Onze belangrijkste taak is geruststellen

Hoe groot is de kans dat we bij een huilbaby met een medisch oorzaak te maken hebben?

In mijn dagelijkse praktijk zie ik nauwelijks huilbaby’s. Wel begeleid ik een promovendus die promotieonderzoek doet naar huilbaby’s. Bij minder dan 5 % van de kinderen die met (overdadig) huilen naar de poli komen, is er een medische oorzaak, heel zeldzaam dus. Je belangrijkste taak als kinderarts is in feite geruststellen, meer niet. Er is wel een lijst van mogelijke aandoeningen, waaronder een aantal gastro-intestinale oorzaken zoals reflux, koemelkallergie en obstipatie, maar die komen echt heel weinig voor. Wij adviseren wel altijd om de urine te onderzoeken, want urineweginfecties komen nog het meeste voor als oorzaak van het overdadig huilen.

Hoe stel je de ouders gerust?

Onder andere door ze te wijzen op het natuurlijk beloop. Het huilen begint meestal zo’n twee weken na de bevalling, het meest intens in de avonden. Rond zes weken bereikt het huilen zijn piek en na drie maanden dooft het meestal uit. Overal ter wereld is hier onderzoek naar gedaan, ook bij kinderen die in de bush leven, het beloop is bij elk kind hetzelfde. Kinderpsychologen zien het huilen van baby’s als uiting van de normale ontwikkeling van het kinderbrein. Verder speelt ook de interactie tussen ouders en kind of tussen de ouders onderling een rol, en dat voelt een kind. Er zijn mogelijk meerdere factoren in het spel.

Een medische oorzaak is dus heel zeldzaam. Hoe onderzoek je dat?

Neem bijvoorbeeld koemelkallergie. Dat wordt altijd genoemd als mogelijke oorzaak, maar uiteindelijk staat dit heel ver onderaan in de lijst van diagnoses. Toch zijn er kinderen die huilen omdat zij een koemelkallergie hebben. Dan ga je eerst kijken naar het familiesysteem. Is het een eerste kind, is er sprake van een psychiatrisch probleem bij de moeder, een postnatale depressie komt bijvoorbeeld vaak voor. En, dat is nieuw, ook psychiatrische problemen bij de vader spelen een belangrijke rol. Dat zijn al drie belangrijke oorzaken waarom kinderen huilen. En zo zoek je verder.

Koemelkallergie is dus één van de oorzaken?

Huilen alleen als symptoom van koemelkallergie is heel erg onwaarschijnlijk. Er moeten echt meerdere orgaansystemen meedoen, zoals de huid, met bijvoorbeeld eczeem. Vervolgens kun je een provocatietest doen om er zeker van te zijn dat het om koemelkallergie gaat. Dan komen de ouders naar de poli en krijgt de baby dubbelblind koemelk of geen koemelk toegediend en kijk je of er symptomen optreden. Als je dan een koemelkvrij dieet voorschrijft, kan het zomaar zijn dat het huilen minder wordt, maar het lastige is dat dit ook kan komen door het natuurlijke beloop dat ik net noemde.

Hoe zit het met reflux als mogelijke oorzaak?

Reflux is het terugstromen van de maaginhoud naar de slokdarm. Er zijn verschillende oorzaken voor het ontstaan van reflux. Is er voldoende peristaltiek (knijpende beweging) van de slokdarm zelf? Is de kringspier van de slokdarm naar de maag goed afgesloten? Kan de maag zich goed ledigen? Ook de anatomie, in dit geval de hoek van de maag t.o.v. de slokdarm, speelt een grote rol, maar de allerbelangrijkste vraag is of er sprake is van een voorbijgaande spierverslapping van de onderste kringspier van de slokdarm, de slokdarmsfincter. Die speelt een grote rol bij het terugvloeien van voeding en slijm van de maag naar de slokdarm. Overigens de belangrijkste oorzaak van het weer opgeven van voedsel, regurgiteren noemen we dat, is dat de ouders te veel voeding geven. Gedurende het eerste jaar gaat deze reflux over, ongeveer 1 % van de kinderen blijft last van reflux houden. Dat is dus echt minimaal.

