Meer dan driehonderd soorten bloedgroepen

Hoe zorgen we ervoor dat bloedtransfusies veilig zijn?

In Nederland is de bloedtransfusieketen heel veilig. Er is heel veel interne controle en regelgeving. Dat begint al met de eisen die aan bloeddonoren worden gesteld. Dat stukje van de transfusiezorg wordt door Sanquin verzorgd. In het ziekenhuis geldt dat het belangrijkste is dat het te geven bloed moet passen bij de ontvanger. Als je een bloedtransfusie krijgt, wordt je bloed van tevoren altijd gescreend. Je bloedgroep (uit het AB0-bloedgroepsysteem) wordt bepaald en er wordt gekeken of je rhesus D-negatief of -positief bent. Ook wordt gekeken of je geen antistoffen tegen eerdere bloedproducten hebt ontwikkeld. Bij kinderen zien we dat gelukkig niet veel. Als er antistoffen tijdens een eerste transfusie ontstaan, dan heeft het op dat moment niet direct gevolgen, maar de volgende keer dat je ditzelfde soort bloed krijgt, kan dat een afweerreactie geven. Daarom wordt het bloed altijd gescreend vóór een transfusie om te voorkomen dat je reageert met antistoffen op een bloedproduct dat eigenlijk niet meer bij je past. We noemen dat ook wel type and screen. Type is de bloedgroeptypering en screen is de antistofscreening die verplicht is voor elke transfusie. Zo’n test is maximaal 72 uur geldig om er zeker van te zijn dat er geen nieuwgevormde antistoffen gemist worden.

Hoeveel tijd kost een screening?

Minimaal een uur, maar als je met een groot trauma binnenkomt, dan geven we bloed dat bij iedereen past. Dat bloed heeft de bloedgroep 0-negatief. Er is dan wel sprake van een noodsituatie. Maar zo veel zakken 0-negatief bloed zijn er niet, dus als we tijd hebben geven we bloed met dezelfde bloedgroep, we spreken dan over compatibel bloed.

Is de screening bij jongens en meisjes hetzelfde?

Naast het bepalen van de bloedgroep ABO en de aan- of afwezigheid van rhesus D, screenen we bij meisjes en jonge vrouwen ook op de bloedgroep c of C, e of E en de bloedgroep K. De reden is dat de antistoffen die daaruit kunnen ontstaan bij een zwangerschap schadelijk kunnen zijn voor het ongeboren kind, en bijvoorbeeld kunnen leiden tot verhoogde bloedafbraak bij de ongeboren baby. Dat is de reden dat meisjes en vrouwen extra uitgetypeerd bloed krijgen. Bij patiënten met sikkelcelziekte die om verschillende redenen nog makkelijker antistoffen aanmaken, houden we zelfs met nog meer bloedgroepen rekening. Aan de hand van het risico dat je zelf hebt, of je baby in een latere zwangerschap heeft, zoeken we zo goed mogelijk passend bloed voor je.

Letten ze daar in het laboratorium ook op?

Ja, dat is waarom we elke keer type and screen doen. Als er eenmaal bij iemand een antistof is gevormd, zetten we dat in een landelijk registratiesysteem, TRIX geheten. Ieder ziekenhuis heeft zo toegang tot dezelfde informatie. Voordat we een transfusie geven, wordt TRIX geraadpleegd, zo waarborg je de veiligheid bij iedere transfusie.

Is er bij een kind met hereditaire sferocytose in geval van een flinke hemolyse tijd om type en screen te doen?

Gelukkig kunnen kinderen lagere hemoglobinewaarden wel verdragen, dus ook bij een hemolytische crisis is er bijna altijd tijd om passend bloed te zoeken. Alleen bij grote trauma’s, moet je snel handelen en kun je bloed met type 0-negatief geven.

Welke problemen geven regelmatige transfusies?

