De diagnose

Vooral als het land van herkomst de kans op het bestaan van sikkelcelziekte waarschijnlijk maakt of als bij een familielid sikkelcelziekte is vastgesteld, moet aan de diagnose sikkelcelziekte gedacht worden.

Verschillende hemoglobinopathieën vallen onder de diagnose sikkelcelziekte. Er is bijvoorbeeld sprake van sikkelcelziekte bij:

• HbSS (homozygote sikkelcelziekte of sikkelcelanaemie), vastgesteld bij ongeveer 70% van de patiënten met sikkelcelziekte
• HbSC-ziekte (samengestelde/ compound heterozygote sikkelcelziekte), vastgesteld bij
  ongeveer 25% van de patiënten
• een andere samengestelde/ compound heterozygote sikkelcelziekte (zoals HbS/bètathalassemie, HbS/D Punjab, HbS/O Arab) gezamenlijk bij ongeveer 5% van de patiënten.

Screening op sikkelcelziekte vindt plaats bij alle pasgeborenen enkele dagen na de geboorte, door middel van de neonatale hielprikscreening. Door een hielprik wordt bloed verkregen dat vervolgens wordt gescreend op diverse ziekten. Sinds januari 2007 wordt ook gekeken naar sikkelcelziekte. Alle pasgeborenen hebben nog voornamelijk foetaal hemoglobine (HbF), hierdoor hebben de pasgeborene geen klachten van sikkelcelziekte rond de hielprik. Wel wordt het HbS al aangemaakt in kleine hoeveelheden. Deze productie wordt tijdens de hielprik aangetoond en op basis hiervan wordt de diagnose gesteld. Gedurende de eerste levensmaanden, neemt de productie van HbS toe; deze is maximaal rond de 4e tot 6e levensmaand. Vanaf dit moment kunnen klachten van sikkelcelziekte voorkomen.

Door de vroege diagnose kan op tijd gestart worden met antibiotica tegen infecties, die ernstiger verlopen door de uitval van de miltfunctie bij sikkelcelziekte. Daarnaast kunnen ouders beter en uitgebreider worden voorgelicht, zodat zij de klachten die horen bij een sikkelcelcrisis of ernstige bloedarmoede kunnen herkennen.

Algemeen bloedonderzoek:
Bij sikkelcelziekte kun je in het bloed diverse veranderingen meten, in de volgende items:

• Volledig bloedbeeld (bestaande uit):
  • Hemoglobine (Hb): de hoogte van het Hb geeft aan hoeveel hemoglobine eiwit je hebt om zuurstof te vervoeren.
  • Hematocriet (Ht): dit is de verhouding tussen het aantal rode bloedcellen ten opzichte van de totale hoeveelheid bloed. Hoe hoger het Ht hoe stroperiger (dikker) het bloed.
  • Leucocyten (L): het aantal witte bloedcellen kan bepaald worden. Een verhoging of verlaging kan een infectie betekenen. Microscopisch kan nog verder gekeken worden naar het type witte bloedcel, dit heet differentiatie van het bloedbeeld. Differentiatie van de witte bloedcellen geeft aan welk type witte bloedcellen verhoogd of verlaagd is, dit kan een beter beeld geven van het onderliggende probleem. Bijvoorbeeld: is er sprake van een infectie veroorzaakt door een bacterie of door een virus?
  • Trombocyten (T): het aantal bloedplaatjes kan bepaald worden. De hoogte van het aantal geeft aan of het bloed een bloeding goed kan stelpen. Bij een te laag aantal kun je lang doorbloeden, bij een te hoog aantal kan het bloed te snel stollen.
  • Erytrocyten: het aantal rode bloedcellen kan bepaald worden. Ook kan de grootte en de vorm bekeken worden, dit zijn de erytrocyten indices. De vorm wordt beschreven: bijvoorbeeld sikkelvormig of groot en ovaal.
• Reticulocyten bepaling: het aantal jonge rode bloedcellen (pas gevormd) zegt iets over hoe actief het beenmerg is om rode bloedcellen aan te maken. Bij bloedarmoede is er meer behoefte aan rode bloedcellen en zal de aanmaak van nieuwe rode bloedcellen verhoogd zijn als het beenmerg goed werkt. Het aantal jonge, pas gevormde rode bloedcellen (reticulocyten) hoort dan verhoogd te zijn. Is het aantal verlaagd, ondanks de aanwezige bloedarmoede, dan zegt dit iets over de werking van het beenmerg. Dit kan wijzen op een (virale) infectie of een tekort aan stoffen die nodig zijn om rode bloedcellen aan te maken (ijzer, foliumzuur, vitamine B12). Of het kan een andere oorzaak hebben zoals een maligniteit of leukemie. Het aantal reticulocyten wordt weergegeven in percentages, er wordt dus gekeken naar de verhouding van het aantal reticulocyten ten opzichte van de totale hoeveelheid rode bloedcellen.
• Stoffen die wijzen op een verhoogde afbraak van rode bloedcellen: Een afbraakproduct van de rode bloedcel is bilirubine. Dit is verhoogd zowel bij sikkelcelziekte als bij bijvoorbeeld thalassemie. Ook kan het bilirubine verhoogd zijn als er sprake is van een verminderde werking van de lever en de galblaas. Haptoglobine (een eiwit dat door de lever aangemaakt wordt) wordt gebonden door het ijzer dat vrijkomt bij de afbraak van rode bloedcellen. Om deze reden is het haptoglobine verlaagd bij alle ziekten waarbij er sprake is van een verhoogde rode bloedcelafbraak, zoals sikkelcelziekte en thalassemie. Bij jonge kinderen wordt onvoldoende haptoglobine door de lever aangemaakt en kan haptoglobine niet als een teken van verhoogde rode bloedcelafbraak worden gebruikt. LDH (lactaat dehydrogenase) is een enzym dat o.a. verhoogd is bij een toename van rode bloedcelafbraak.

