Meer aandacht voor preventie en betere samenwerking

Bestaat er een goede definitie voor huilbaby’s?

Ineke: huilbaby is niet een term die de lading dekt. Huilbaby suggereert dat het een probleem is van de baby en dat het gerelateerd is aan het aantal uren dat de baby huilt. Dat doet geen recht aan het probleem waar we het over hebben. Uit mijn onderzoek bleek dat sommige ouders niet ervoeren dat ze een huilbaby hadden, terwijl die baby juist heel veel uur huilde, terwijl andere ouders juist wel aangaven dat zij een huilbaby hadden terwijl die netto minder uren huilde. Het gaat dus niet om het aantal huiluren, maar om de last die ouders ervaren. Er zijn op de polikliniek ook ouders die zeggen: mijn baby is geen huilbaby, want hij huilt niet als ik de hele dag met hem rondloop. Ze kunnen dan weliswaar niet naar de wc en niet eten, maar hij huilt geen drie uur per dag. Dat is wel een valkuil.

Wie stelt vast dat het om een huilbaby gaat?

Karola: de ouders melden zich met de huilende baby bij een zorgverlener. Dat is meestal de huisarts, een jeugdarts of jeugdverpleegkundige. Die stelt dan vast of het gaat om een huilbaby. Afhankelijk van de zorglast die de ouders ervaren en hun zorgvraag, wordt bepaald wat de vervolgstappen zijn. Zo kunnen de ouders met de baby bij de kinderarts terecht voor een medische beoordeling als er zorgen zijn bij de jeugdarts, huisarts of ouders. Voor begeleiding in de thuissituatie kan de jeugdgezondheidszorg in afstemming met ouders de juiste ondersteuning bieden, hierbij kan ook hulp worden gevraagd van andere professionals, zoals een kinderfysiotherapeut of een IMH-specialist (infant mental health specialist).

Welke criteria voor een huilbaby worden gebruikt?

Karola: de oude criteria van Wessel uit 1954, waarbij een baby drie uur per dag drie weken achter elkaar drie dagen per week moest huilen, zijn eigenlijk verlaten. Nu gaat het om de ervaringen van ouders, de definitie is vervangen door de Engelse term ‘infant colic’; als ouders van baby’s onder de vijf maanden aangeven dat de baby onrustig is en terugkerende en langdurige perioden heeft van huilen, mopperen of geïrriteerdheid, en het niet lukt dit te voorkomen of op te lossen, dit alles zonder dat er een medische oorzaak is voor dit gedrag, dan is hier sprake van.

Wat weten we nu van het natuurlijk beloop van een huilbaby?

Ineke: belangrijk om te weten is dat alle baby’s huilen. Huilen is een fysiologisch verschijnsel. Het hoeft niet te betekenen dat er iets aan de hand is. Daarbij weten we ook iets van het natuurlijk beloop uit verschillende studies. Het huilen begint vaak pas vanaf twee weken, dat is het lastige. Als de kraamzorg er nog is, gaat alles als een zonnetje. Daarna begint het huilen pas. Rond zes weken is de piek in het huilen, tweeëneenhalf uur per dag kan dan nog normaal zijn. Vanaf zes weken gaat het weer afnemen en rond de twaalf weken huilen kinderen ongeveer één uur per dag.

Is er een verklaring voor het huilen?

Karola: er zijn theorieën die zeggen dat er een gemist vierde trimester is, dat een kind eigenlijk nog drie maanden langer de geborgenheid van de baarmoeder zou moeten hebben. Er zijn ook theorieën die zeggen dat sommige kinderen gewoon heel heftig reageren op prikkels uit de omgeving. Ineke: dat ken ik uit ervaring. Wij kijken pasgeboren baby’s na, en dan is soms zo’n kind meteen heel alert en laat het een schrikreflex zien. Zo’n kindje onthoud ik dan, want die komt misschien nog een keertje terug. Het reageert heel gemakkelijk op prikkels, soms al bij de geboorte. Dan heeft zo’n kind een karakter waardoor het prikkelverwerking ingewikkelder vindt. Het zijn vaak kinderen die zich heel snel ontwikkelen en soms al met tien maanden kunnen lopen. Ik heb wel eens het gevoel dat ze geen baby willen of kunnen zijn. Aan de andere kant zijn er ook kinderen die zich vanwege het huilen juist langzaam ontwikkelen. Iedere baby en iedere ouder heeft zijn eigen verhaal, en daar moeten we op insteken.

