Diagnostische testen

Omdat er zo veel verschillende vormen van DSD zijn, zijn er meerdere onderzoeken en testen mogelijk om vast te stellen of je DSD hebt, en zo ja, welk type. Het moment waarop onderzoek wordt gedaan kan verschillen. Soms wordt al onderzoek gedaan tijdens de zwangerschap, soms kort na de geboorte en soms op een later moment. Welk onderzoek voor jou geschikt is, bepaalt de behandelend kinderarts-endocrinoloog. Tijdens de onderzoeken krijg je vaak ook nog te maken met andere specialisten, zoals een klinisch geneticus (arts in erfelijkheidsleer) of kinderuroloog.

Hier volgt een overzicht van mogelijke onderzoeken.

Prenatale diagnostiek, onderzoek voor de geboorte

Echografisch onderzoek

• In Nederland krijgt elke zwangere vrouw een 20 wekenecho (SEO, structureel echoscopisch onderzoek). Daarbij wordt onder andere gekeken naar de omvang van het hoofdje, de buik, de lengte van de botten in de benen en de vorm van de ledematen, de inwendige organen, de rug, de buik, het aangezicht en het geslacht. Ook wordt een nekplooimeting gedaan en wordt de hoeveelheid vruchtwater beoordeeld. Het SEO laat zien of het ongeboren kindje goed groeit, of er aangeboren afwijkingen zijn van organen, of er sluitingsdefecten zijn (bijvoorbeeld van de rug, bovenlip of buikwand) en of er aanwijzingen zijn voor chromosomale afwijkingen of een afwijkende vorming van de ledematen (zoals een klompvoet).

Als we aan een onduidelijk geslacht denken, kan een tweede echografisch onderzoek, een GUO (geavanceerd ultrageluidonderzoek) worden verricht. Het is belangrijk om te weten dat variaties in de ontwikkeling niet altijd in beeld kunnen worden gebracht. Ook als er niets te zien is, is DSD niet uit te sluiten.

• Een geavanceerd ultrageluidonderzoek is een echografisch onderzoek dat uitgebreider is dan het SEO en een beter beeld geeft. Het wordt meestal in een academisch ziekenhuis gedaan door specialisten van het team prenatale diagnostiek. In het team zitten onder andere gynaecologen, klinisch genetici en kinderartsen. Als het GUO wijst op DSD, kan verder onderzoek worden gedaan en worden de kinderendocrinoloog en kinderuroloog erbij gehaald voor verdere begeleiding van ouders en kind.

Chromosomen- en DNA-onderzoek

Bij een vermoeden van DSD kan chromosomaal onderzoek bij het ongeboren kind worden gedaan. Dit is over het algemeen het geval als er ook bijkomende bevindingen zijn. Daarvoor zijn cellen nodig, die meestal door middel van een vruchtwaterpunctie worden verkregen (een vlokkentest is mogelijk in de eerste drie maanden van de zwangerschap). In het vruchtwater zitten (huid)cellen van het ongeboren kind die chromosomaal worden onderzocht. Een karyotypering geeft het chromosomenpatroon aan; hiermee wordt echter niet de oorzaak van het onduidelijke geslacht en ook niet het geslacht van het kind bepaald, alleen het aantal chromosomen en de geslachtschromosomen (zoals 46,XX of 46,XY óf 45,XO of 47,XXY). Er kan ook een gedetailleerd chromosomenonderzoek (een array onderzoek) worden gedaan, dan wordt gericht gekeken naar een specifieke chromosoomafwijking of een DNA-afwijking.

Hielprikscreening

Enkele dagen na de geboorte wordt bij elke pasgeborene in Nederland een beetje bloed afgenomen via een hielprik. Dit bloed wordt onderzocht op ruim twintig aandoeningen die bij de geboorte al aanwezig zijn, maar meestal nog niet merkbaar zijn. Het adrenogenitaal syndroom (AGS) op basis van een 21 hydroxylase-deficiëntie is er daar één van. Dankzij de hielprik kunnen we AGS vroeg vaststellen en kunnen we tijdig ingrijpen, voordat zoutverlies optreedt in de tweede levensweek. Dit is vooral belangrijk voor jongens die een normaal genitaal hebben. Meisjes worden vaak al opgespoord na de geboorte door het onduidelijke genitaal.

Bloedonderzoek

Chromosomen- en DNA-onderzoek

In het bloed kunnen de chromosomen worden onderzocht, er zijn meerdere onderzoeken mogelijk. Een karyotypering geeft het chromosomenpatroon aan; het aantal chromosomen en de geslachtschromosomen (zoals 46,XX - 46,XY - 45,XO of 47,XXY). Er kan ook een gedetailleerd chromosomenonderzoek (een array onderzoek) worden gedaan, dan wordt gericht gekeken naar een specifieke chromosoomafwijking of een DNA-afwijking.