Toch wordt reflux heel vaak als oorzaak genoemd?

Ook bij reflux hebben we dezelfde moeilijke discussie. Kinderen worden doorverwezen met ‘verborgen’ reflux. In de kindergeneeskunde zijn hier heel grondige onderzoeken naar gedaan. Uit al die studies komt naar voren dat overdadig huilen bij baby’s geen goede reden is om antirefluxmedicatie te geven. Het maagzuur wordt wel geremd, maar het huilen wordt niet minder. Toch blijft wereldwijd, ook in Nederland, antirefluxmedicatie een van de meest voorgeschreven medicaties bij overdadig huilen. Ook bij reflux hebben we te maken met het natuurlijke beloop dat het huilen na de vierde maand stopt, maar omdat ouders heel ongerust zijn en de dokter wat moet doen, geeft deze dan toch maar maagzuurremmers. Als het huilen vervolgens minder wordt, dan wordt de oorzaak van dat huilen toegeschreven aan ‘verborgen’ reflux. In mijn ogen klopt dat dus niet.

Ouders noemen wel eens dat de klep tussen slokdarm en maag niet goed sluit, met als gevolg reflux?

Dat berust op een misverstand. Er is namelijk geen klep tussen maag en slokdarm, maar wel is het zo dat in het eerste levensjaar de overgang tussen slokdarm en maag nog een bijna rechte lijn is. Pas aan het eind van het eerste levensjaar ontstaat een scherpe hoek tussen maag en slokdarm, de hoek van His. Dat een baby in het eerste jaar van zijn leven maaginhoud of zuur opgeeft, is dus een natuurlijk proces, antirefluxmedicatie geven is dan niet op zijn plaats. Pas als die hoek van His er is, en een baby geeft nog steeds zuur op, heeft pijn tijdens de voeding of valt af, zijn dat redenen voor nader onderzoek, en heb je misschien wel een goede reden om een maagzuurremmer te geven.

Als er wel echt sprake van reflux is, hoe toon je dat dan aan?

De enige manier om reflux aan te tonen, is als het kind afvalt en bloed braakt. Bij bloedbraken zien we bloedstreepjes in de opgegeven maaginhoud, tabakssliertjes noemen we dat. Dat is een teken van oesofagitis, een ontsteking van de slokdarm. Ook afvallen is een belangrijk symptoom en een harde aanwijzing voor reflux, maar als je het echt aan wilt tonen, moet je een 24 uurszuurgraad en impedantiemeting doen waarbij een slangetje tot een paar centimeter boven de maag in de slokdarm wordt gebracht. Een ingrijpend en duur onderzoek dat de meeste ouders voor hun kind niet willen.

Obstipatie wordt als derde oorzaak genoemd, hoe toon je dat aan?

Op zuigelingenleeftijd is dat makkelijk aan te tonen. Hoe vaak heeft het kind ontlasting, is de ontlasting hard, doet het pijn? Of je ziet dat het kind de ontlasting ophoudt, want dat doen ze al op die leeftijd, of je voelt bij lichamelijk onderzoek ontlasting. Als het kindje twee van die criteria heeft, spreek je van obstipatie. De arts moet dit goed uitvragen bij de ouders en het kind goed nakijken.

Hoe vaak poepen is normaal?

Als een zuigeling een keer in de week poept, is dat gewoon te weinig. Minder dan drie keer per week poepen, noemen we obstipatie, maar ook dat is geen keihard criterium. Maar als een baby minder dan drie keer per week poept, pijn aangeeft en de ontlasting hard is, dan voldoet hij aan de diagnose obstipatie. Aan de andere kant ken ik ook zuigelingen die twee keer per week poepen met een grote glimlach, die goed eten, drinken en slapen, dan vind ik het geen obstipatie.

Wat kun je op zuigelingenleeftijd doen aan obstipatie?