Welke factoren zijn van invloed op een huilbaby?

Ineke: er zijn factoren die bij het kind zitten: dysmatuur geboren kinderen of te vroeg geboren kinderen zijn vaak onrustiger, en factoren die bij de ouder zitten: angsten en/of depressieve klachten of trauma’s uit het verleden die opspelen als ze zelf kinderen krijgen. Dan is er nog de interactie tussen ouder en kind. Als je depressief bent, reageer je minder op je kind, gaat je kind je meer roepen en beland je in een vicieuze cirkel. Hetzelfde geldt voor angst. Van externe factoren als roken weten we dat kinderen meer kans hebben op overmatig huilen. Tot slot is er toenemend aandacht voor het microbioom als oorzakelijke factor, kort samengevat wordt het dus multifactorieel bepaald.

Kun je iets zeggen over aantallen?

Karola: wereldwijde studies laten wisselende cijfers zien, tussen de 5 en 20 % van alle pasgeboren kinderen is een huilbaby. Meest recent is een studie uit 2020, toen was het 4,2 %. Uit DBC (diagnose-behandelcombinatie)-cijfers met de term ‘excessief huilen’ afkomstig uit drieëndertig ziekenhuizen in Nederland blijkt dat ongeveer zevenhonderd kinderen per jaar worden opgenomen met dit probleem. Maar het zijn er zeker meer, want er worden ook huilbaby’s onder een andere DBC opgenomen, en niet alle ziekenhuizen verstrekten cijfers.

Is er nog een cultureel verschil?

Ineke: zeker, daarom verschillen de prevalentiecijfers (het voorkomen van een aandoening) nogal. Er zijn culturen waarbij veel mensen om een kind heen staan. Als een kind veel huilt, neemt een tante of een buurvrouw het even over. In Nederland wonen mensen vaak ver weg van familie en vrienden, en als het je eerste kindje is en beide ouders werken, dan heb je weinig om op terug te vallen. De omgevingsfactoren spelen ook mee. Sociale steun is daarbij heel belangrijk.

Wat doet een kinderarts als kind en ouders via de huisarts worden doorverwezen?

Ineke: laat ik eerst vertellen hoe we dit al jaren doen, en dan vertelt Karola hoe we het in de toekomst hopen beter te kunnen doen. Wat we al jaren doen is dat huilbaby’s naar de kinderarts worden verwezen deels gepland, deels acuut in de dienst. Een groot deel van de doorverwezen ouders is bang dat er medisch iets mis is. Ze hebben op internet gekeken en denken bijvoorbeeld aan ‘verborgen reflux’. De gedachte erachter is dat daar de onrust vandaan komt. Deze groep kinderen hebben we jarenlang eigenlijk te makkelijk met zuurbinders behandeld, ikzelf ook. Daar stappen we nu steeds meer vanaf. Baat het niet, dan schaadt het niet klopt namelijk niet, het geven van zuurbinders kan ook schaden. Het is ook niet de oorzaak van het huilen. Wat we nu doen, is een anamnese afnemen, praten met de ouders en het kindje grondig nakijken. Hoe gaat het met de groei en de ontwikkeling, zien we bijzonderheden? Dat bespreken we met de ouders. In meer dan 95 % van de gevallen is er medisch niets aan de hand en proberen we ouders gerust te stellen. In het verleden zeiden we: als het niet gaat, dan nemen we het kindje een week op in het ziekenhuis en kunnen jullie bijslapen. Dat was het pakket dat we aanboden, maar er zijn nu andere ideeën gekomen over deze aanpak.

