De hersenen

De eerste aanleg begint al vroeg in de zwangerschap, dan wordt de basis voor je hersenen, ruggenmerg en zenuwen aangelegd. Vanaf negen weken zwangerschap ontwikkelt het zenuwstelsel zich verder. De hersenen groeien in hoog tempo door, elke dag komen er heel veel zenuwcellen bij, die zich verder ontwikkelen en rijpen. Het hersenweefsel is in deze periode kwetsbaar, de zenuwcellen en bloedvaatjes zijn nog niet stevig, en ze zijn gevoelig voor veranderingen in bijvoorbeeld bloeddruk en hoeveelheid zuurstof. Ook ontstaan er nieuwe structuren en worden er nieuwe verbindingen gelegd. Zo krijgen de verschillende delen van je hersenen de speciale eigenschappen en kwaliteiten waarmee ze hun eigen taken kunnen vervullen.

Al je weefsels, organen en lichaamsdelen zijn via een uitgebreid netwerk van zenuwen verbonden met de hersenen, en ook de verschillende gebieden in je hersenen zijn onderling met elkaar verbonden. Zo kunnen je hersenen alles registreren wat er in je lichaam gebeurt en erop reageren (prikkelverwerking), zo ontstaan er ook aansturingssystemen. Het zenuwstelsel krijgt zo controle over het hele lichaam. Na een voldragen zwangerschap ontwikkelen je hersenen zich de eerste maand verder, er ontstaan nog meer zenuwcellen en verbindingen die ook weer doorontwikkelen en rijpen.

De maanden en jaren daarna ontwikkelen je hersenen zich snel verder, er gebeurt heel veel en je leert heel veel. Zo kun je als baby, peuter, kind of tiener leren, verbanden leggen, omgaan met je gevoelens en nog veel meer. Je hersenen rijpen nog heel lang door, ook nog als je al volwassen bent.

Volgroeide hersenen bestaan uit meerdere delen. Je hebt grote hersenen (een linker en rechter hersenhelft), kleine hersenen, tussenhersenen en een hersenstam die je hersenen verbindt met je ruggenmerg. Ieder gedeelte heeft een eigen functie, maar het is vooral belangrijk dat alle delen goed samenwerken. Je hersenen zijn het centrale aanstuurpunt van je lichaam. Ze sturen bijvoorbeeld spieren aan, waardoor je kunt rennen, springen of schrijven, maar ze regelen ook een heleboel andere dingen in je lichaam waarvan je niets merkt, zoals je ademhaling, hartactie, bloeddruk, het stabiel houden van je lichaamstemperatuur en de werking van je maag-darmkanaal.

Na een vroeggeboorte zijn er veel veranderingen in het lichaam, de prematuur moet alles zelf aansturen en verwerken. Omdat je hersenweefsel en de aansturingssystemen nog volop in ontwikkeling zijn, kan dat problemen geven, zoals moeite met het aansturen van de ademhaling (apneus door prematuriteit). Het kwetsbare weefsel kan ook beschadigd raken waardoor een bloeding in de hersenen ontstaat.

Mogelijke problemen na vroeggeboorte

Als je te vroeg geboren bent, kunnen de volgende problemen voorkomen:

• Een bloeding in de hersenkamer, IVH (intra ventriculaire hemorragie);
• Afwijkingen in de witte stof van de hersenen, PVL ( periventriculaire leucomalacie ).

Een bloeding in de hersenkamer, IVH (intraventriculaire hemorragie)

IVH is een bloeding in een hersenkamer, een zijventrikel. Je hersenen hebben verschillende hersenkamers: twee zijventrikels (één in de linker hersenhelft en één in de rechter hersenhelft) en twee ventrikels die in het midden liggen (de derde en vierde ventrikel). In de ventrikels zit hersenvocht, net als rond de rest van je hersenen en rond je ruggenmerg. Hersenvocht wordt aangemaakt in de plexus choroïdeus, een vaatrijke plek aan de rand van de zijventrikels.

