollingsfactor, door deze op te ruimen. Hierdoor kan de bloeding natuurlijk niet meer goed worden gestopt.

Waarom sommige mensen remmers aanmaken en anderen niet, is nog onduidelijk.
Genetische en omgevingsfactoren lijken een rol te spelen. Ook ingrepen zoals een operatie of het plaatsen van een port-a-cath lijken remmers uit te lokken. Door een operatieve ingreep komt je afweersysteem namelijk in werking, en komen ook ongewenste reacties op gang, zoals de vorming van remmers.