Karola: de laatste jaren zien we dat ouders er vooral behoefte aan hebben om erkend te worden in de intensiteit van het huilen en op zoek zijn naar geruststelling dat er medisch gezien geen zorgen zijn. De tien weken die dan volgen willen ze graag verder met duidelijke adviezen. Ouders willen heel graag dat iemand de regie neemt. Nu zijn vaak de huisarts, een jeugdarts en een kinderarts betrokken, en die zeggen soms alle drie wat anders. Dan zitten ouders thuis en weten ze niet goed wat ze moeten. Carol Lasham, een kinderarts uit het ziekenhuis Tergooi heeft hier een aanpak in Nederland voor bedacht. Wat we voorstellen is dat de ouders van een huilbaby bij medische zorgen vroeg worden verwezen naar de kinderarts. Die stelt na uitvoerig lichamelijk onderzoek waar mogelijk de ouders medisch gerust, en een medisch pedagogisch zorgverlener leert ze troosttechnieken aan. Eén van deze technieken is de 5S'en methode, ontwikkeld door kinderarts Harvey Karp in Amerika. In vijf eenvoudige stappen kun je daarmee de baby rustig krijgen. Je geeft ouders een tool om hun kind thuis te troosten, waardoor ze in hun kracht gezet worden. Vervolgens gaan ze terug naar de jeugdarts of huisarts, die de regie weer oppakt. Zo hoeven de kinderen niet meer opgenomen te worden in het ziekenhuis. Omdat er letterlijk iemand naast de ouders is gaan staan, weten ze bij wie ze aan moeten kloppen als het echt niet gaat. En ze weten wat ze moeten doen in de thuissituatie om hun baby te troosten. We willen nu onderzoeken of dat echt een methode is die werkt. In 2022 gaan we daarmee starten in het St. Antonius Ziekenhuis en het Rivierenlandziekenhuis in Tiel. Er zijn al diverse ziekenhuizen in de provincie Utrecht die deze methode gebruiken, met goede resultaten.

Kan de ouder de 5S'en methode ook poliklinisch leren?

Ineke: ja, het wordt vaak gekoppeld aan een opname, maar het kan ook poliklinisch. We weten dat ouders pas openstaan voor troosttechnieken als ze zeker weten dat er medisch niets aan de hand is. Je gaat een kind niet inbakeren als je als ouder denkt dat de darmen gedraaid zijn. Eerst moeten ze gerustgesteld zijn, dat is een taak die we op ons kunnen nemen, maar dan moeten wij wel zorgen voor korte wachttijden. De huisarts en de jeugdarts kunnen het overigens ook. Karola: als de huisarts zich er comfortabel bij voelt, zijn wij daar uiteraard ook akkoord mee. Dat zal van de individuele huisarts afhangen en van de ouder. De ene ouder laat zich makkelijker geruststellen door de huisarts, vanwege de al langere band. Dat is individueel bepaald.

Komt het wel eens voor dat ouders te laat aan de bel trekken?

Karola: nee, maar wat we wel zien is dat ze door de week bij de huisarts geweest zijn en dat er dan toch vrijdagavond of in het weekend paniek ontstaat en ze naar de huisartsenpost gaan. Dat is echt de minst ideale plek om een huilbaby te behandelen omdat het een spoedomgeving is waar je maar kort de tijd hebt. Het zijn ook dokters die het kind en het gezin niet kennen. Als ze dan naar het ziekenhuis worden verwezen, komen ze weer in een spoedsituatie met minder tijd en minder zorgverleners. Het hele deel van uitgebreid luisteren naar de ouders, naast ouders staan en troosttechnieken aanleren, de kern van die behandeling, missen ze dan. Ineke: eigenlijk nemen we het dan over van de ouders, en als het kind dan opgenomen wordt, zie je vaak dat het in een afgesloten ziekenhuiskamer, zonder bijgeluiden, in een keer een stuk rustiger wordt. Dat bevestigt ouders eigenlijk in het gevoel dat ze het inderdaad niet aan konden, en dat is niet boodschap die je wilt geven.