Je kunt een bloeding krijgen als de wand van een bloedvat knapt, waardoor het bloed naar buiten kan stromen. Als prematuur heb je een grotere kans op een bloeding omdat er een vaatrijk gebied in je hersenen heel kwetsbaar is, de germinale laag. De germinale laag zit net onder de zijventrikels, waar veel vaten liggen en waar veel nieuwe cellen ontstaan die je nodig hebt voor de verdere hersenopbouw en ontwikkeling. Deze laag is heel actief tussen 8 en 28 weken zwangerschap. De laag is extra kwetsbaar omdat de vaatwanden dun zijn en extra gevoelig voor een tekort aan zuurstof en schommelingen in de doorbloeding. Ook ben je als prematuur nog niet goed in staat om de doorbloeding van je hersenen stabiel te houden, de aansturing daarvan is nog niet voldoende ontwikkeld.

Door regelmatig een echo van de hersenen te maken, kun je een bloeding ontdekken en ook in de gaten houden. Hoe groot de bloeding is en hoe die zich ontwikkelt, bepaalt de ernst van de bloeding. Als een bloeding alleen in de germinale laag zit noemen we dat IVH-graad I. Een bloeding die zich uitbreidt naar een zijventrikel zonder dat die daardoor wijder wordt, is een IVH-graad II. Als de zijventrikel wel wijder wordt, is er sprake van IVH-graad III. Dat komt door toename van de hoeveelheid vocht in de zijventrikel, bijvoorbeeld doordat een bloedstolsel de afvoer van hersenvocht en bloed belemmert. Als een bloeding zich uitbreidt buiten de zijventrikel in de witte stof van de hersenen, spreken we van IVH-graad IV.

Germinalelaagbloedingen, de zogenaamde graad I-bloedingen, komen regelmatig voor. Als het daarbij blijft, heeft dat meestal geen gevolgen. Als de bloeding in de ventrikels doorbreekt en deze met minder dan 50% bloed zijn gevuld, noemen we dat graad IIA-bloedingen. Bij een graad IIB-bloeding is meer dan 50% van de ventrikels gevuld met bloed. Dan is de kans op een verstopping en het ontstaan van een PHVD zo groot dat de meeste kinderen een reservoir nodig hebben.

Corine Koopman, kinderarts-neonatoloog Universitair Medisch Centrum Utrecht locatie WKZ.

Bij een bloeding (IVH) is het belangrijk om te zorgen voor een zo stabiel mogelijke situatie, iets waar we voor elke prematuur sowieso voor proberen te zorgen. Dus, een stabiele bloeddruk, temperatuur, meetwaarden in het bloed (zuurgraad, zuurstof, kooldioxide, glucose), zo weinig mogelijk prikkels, zo veel mogelijk rust, goede voedingsstoffen en stabiele factoren die van invloed zijn op de bloedstolling.

Gevolgen van een bloeding (IVH)

Een bloeding ontdek je soms meteen, soms pas later in je leven als je te maken krijgt met de gevolgen. Maar het kan ook dat je niets merkt en dat de bloeding geen gevolgen heeft.

Als een bloeding opgemerkt wordt doordat er klachten zijn, kun je ademhalingsproblemen hebben (apneus en bradycardiën), meer behoefte aan zuurstof en/of beademing, je kunt je anders gaan bewegen, rustiger of juist drukker worden, je huidskleur (bleek of grauw) of bloeddruk kan veranderen en je kunt stuipen (epileptische activiteit) krijgen. Als het een ernstige bloeding is, of als de conditie van de prematuur niet gunstig is, kan dit levensbedreigend zijn.