Je moet meteen laxeren, niet wachten en geen goedbedoelde adviezen geven als meer drinken. Daar ga je alleen meer van plassen. Er bestaan ook ideeën om olie aan de voeding toe te voegen, maar aangezien we 98 % van het vet opnemen in de dunne darm, krijg je een dikke baby die niet poept. Dus je moet laxeren.

Vragen ouders ook naar alternatieve middelen?

Het is heel modern om probiotica te geven. Sommige goede studies (placebogecontroleerd) met een probioticum Lactobacillus reuteri laten bij huilbaby’s een positief effect zien, maar een grote studie in Australië laat geen effecten zien. Mogelijk heeft dit te maken met wel of niet borstvoeding geven. Huilbaby’s die borstvoeding krijgen én probiotica doen het mogelijk beter, maar ook hier speelt wat mij betreft het natuurlijke beloop van huilen bij baby’s. Want wanneer zijn ze bij deze studies gestart met probiotica? Het maakt nog wel wat uit of dat met twee weken of met zes weken was. In het eerste geval moet de piek van huilen van zes weken nog komen en in het tweede geval zit je er middenin. Daar hebben ze volgens mij niet goed naar gekeken. Maar we kunnen er niet onderuit om te zeggen dat probiotica wel een bepaald positief effect hebben, het kan een paar uurtjes huilen per dag schelen. Inmiddels wordt dit middel wereldwijd goed verkocht.

Probioticum Lactobacillus reuteri beïnvloedt het microbioom (de darmflora) van een baby. Wat betekent dat?

Onderzoekers in Wageningen zien een statistisch significant verschil in diversiteit in microbioom tussen huilbaby’s en gezonde kinderen. Maar hoe moeten we dit interpreteren als we ook weten dat al deze kinderen na vier maanden niet meer huilen. Is dan het hele microbioom veranderd? Daar moeten we meer onderzoek naar doen.

Kunnen huilbaby’s op latere leeftijd andere maag-darmproblemen ontwikkelen?

Mogelijk kunnen de huilbaby’s van nu op latere leeftijd mensen met prikkelbare darmsyndroom worden. Of het microbioom van de huilbaby invloed heeft op het microbioom op latere leeftijd, daar heeft nog niemand naar gekeken. Dus daar moet ook meer studie naar worden gedaan.

Wat kan een arts voor ouders met een huilbaby betekenen?

Huilbaby’s zijn voor ouders een gekmakend probleem. Begrijpelijk dat de druk op de arts om iets te doen alleen maar groter wordt. Toch is onze belangrijkste boodschap geruststelling, als er geen sprake is van een organische oorzaak. We kunnen laten zien dat het natuurlijke beloop van overdadig huilen van een baby gunstig is, dat het na vier maanden weer verdwijnt. Dat je daar als ouder doorheen moet. Maar op het moment dat de ouder denkt dat hij of zij het kind wat gaat aandoen, roep dan de hulp van een arts in. Zes weken is de piek van kindermishandeling bij deze groep kinderen. De dokter moet dit herkennen en het kind dan voor een korte tijd opnemen in het ziekenhuis. Op dat moment wordt de interactie tussen kind en de ouders beter. Die kunnen dan weer slapen en tot rust komen. Met een opname, de geruststelling en de verbetering van de interactie tussen ouder en kind, kunnen we het meest voor de ouders betekenen. Dat is de belangrijkste boodschap.

Is het zoeken naar een medische oorzaak dan nog nodig?

We moeten altijd naar de ouders luisteren, de baby onderzoeken en bijvoorbeeld de urine nakijken op infectie, dat is heel belangrijk, maar al het onderzoek laat zien dat er in minder dan 5 % van de gevallen iets fysieks aan de hand is. Je moet ouders dus gerust zien te stellen en tijd kopen, aangezien het huilen in de meeste gevallen vanzelf weer overgaat. Dokters kopen nu vaak tijd door een medicijn te geven, maar wetenschappelijk gezien is er geen reden voor. Je moet als arts heel sterk in je schoenen staan om niets te doen.