Wat moet een huisarts of kinderarts doen? Is er een volgorde van stappen?

Karola: je begint met het medische deel. Zijn er geen alarmsymptomen? Is er een goede groei en ontwikkeling, zijn er geen afwijkingen bij het lichamelijk onderzoek. Dat is in 95 % van de gevallen het geval. Dan zijn er de drie R’s die bij alle baby’s helpen: rust, reinheid en regelmaat. Geen uitstapjes op momenten dat het kind eigenlijk zou moeten slapen, altijd op dezelfde plek slapen en op vaste tijden voeden. Dat zijn basisadviezen die voor iedere baby en ouder kunnen werken.

Zijn er ook andere dingen waarmee je ouders kunt helpen?

Karola: wij willen hen graag scholen in de 5S'en methode. Als dat niet werkt, kan bijvoorbeeld een jeugdverpleegkundige thuiskomen, of je kunt een kinderfysiotherapeut mee laten kijken of een IMH-specialist (infant mental health specialist). Die kijkt zowel naar de ouder als naar het kind en de gezinsinteractie. Dat is een stukje behandeling op maat. Ineke: dit vindt wat ons betreft allemaal buiten het ziekenhuis plaats. De huisarts of jeugdgezondheidzorg in de coördinerende rol, maar als ouders ongerust zijn dat er toch iets medisch is en toch een keer naar de kinderarts willen, is dat ook prima. Dan kunnen we even meekijken en terugrapporteren.

Wanneer ontkom je niet aan een opname?

Ineke: ik zeg niet dat we nooit meer een baby zullen opnemen in het ziekenhuis. Natuurlijk doen we dat als de uitputting nabij is en ouders bang zijn dat ze het kind iets aan zullen doen. Of als we toch denken dat er medisch iets aan de hand is. Er zijn zeldzame stofwisselingsziekten of ontwikkelingsproblemen die beginnen met heel veel huilen. In de loop van de tijd komen er dan dingen bij, en dan is het altijd belangrijk groei en ontwikkeling in de gaten te houden. Er zullen zeker nog opnames zijn, maar korter, niet meer een hele week.

Vragen jullie ouders ook op een directe manier of zij hun baby’s iets willen aandoen?

Ineke: ja, dat doe ik soms wel. Ik vraag wel eens: als u bovenaan de trap staat, overweegt u dan wel eens om uw baby naar beneden te gooien? Ik kondig die vraag wel aan als een gekke vraag, maar het is wel belangrijk om te weten.

Is het huilen over na het aanleren van de 5S'en methode?

Karola: nee en dat hangt af van waar het kind zit in het natuurlijke beloop. Hoe jonger het kind, hoe langer het huilen nog duurt. Soms worden kinderen doorverwezen met twee weken, dan weet je dat het nog lang duurt en dat de ouders veel ondersteuning nodig hebben. Als een kindje met acht weken binnenkomt, is het al bijna bij die drie maanden wanneer het huilen sowieso minder wordt. Wat ouders helpt is dat ze weten bij wie ze terechtkunnen als het thuis niet meer gaat. Proactief contact zou ook kunnen helpen. Een jeugdverpleegkundige die bij het gezin betrokken is en wekelijks een huisbezoek aflegt. Die kijkt waar ouders tegenaan lopen en meedenkt, en dan bij voorkeur de behandelaar die ouders en kind eerder heeft gezien. Ineke: we moeten ook bedacht zijn dat bij ouders de draagkracht versus de draaglast veranderd is, we zien regelmatig een postnatale depressie of ernstige angstklachten ontstaan. Daar moeten we dus ook alert op zijn, want als de ouder hier niet mee geholpen wordt, kunnen we het kind ook niet verder helpen.