Als bij een bloeding een zijventrikel zich verwijdt, noemen we dit posthemorragische ventrikeldilatatie (PHVD). Dat kan gebeuren als er te veel vocht in het ventrikel is (bijvoorbeeld doordat een bloedstolsel de afvoer van hersenvocht en bloed belemmert), waardoor dit wijder wordt. Een verwijd ventrikel kan het omringende hersenweefsel wegdrukken, waardoor de spanning op de fontanel en schedelnaden groter wordt. Als de schedelnaden nog open zijn, kunnen ze daardoor uit elkaar wijken. Het hoofdje wordt dan groter in omvang. Het overschot aan vocht kan vanzelf weer verdwijnen, maar dat is niet altijd het geval. Soms is de druk van het verwijde ventrikel groot of wordt het erger, waardoor het hersenweefsel beschadigd kan raken. Er moet dan vocht uit het ventrikel gehaald worden, via een ruggenprik of via een drain (met of zonder reservoir). Een drain moet geplaatst worden door een neurochirurg tijdens een operatie.

Als behandeling van een verwijd ventrikel kunnen we een reservoir laten plaatsen door de neurochirurg, maar eerst proberen we een lumbaalpunctie (ruggenprik), soms kan dat voldoende zijn. We doen er hooguit drie omdat de meeste kinderen er niet meer kunnen verdragen en ter plekke bindweefselvorming kan ontstaan. Het is namelijk best een ingrijpende behandeling. Soms lukt zo’n punctie niet omdat er door de verstopping geen hersenvocht vrijkomt, dan plaatsen we een reservoir (Rickham of Omaya reservoir) onder het schedeldak dat in verbinding staat met de hersenkamer. Dagelijks beoordelen we op basis van echo’s hoeveel hersenvocht we afnemen per dag. Dat is meestal 10 ml per kilogram. Je kunt dat per dag bijstellen. Zo proberen we secundaire wittestofschade te voorkomen, door de druk in de ventrikels niet te hoog te laten oplopen.

Corine Koopman, kinderarts-neonatoloog Universitair Medisch Centrum Utrecht locatie WKZ.

Gevolgen van een bloeding en eventuele behandeling

Door een bloeding in de hersenen kan je hersenweefsel beschadigd raken. Hierdoor kun je epileptische klachten krijgen. Ook kun je na verloop van tijd neurologische klachten krijgen of problemen met je cognitieve ontwikkeling. Dat kan variëren van een laatbloeier zijn en minder handig zijn tot cerebrale parese. Bij een cerebrale parese heb je problemen met bewegen vanwege hersenschade. Je spieren hebben bijvoorbeeld geen kracht (parese) of zijn stijf (spasticiteit). Cerebrale parese kun je aan één helft of deel van je lichaam hebben of aan beide kanten. De cognitieve problemen kunnen uiteenlopen van minder meekomen op school of problemen met gedrag tot een ernstige ontwikkelingsachterstand en verminderd leervermogen.

Als er te veel vocht in een ventrikel zit en afname van hersenvocht is nodig, dan kan een ruggenprik of drain nodig zijn. Bij beide ingrepen bestaat kans op het ontstaan van een infectie.

Neurologische gevolgen van een vroeggeboorte kunnen al beginnen tijdens de zwangerschap. Als de moeder een infectie heeft of als de vliezen te vroeg breken, kan er ook een infectie bij het kind ontstaan, via een chorioamnionitis. Dat kan wittestofschade geven bij het kind, wat weer van invloed kan zijn op de latere motorische ontwikkeling. We kunnen de baby’s al in de buik onderzoeken met een MRI en als ze geboren zijn maken we de eerste week regelmatig echo’s van de hersenen via de fontanel. De eerste week zijn deze jonge prematuren erg gevoelig voor het ontstaan van bloedingen in de germinale laag. Deze laag is het goed doorbloede gebied van de bodem van de hersenkamers (ventrikels). De bloedingen kunnen zich vanuit die laag uitbreiden tot in deze kamers. Als het grote bloedingen zijn, kan het hersenvocht (liquor) niet goed afvloeien door de vorming van trombo-embolisch materiaal (stolsels). Hierdoor worden de ventrikels wijder, we spreken dan van een posthemorragische ventrikeldilatatie (PHVD). De druk die dat geeft op de omgevende witte stof van de hersenen, kan weer extra schade geven.

Corine Koopman, kinderarts-neonatoloog Universitair Medisch Centrum Utrecht locatie WKZ.