Bij kleine kinderen is het aanprikken van het bloedvat lastig. Zeker bij heel kleine kinderen met erg kleine vaten met een lage bloedstroom (flow) die ook nog bloedarmoede hebben als gevolg van bijvoorbeeld sferocytose. De bloedvaten vernauwen zich dan vanzelf, zoals dat ook gebeurt als je koud bent. Het lichaam doet dit zodat er genoeg bloed gaat naar alle belangrijke organen. In zo’n geval is het bijna niet te doen om een bloedvat aan te prikken. Zo’n kind raakt dan overstuur en ook de ouders vinden het lastig. Soms moet ik onder anesthesie tijdelijk een centrale lijn laten plaatsen om een bloedtransfusie te kunnen geven. Dit is voor ouders en het kind dan vaak wel schrikken.

Wordt er toch wel eens verkeerd bloed gegeven?

Als kinderen heel vaak bloed nodig hebben, kan er altijd een keer een mismatch plaatsvinden omdat er meer dan driehonderd soorten bloedgroepen zijn. Hoe vaker je een zakje met bloed krijgt, hoe vaker het een keer mis kan gaan. Dat kan betekenen dat de type and screen veel langer kan duren, vooral als de screening (op antistoffen) afwijkend is. Soms duurt het een paar uur, soms een paar dagen voordat we erachter komen welke antistof iemand heeft en wat het juiste bloed is dat we kunnen geven. Door nog selectiever bloed voor die patiënten te zoeken, kunnen we dit probleem gelukkig bijna altijd oplossen.

Zijn er nog andere problemen?

Met elke zak bloed die je krijgt, krijg je ook ijzer binnen. Voor een paar keer is dat niet zo erg, maar als je meer dan tien zakken en zeker meer dan twintig zakken hebt gekregen (vooral kinderen), heb je meer ijzer gehad dan je lichaam nodig heeft. IJzer is zo’n belangrijk element voor je lichaam dat het daar heel zuinig op is. Je lichaam slaat het ijzer daarom op in je hartspier en je lever, en eventueel in en rond je ruggenmerg, waar ook je bloed aangemaakt wordt. Maar zoals ijzer in het echt kan roesten, zo kan dit teveel aan ijzer in je lichaam schade aan je lever en hart veroorzaken. Als kind merk je daar niets van, maar vanaf je veertigste jaar wel. Dan kun je functieverlies van de lever krijgen of pompfunctieverlies van het hart. Daarom houden we de hoeveelheid ijzer in het bloed goed in de gaten, als het nodig is met een MRI T2*-scan. Dat is een heel gevoelige techniek die ziet of er te veel ijzer is opgeslagen in de lever of het hart. Zo’n scan duurt ruim een uur en kinderen moeten er lang voor kunnen stilliggen. Voor kinderen onder de acht jaar is deze scan vaak nog te lastig.

Gebeurt zo’n MRI-scan dan onder narcose?

Als het nodig is, gaan ze onder narcose, maar moet je op vier- of vijfjarige leeftijd al weten of het mis is als het toch pas later problemen veroorzaakt? Dit weten we nog niet zo goed. Als je veel transfusies moet geven, kun je ook medicatie geven om het ijzer te verwijderen, zoals Exjade (deferasirox) of Desferal (deferoxamine). En als we niet weten hoeveel ijzer er nog over is omdat het ijzergehalte in het bloed al wel voldoende is gezakt, dan doen we een MRI -controlescan omdat een te laag ijzergehalte ook weer schadelijk is. Je lichaam heeft namelijk wel genoeg ijzer nodig.

Moet je nog met andere dingen rekening houden bij het geven van transfusies?

Behalve antistofvorming en ijzerstapeling zien we ook koortsreacties en allergische reacties met huiduitslag of zelfs een forse anafylaxie (een plotseling optredende ernstige overgevoeligheidsreactie). Heel zelden wordt er toch iets gemist qua antistoffen, of vormt iemand later een antistof die leidt tot de afbraak van bloed (hemolyse). Terwijl de transfusie had moeten helpen, wordt het eigen bloed of het donorbloed afgebroken. Dat komt gelukkig bijna niet voor omdat we van tevoren goed selecteren. Ook voor deze transfusiereacties is er een verplicht landelijk registratiesysteem in het leven geroepen, TRIP geheten.