Heb je hier ook onderzoek naar gedaan?

Ineke: moeders met een psychiatrisch verleden komen vaker met zorgen over refluxklachten bij hun kind. Dat is ook logisch, als je wat somber bent zie je alles wat zwarter, en zie je mogelijk dus sneller problemen. Omdat het kind je de symptomen niet zelf kan vertellen, is het belangrijk dit in het oog te houden bij de anamnese (uitvragen over de voorgeschiedenis), en ook actief te vragen hoe het met de moeder, en de vader! gaat en of ze voldoende steun krijgen. Niet alleen maar vragen of het kind spuugt, huilt en groeit, maar het complete beeld meenemen.

Waarom komt er vaak toch een medische behandeling, minder dan 5% heeft een medische oorzaak?

Ineke: omdat je als hulpverlener eigenlijk niet kunt verdragen dat je de ouders en de baby niet kunt helpen en tegen hen alleen maar kunt zeggen dat zij moeten volhouden, gezien het natuurlijk beloop van het huilen. Het huilen is in principe geen medisch probleem. Karola: de alarmsymptomen van koemelkallergie en reflux zijn heel duidelijk, maar er is een grijs gebied met vage klachten waarvan huilen er een is. We hebben scoringslijsten die niet zijn ontwikkeld om een koemelkeiwitallergie of reflux te diagnosticeren, maar wel om de klachten te volgen in de tijd. Die scoringslijsten gaan we ook meenemen in ons onderzoek. We nemen ze tijdens het eerste polibezoek af. Stel dat de klachten aanhouden ondanks alle adviezen, dan kunnen we nog een keer die scoringslijsten afnemen. En kijken of het toeneemt en of het een reden is om te starten met een behandeling. Dat wordt nog een klein onderdeel van mijn gehele onderzoek.

Hebben jullie ook een POP-poli (psychiatrie, obstetrie en pediatrie)?

Ineke: mijn promotieonderzoek is ontstaan vanuit de POP-poli en de MBU (moeder-baby-unit), omdat ik bij de vrouwen die ik daar zag veel kinderen herkende die ik eerder poliklinisch had gezien of opgenomen had gehad vanwege reflux of vanwege huilen. Ik wilde kijken of het klopte dat baby’s van moeders met een psychiatrische voorgeschiedenis meer klachten hebben. Er moet meer aandacht zijn voor preventie. Tijdens de zwangerschap zou je deze moeders al moeten vertellen wat normaal huilgedrag is en wat je eraan kunt doen met troosttechnieken. Bij kwetsbare gezinnen, met bijvoorbeeld een moeder die al heel angstig is, zou er tijdens de zwangerschap al een consult geregeld moeten worden met de jeugdverpleegkundige, maar dat is nu nog toekomstmuziek.

Zou het bij de verloskundige neergelegd moeten worden?

Ineke: die zijn daar ook steeds meer op gericht. Met de eerste 1000 dagen-beweging komt dat ook steeds meer. Ik denk dat het heel mooi is om ouders er eerder op voor te bereiden.

IMH (infant mental health), hoe wordt dat ingezet?

Ineke: IMH gaat over de relatie, de binding en hechting tussen ouder en kind. Het kind heeft een eigen karakter, en beide ouders ook, en als een kind onrustig is, maakt dat de relatie ingewikkelder. In mijn onderzoek heb ik laten zien dat de depressie van de moeder via deze binding invloed heeft op de refluxklachten van het kind, hoe mooi is het dat als je werkt aan de binding tussen ouder en kind dit invloed kan hebben op klachten van zowel de moeder als het kind. Je gaat je kind nou eenmaal minder leuk vinden als het de hele dag huilt. IMH-specialisten richten zich op die relatie, om die zo optimaal mogelijk te maken. Zo’n troosttechniek is prima om in te zetten, maar die werkt niet bij iedereen, en in de loop van de tijd heeft je kind weer wat anders nodig. Kind en ouders ontwikkelen zich en hebben in de loop van tijd steeds iets anders nodig, daar zijn IMH-specialisten in gespecialiseerd.