Specifieke bloedtesten:
Sikkelceltest: Er zijn twee testen mogelijk om de aanwezigheid van HbS aan te tonen. Bij de eerste test wordt een middel (natriumbisulfiet) aan het afgenomen bloed toegevoegd. Als er HbS aanwezig is vormen zich na dertig minuten sikkelcellen die zichtbaar zijn onder de microscoop. De test zegt niets over de hoeveelheid aanwezig HbS. M.a.w. de test is positief als je sikkelcelziekte hebt, maar ook als je drager bent. Deze test kan op alle leeftijden worden gedaan.

De tweede test kan alleen gedaan worden bij kinderen ouder dan zes maanden. Vóór deze leeftijd is de hoeveelheid HbS vaak te laag, omdat er meer dan 20% HbS aanwezig moet zijn om de test afwijkend te laten zijn. Een positieve test betekent dat er sprake is van een afwijkende uitslag. Een testuitslag is negatief als de afwijkende uitslag uitblijft. Bij deze test wordt een middel toegevoegd dat in combinatie met HbS een onoplosbaar kristal vormt. Als het kristal zich vormt, wordt de vloeistof in de buis troebel. Dit geeft aan dat er HbS in het bloed aanwezig is. Ook deze test zegt niets over de hoeveelheid aanwezig HbS, m.a.w. de test is positief bij zowel dragerschap als bij sikkelcelziekte zelf.

Transitie van de sikkelcelziekte zorg van de kinderhematoloog naar de hematoloog

De kinderhematoloog en je ouders of verzorgers begeleiden je al vanaf je geboorte. Met de jaren krijg je wel steeds meer kennis en verantwoordelijkheid. Je leert je eigen lichaam ook steeds beter kennen. Na je achttiende jaar neemt de hematoloog de medische behandeling over en ben je helemaal zelf verantwoordelijk voor je ziekte. Deze overgang van kind naar volwassene verloopt geleidelijk. De kinderhematoloog en de sikkelcelverpleegkundige begeleiden je hier actief bij. Vaak heb je zelf ook steeds meer vragen over je ziekte en wat het voor jou betekent. Vragen over erfelijkheid, de kans dat je kinderen de ziekte krijgen, over het risico van een zwangerschap als je sikkelcelziekte hebt, maar ook wanneer je contact op moet nemen met het Sikkelcelcentrum.