Hoe gaat dat in zijn werk?

Wettelijk gezien is de arts verantwoordelijk voor de transfusie. Bij jonge kinderen moet de arts toestemming vragen aan de ouders. Kinderen ouder dan twaalf moeten ook al zelf aangeven of ze het wel of niet willen en vanaf zestien jaar beslis je als patiënt alleen. Als er een reactie is op de transfusie, dan vult de arts een transfusieformulier in dat samen met de bloedzak teruggaat naar het lab. Afhankelijk van de transfusiereactie wordt actie ondernomen. Bij een allergische reactie kan de arts antiallergische medicijnen geven, maar bij koorts wil je uitsluiten dat het om een bacterie gaat die per ongeluk in de bloedzak terecht is gekomen. Soms wordt het bloed van de patiënt gekweekt, als deze heel ziek is, maar de bloedzak ook gekweekt. Vervolgens gaat het transfusieformulier naar de hemovigilantiemedewerkers (hemovigilantie is het bewaken van de veiligheid van de bloedproducten) die elk ziekenhuis heeft. Die medewerkers melden de uitslag online bij TRIP. TRIP krijgt deze data anoniem omdat het bij hen om de veiligheid van bloedproducten gaat op basis van aangeleverde gegevens.

Waarom geeft de vijfde ziekte bij sferocytosepatiënten zo veel problemen?

De vijfde ziekte wordt veroorzaakt door het parvovirus B19. Elk virus heeft een gastheer nodig om te overleven en zich te vermenigvuldigen. Parvovirus B19 is een vervelend virus voor patiënten met een hemolytische anemie omdat de gastcel voor dit virus een voorloper-bloedcel van de rode bloedcel (erytrocyt) is. Alle cellen in ons lichaam komen voort uit een stamcel, de moedercel. Ook de voorlopercellen die zich uiteindelijk ontwikkelen tot een rode bloedcel. Als het parvovirus B19 nu in zo’n voorlopercel gaat zitten, gaat deze cel kapot en ontstaan er tijdelijk geen reticulocyten (jonge rode bloedcellen) en dus ook geen volwassen rode bloedcellen. Dit duurt net zo lang totdat het lichaam in staat is het parvovirus B19 op te ruimen. Dit zien we niet alleen bij sferocytose, maar ook bij andere hemolytische anemieën zoals sikkelcelziekte, G6PD-deficiëntie of PK-deficiëntie.

Wat voor klachten veroorzaakt het parvovirus B19?

Tachtig procent van de volwassenen heeft de vijfde ziekte een keer doorgemaakt, je hebt er nauwelijks klachten van, behalve een beetje moe zijn en je niet lekker voelen. Als je een normaal Hb van 8 hebt, kan dit zakken naar 6, maar dat kun je wel hebben. Maar als je Hb ongeveer 5 of 4 is en je zakt dan 2 punten, dan kun je uitkomen op 3 of 2 en dat is heel vervelend. Daarnaast moet het beenmerg van veel hereditaire sferocytose- en sikkelcelpatiënten al vier keer harder werken om een Hb-gehalte van 5 of 6 te halen. Als dat ook ineens wegvalt, zien we wel eens een Hb van onder de 2 of nog lager. Deze patiënten hebben dus al een laag Hb omdat hun rode bloedcellen kapotgaan, en vervolgens gaat de kraan die de tekorten compenseert ook nog eens dicht. Zij krijgen dan als het ware een dubbele klap. Daarom moeten wij deze patiënten transfunderen als ze een parvo B19-infectie hebben. Ook patiënten met een milde hereditaire sferocytose kunnen hier last van hebben.

Hoe herken je deze patiënten?

Ze zien bleek en zijn vermoeid door het lage Hb, maar omdat er tijdelijk helemaal geen productie van rode bloedcellen is, zien we geen hemolyse en gele ogen, symptomen die je normaal ziet bij hereditaire sferocytose in geval van hemolyse. Het is dus verstandig om bij klachten van vermoeidheid en de afwezigheid van gele ogen toch het bloedbeeld en de reticulocyten te bepalen. Helemaal bij patiënten bij wie je door hun donkere huid hun bleekheid niet altijd meteen goed ziet, is meten weten.