Vertellen ouders zelf dat de binding niet op gang komt?

Ineke: soms wel, maar vaak ook niet, er is heel veel schaamte. Je zegt niet snel dat je niks voelt voor je kind. Dat het niet de roze wolk is die je in de blaadjes leest. Het is de taak voor de jeugdverpleegkundige om dat bespreekbaar te maken. Als er een vertrouwensband is, kun je dat eerder bespreekbaar maken. Om meer aandacht te hebben voor psychische problemen in de zwangerschap, is in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in 2021 de podcast ‘Zwarte Muisjes’ ontwikkeld, gemaakt door Maarten Dallinga en Denise Hilhorst. Hierin wordt gesproken met vrouwen die rond hun zwangerschap depressief of angstig waren. Heel indrukwekkend, en dan ook een absolute luistertip.

Je hebt promotieonderzoek gedaan naar huilbaby’s, kun je daar wat over vertellen?

Ineke: mijn onderzoek gaat over hoeveel stress, angst, depressie en bindingsproblemen ouders van een huilbaby ervaren. We hebben ook de vaders meegenomen. Verder hebben we onderzoek gedaan naar moeders met een psychiatrische voorgeschiedenis, of die meer kans hebben op huilklachten bij hun baby. Daarnaast hebben we de aanwezigheid van het stresshormoon cortisol gemeten in het haar van de baby’s en de ouders, en hebben we gekeken of we in zo’n biologische marker verschil zagen. Het antwoord is ‘ja’. Beide ouders ervaren meer stress, angst en depressie en een minder goede binding met hun kind. Overigens zijn de gevoelens van stress en verminderde binding bij vaders meer afhankelijk van deze gevoelens bij moeder dan van het huilen van hun kind. Ook is er een verschil in het cortisolgehalte in het haar bij de ouders vergeleken met een controlegroep. Het bijzondere is dat we geen verschil in het cortisolgehalte in het haar vonden van de huilbaby t.o.v. de controlebaby’s. De vervolgvraag, dat is altijd zo bij onderzoek, is hoe we de zorg anders kunnen inrichten zodat we ouders en hun baby beter kunnen helpen, dat is het vervolgonderzoek wat Karola zal gaan doen.

Kun je daar iets over vertellen?

Karola: mijn onderzoeksvraag begon met de verwondering dat er zo veel huilbaby’s zonder medisch probleem (in de meeste gevallen) worden opgenomen in het ziekenhuis, waardoor veel gezinssituaties onnodig worden ontwricht. Ik ben van mening dat we dit kunnen voorkomen met een verbeterde multidisciplinaire samenwerking tussen de verschillende zorgverleners. Dat is de kern van het onderzoek dat ik samen met Ineke heb opgezet.

Ineke, naast je promotieonderzoek heb jij je ook hard gemaakt voor Mind2Care. Hoe staat het daarmee?

Ineke: het is nu ondergebracht bij MijnKind.online.nl. Met dit instrument, dat de zwangere thuis online kan invullen, kunnen we een zwangere bevragen op zowel lichamelijk als psychisch gebied. Op basis van de antwoorden die zij invult, krijgt zij, als het nodig is, een advies over begeleiding of behandeling tijdens de zwangerschap, bijvoorbeeld via IMH, dat kun je dan al in de zwangerschap opstarten. Met vragen over de binding met het kind als het nog in de buik zit: voel je het schoppen, praat je ertegen, wat zijn je fantasieën, je gedachten, je hoop? Dat is iets wat in de toekomst steeds belangrijker gaat worden. Dan kun je aan preventie gaan werken, dat is het ultieme doel.