Afwijkingen in de witte stof van de hersenen, PVL (periventriculaire leucomalacie)

Bij periventriculaire leucomalacie (PVL) zijn er beschadigingen in de witte stof van de hersenen naast de ventrikels (hersenkamers). Bij het ontstaan van deze beschadigingen spelen meerdere factoren een rol. De cellen in de witte stof die nog in ontwikkeling zijn (de voorlopercellen), zijn tussen de 23 en 32 weken zwangerschap extra gevoelig. Een tekort aan zuurstof, schadelijke stoffen, infecties en instabiele of lage bloeddruk kunnen dan voor schade aan de cellen zorgen. De beschadigde cellen sterven af, dit kan plaatselijk zijn en op een kleine plek, maar als er veel cellen afsterven over een grotere plek komen er gaten (cystes) in de witte stof. Ook na de geboorte kan er schade aan de witte stof ontstaan, bijvoorbeeld als er een te lage kooldioxidespanning in het bloed is tijdens beademing of bij schommelingen van de bloeddruk.

We zitten er bij een infectie natuurlijk bovenop en behandelen deze met antibiotica, maar de kinderen kunnen toch weer ernstig ziek worden. Als ze weer beademing nodig hebben omdat ze te zwak zijn om zelf te ademen, ontstaat het risico op een te lage CO2-spanning, dat is slecht voor de witte stof. Door die lage CO2 ontstaat namelijk een vaatvernauwing in de hersenen en dus verminderde bloeddoorstroming. Ook bloeddrukschommelingen zijn schadelijk. De eerste dagen zijn ze vaak heel zwak, maar als ze wat later weer een infectie doormaken, kunnen ze ook weer heel instabiel zijn en schommelingen in de bloeddruk krijgen. En dat is ook weer slecht voor de witte stof. Als een kind dat heel vaak doormaakt, heeft het later een grotere kans op problemen met cognitie en motoriek.

Corine Koopman, kinderarts-neonatoloog Universitair Medisch Centrum Utrecht locatie WKZ.

PVL kun je zien via een echo of een MRI van de hersenen. Vaak moeten er meerdere echo’s gemaakt worden om een goed beeld te krijgen. PVL op de echo ziet eruit als een witte vlek of een wit gebied (flaring). Maar flaring op de echo betekent niet altijd dat er sprake is van PVL, bij extreme prematuren kan flaring namelijk zomaar zichtbaar zijn en vanzelf weer verdwijnen. PVL kan in de loop van de tijd veranderen, er kunnen een of meerdere cystes ontstaan. Als er weefsel rondom de ventrikels verdwijnt, krijgen de zijventrikels meer ruimte waardoor ze zich verwijden, dit kun je na verloop van tijd zien, bijvoorbeeld met een MRI . Die geeft een precies beeld van de witte stof.

Gevolgen periventriculaire leucomalacie

PVL kan gevolgen hebben voor je verdere neurologische ontwikkeling. Hoe ernstig het is, hangt af van hoe groot de plek is en waar hij zit. Cystevorming in beide hersenhelften en aan de achterzijde van de zijventrikels geeft de meeste klachten. Gevolgen kunnen zijn: cerebrale parese, problemen met je motorische ontwikkeling, met zien (cerebrale visuele beperking) en/of met leren.

Bij ongeveer acht van de tien prematuren geboren onder de 30 weken ontstaan aandachtsproblemen. Daar wordt heel veel onderzoek naar gedaan. We denken dat de connectiviteit (de verbindingen van de neurale netwerken in de hersenen) verstoord raakt. De rijping van de hersenen in de baarmoeder is anders dan in de couveuse. Als ze dan ook nog extra problemen krijgen zoals infecties, beademing, PHVD of operaties, geeft dat ook weer extra wittestofschade. De eerste jaren gaat het nog best vaak goed, al horen we wel vaak bij twee jaar dat kinderen erg druk zijn en zichzelf niet goed bezig kunnen houden. De echte problemen komen pas later.

Corine Koopman, kinderarts-neonatoloog Universitair Medisch Centrum Utrecht locatie WKZ.