Wordt het donorbloed getest op het parvovirus B19?

We checken eens in de zoveel jaar of transfusieafhankelijke patiënten deze virusinfectie hebben doorgemaakt. Ook selecteren we specifiek het bloed van donoren op parvo B19. Als je als bloeddonor nog geen parvo B19-infectie hebt gehad, dan kun je het nog krijgen, dat bloed mag dus niet gegeven worden. We geven alleen bloed van donoren waarvan we zeker weten dat ze voldoende beschermende antistoffen hebben tegen het parvovirus B19. Dan weten we zeker dat we het virus niet per ongeluk aan de patiënt geven, want het is een bloed-overdraagbaar virus. Donoren worden daar dus ook op gescreend.

Waardoor wordt de hemolytische anemie bij G6PD-deficiëntie of pyruvaatkinasedeficiëntie (PK-deficiëntie) veroorzaakt?

Bij hereditaire sferocytose (maar ook elliptocytose of poikilocytose) is de vorm van de rode bloedcel veranderd, o.a. omdat de celmembraan (celwand) van de rode bloedcel veranderd is, terwijl bij G6PD-deficiëntie en PK-deficiëntie het probleem in de binnenkant van de cel zit. PK-deficiëntie wordt veroorzaakt door het niet goed functioneren of ontbreken van het enzym pyruvaatkinase. Dit enzym speelt een belangrijke rol in de energievoorziening van rode bloedcellen. Als dit enzym niet goed functioneert of ontbreekt, hebben de rode bloedcellen minder energie en kunnen ze bepaalde functies, zoals het vervoeren en afgeven van zuurstof, niet goed uitvoeren. Door de veranderde vorm van de rode bloedcel die dan ontstaat worden ze als abnormaal door de milt gezien en verwijderd, waardoor er een hemolytische anemie (bloedarmoede door bloedafbraak) ontstaat.

En hoe zit dat bij het enzym G6PD?

Normaal gesproken zorgt het enzym glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) ervoor dat de rode bloedcel beschermd wordt tegen vrije radicalen in het bloed. G6PD-deficiëntie is een erfelijke aandoening waarbij je te weinig van dat enzym hebt waardoor de rode bloedcel afgebroken wordt door die vrije radicalen. G6PD-deficiëntie komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Dit komt omdat het gen dat zorgt voor voldoende G6PD-aanmaak op het geslachtschromosoom zit, het zgn. X-chromosoom. Omdat meisjes twee keer een X-chromosoom hebben en jongens een X en een Y, is het voor jongens vervelender om een fout op het X-chromosoom te hebben, ze hebben er immers maar één. De ernst van de aandoening kan ook per patiënt nog verschillen. Als je klasse 1 hebt, is er geen actief enzym. Dat is een ernstige vorm, want je hebt dan altijd een meer of minder erge vorm van bloedarmoede. Als je klasse 2 of 3 hebt, heb je minder dan 20-50% actief enzym. Dat is laag, maar het enzym werkt wel nog een beetje. Deze milde vorm van G6PD-deficiëntie komt veel voor bij mensen rondom de Middellandse Zee en in delen van het Midden-Oosten. Heb je nog maar een restje van dit enzym over, dan heb je eigenlijk geen chronische anemie, maar als bepaalde medicatie de hoeveelheid G6PD vermindert of als er door bepaalde medicatie ineens heel veel zuurstofradicalen worden gevormd, dan is die 20% van het enzym G6PD niet voldoende om de rode bloedcel te beschermen en ontstaat er binnen 24 uur een anemie. Ook het eten van tuinbonen zorgt bij kinderen met een G6PD-deficiëntie voor acute hemolyse. Deze moeten dan ook vermeden worden.

Wat zijn eigenlijk zuurstofradicalen?