Voor allerlei vragen over erfelijkheid kun je terecht bij de klinisch geneticus (erfelijkheidsarts), van het Sikkelcelcentrum. Het is belangrijk om jezelf en je toekomstige partner waarmee je kinderen wilt krijgen, goed te laten voorlichten. Ook kan de klinisch geneticus je voorlichten over wat je voor of tijdens een eventuele zwangerschap eventueel kunt testen (pre-implantatie diagnostiek, prenatale diagnostiek d.m.v. de vlokkentest of een vruchtwaterpunctie). Als jezelf sikkelcelziekte hebt en je zwanger wilt worden, is het belangrijk om ook je hematoloog op de hoogte te stellen en alvast bij een gynaecoloog een afspraak te maken. Met sikkelcelziekte word je namelijk intensief begeleid tijdens de zwangerschap, door diverse medisch specialisten.

Zwangerschap

Bij alle zwangere vrouwen treden grote veranderingen in het lichaam op. Je lijf moet als het ware een topprestatie leveren. Om de baby te kunnen voorzien van voldoende bouw- en brandstoffen zal o.a. de hoeveelheid bloed in je lichaam toenemen. Ook zal het hemoglobine gehalte dalen, omdat dit bij elke zwangere gebeurt. Als je sikkelcelziekte hebt en zwanger wordt, ontwikkel je eerder een ernstige bloedarmoede doordat je al bloedarmoede hebt. Daarnaast treden de sikkelcelcrises vaak heviger en vaker op. Het lichaam heeft dan al vele jaren sikkelcelziekte en diverse organen (hart, nieren, lever) hebben al problemen met functioneren. Samenvattend is de zwangerschap een heftige periode als je sikkelcelziekte hebt, met veel controles, klachten en complicaties. Ook zien we vaker vroege en late miskramen, vroeggeboortes, groeivertraging van het kind en negatieve gevolgen van gebruikte medicatie.

Antenataal genetisch onderzoek

Voor de geboorte kun je rond de tiende zwangerschapsweek een vlokkentest laten doen. In het materiaal (kleine uitstulpingen van de placenta) zit DNA van de foetus dat kan worden onderzocht. Bij sikkelcelziekte wordt specifiek gekeken of de puntmutatie (verantwoordelijk voor de aanmaak van HbS) aanwezig is. Dit antenatale onderzoek kan worden gedaan bij ouders die drager zijn. Bij dragers van HbS en HbC is er sprake van een unieke puntmutatie, hiernaar kan dus heel gericht gezocht worden. Voor het dragerschap van bèta thalassemie is dit moeilijker omdat er meer dan 200 verschillende mutaties mogelijk zijn. Om het DNA van de foetus gericht te kunnen onderzoeken is het praktisch om te weten van welke mutaties sprake is, in geval van bèta thalassemie dragerschap van de ouders.

Toekomst en levensverwachting

Als je sikkelcelziekte hebt kan er in de loop der tijd schade ontstaan aan belangrijke organen (hersenen, hart, nieren, lever), maar soms ontstaat die schade ook door de behandeling. Dit is wel bij elke patiënt verschillend. Bij de ene patiënt verloopt de ziekte mild en bij de ander ernstiger. Hoewel homozygote HbSS sikkelcelziekte samen met HbS bèta 0 thalassemie sikkelcelziekte, vaak het ernstigst verlopen, zie je binnen deze groepen ook grote verschillen in symptomen en complicaties. Over het algemeen zeggen we dat de levensverwachting van mensen met sikkelcelziekte door de gezondheidsproblemen korter is dan van mensen zonder de ziekte. De levensverwachting van patiënten met homozygote HbSS sikkelcelziekte ligt tussen de 40 en 50 jaar. Bij patiënten met een compound heterozygote vorm is de levensverwachting 20 jaar hoger. Die ligt dus tussen de 60 en 70 jaar. De verwachting is wél dat door de vroege diagnose door de hielprikscreening, de toegenomen kennis en voorlichting over de ziekte, de regelmatige en zorgvuldige controles door (kinder)hematologen gespecialiseerd in sikkelcelziekte en de goede resultaten van medicatie, de levensverwachting de komende jaren duidelijk zal stijgen.