Ons lichaam transporteert zuurstof (O2) in de rode bloedcel. O2 bestaat uit twee losse O moleculen die gekoppeld zijn. Soms is de verbinding niet volledig, dan heb je een losse O die op zoek is naar een andere structuur om zich aan te binden. Dat noemen we een zuurstofradicaal O◦, en die is schadelijk. Als je er veel van hebt, gaat je lichaam er alles aan doen om ze weg te vangen; onder andere met behulp van het enzym G6PD en zijn helper glutathionreductase. De rode bloedcel is sterk afhankelijk van voldoende G6PD om de zuurstofradicalen weg te vangen.

Welke klachten hebben kinderen met G6PD-deficiëntie?

Dezelfde klachten als bij een milde sferocytose. Als je net geboren bent, geeft het enzym G6PD nog onvoldoende bescherming. Je kunt dan een neonatale icterus (geelzucht) krijgen, net als hereditaire sferocytose-patiënten. Meestal herstelt zich dat, maar soms heeft een pasgeborene behandeling nodig met een speciale lamp, dat heet fototherapie. Ook kan er een bloedtransfusie nodig zijn. Daarna lijkt hun ziektebeeld op dat van kinderen met milde hereditaire sferocytose. Ze hebben soms jaren geen klachten, maar door het gebruik van bepaalde medicijnen of tuinbonen kunnen te veel zuurstofradicalen ontstaan, waardoor een acute hemolytische crisis ontstaat. Omgedraaid kan zo ook de G6PD-deficiëntie aan het licht komen.

Welke medicijnen veroorzaken dit effect?

De belangrijkste zijn een aantal antibiotica, antimalariamiddelen en een medicijn voor jicht dat ook bij sommige vormen van bloedkanker wordt gebruikt. Als patiënten met deze ziekte dit medicijn krijgen, komt de G6PD-deficiëntie plotseling aan het licht. In feite zijn er twee lijsten met medicijnen die je niet mag gebruiken: een kleinere lijst voor iedereen die een beetje deficiënt is, en een heel uitgebreide voor patiënten die heel ernstig deficiënt zijn (klasse 1). Daar staat bijvoorbeeld ook paracetamol op, heel vervelend als je dat niet mag nemen, en vitamine K. Alle baby’s hebben vitamine K nodig, dus dat is heel ingewikkeld. Voor PK-deficiëntie houden we dezelfde lijst aan. Daarvan weten we iets minder, maar voor de zekerheid doen we dat wel.

Zien jullie veel klasse 1 G6PD-deficientie patiënten?

Klasse 1 is heel zeldzaam, er zijn maar een paar patiënten in Nederland, en dat geldt ook voor een klasse 1 pyruvaatkinasedeficiëntie. Klasse 1 G6PD-deficientie geeft een heel ernstig beeld, deze kinderen hebben geen meetbaar enzym G6PD meer. Ze hebben de rest van hun leven een chronische hemolyse, vergelijkbaar met ernstige sferocytosepatiënten. Ze zijn soms transfusieafhankelijk of moeten leren leven met een Hb tussen de 4,5 en de 5.

Wat kunnen jullie voor deze klasse 1-patiënten doen?

Helaas op dit moment nog niet heel veel. Met een bloedtransfusie kunnen we zowel iets aan de bloedarmoede doen als aan het G6PD-enzym of het PK-enzym, doordat je deze enzymen tijdelijk met donorbloed aanvult. Een rode bloedcel leeft weliswaar 120 dagen, maar in een bloedzak zit een mengeling van verse en oude bloedcellen, dus dat brengt het netto-effect terug tot maximaal zes weken. Wat nog wel eens wil helpen is om de milt eruit te halen. Door het aangeboren enzymtekort ziet een jonge rode bloedcel er oud en rafelig ziet. De milt herkent deze cel als een oude bloedcel en filtert ze vervroegd uit de bloedcirculatie, terwijl het in feite om een jonge bloedcel gaat die langer zou moeten kunnen leven. Verwijdering van de milt kan dan verbetering geven. Het is in ieder geval belangrijk dat deze kinderen gezien worden door een kinderhematoloog.