Hormonaal onderzoek

Welk onderzoek je krijgt, verschilt van persoon tot persoon. Ook de beoordeling ervan is afhankelijk van je situatie, leeftijd en de periode waarin je zit. Ook uitslagen van andere onderzoeken moeten worden bekeken, want veel hangt namelijk samen. Daarom leggen we alleen uit wat de onderzoeken inhouden en gaan we niet in op de reden voor een onderzoek of de normaalwaarden van uitslagen en interpretaties.

• Testosteron is het mannelijke geslachtshormoon. Het zorgt voor de mannelijke geslachtsontwikkeling tijdens de zwangerschap en de ontwikkeling van mannelijke geslachtskenmerken tijdens de puberteit, zoals groei van de penis, lichaamsbeharing, toename van spiermassa en een lage stem. Testosteron wordt bij jongens aangemaakt in de zaadballen (testes) en bijnieren. Maar ook meisjes maken een kleine hoeveelheid testosteron aan, in de eierstokken en bijnieren, dat daarna wordt omgezet in het vrouwelijke hormoon oestradiol. Er stroomt maar een klein beetje testosteron door je bloedbaan, het vrije testosteron, dat actief is en zijn werk kan doen. Het meeste testosteron dat je aangemaakt hebt, is in je bloedbaan gebonden aan eiwitten (SHBG en albumine). Gebonden aan SHBG is testosteron inactief en kan het zijn werk niet doen.

De hoeveelheid testosteron verschilt tussen jongens en meisjes en naar gelang de leeftijd.

• Dihydrotestosteron of DHT is een sterk mannelijk hormoon. Het wordt gemaakt door omzetting van testosteron, hiervoor is het enzym 5-alfa-reductase nodig. Tijdens de embryonale ontwikkeling speelt DHT een belangrijke rol bij de mannelijke geslachtsontwikkeling. Door een tekort aan het enzym 5-alfa-reductase krijg je onvoldoende mannelijk ontwikkelde geslachtsdelen of heb je vrouwelijke geslachtsdelen, zaadballen en een 46,XY-chromosomenpatroon. DHT speelt, later in het leven, een rol bij haaruitval, het hormoon zorgt er namelijk voor dat het haarzakje eerder afsterft.
• Sekshormoon bindend globuline of SHBG is een eiwit dat in je bloed testosteron en oestradiol bindt, deze hormonen zijn door de binding niet actief. Door het SHBG naast het totale testosteron te bepalen, kun je inschatten hoeveel vrij testosteron er in je bloed rondstroomt.
• Androsteendion is een androgeen hormoon dat wordt gemaakt in de bijnieren, zaadballen en eierstokken en kan worden omgezet in testosteron. Vrouwen kunnen er te veel van hebben als de bijnieren (AGS) of eierstokken te veel aanmaken (polycysteus ovarium syndroom, PCOS). Te veel androgenen zorgen voor vermannelijking (virilisatie) van uitwendige geslachtsdelen en overmatige haargroei (hirsutisme).
• Dehydro-epiandrosteronsulfaat of DHEAS is een androgeen hormoon dat voornamelijk wordt aangemaakt in je bijnieren, en een klein beetje door je zaadballen of eierstokken. DHEAS kan worden omgezet in testosteron, androsteendion en oestradiol. De hypofyse zorgt voor de aanmaak van DHEAS (door ACTH, het adrenocorticotroop hormoon). Bij het begin van de puberteit maken jongens er meer van aan om te zorgen voor de ontwikkeling van mannelijke geslachtskenmerken.
• 11-deoxycortisol is een hormoon dat aangemaakt wordt in je bijnieren en eierstokken. Het is nodig als bouwsteen voor de aanmaak van cortisol en kan dus beschouwd worden als voorloper van cortisol. Voor de omzetting van het hormoon naar cortisol is het enzym 11B-hydroxylase nodig. Zelf ontstaat 11-deoxycortisol door omzetting van 17-hydroxyprogesteron, hier is het enzym 21-hydroxylase voor nodig.
• 17-hydroxyprogesteron is een hormoon dat aangemaakt wordt in je bijnieren en eierstokken. Het is een bouwsteen voor cortisol. Dan moet 17-hydroxyprogesteron eerst worden omgezet in 11-deoxycortisol, daar is het enzym 21-hydroxylase voor nodig. Daarna volgt pas de omzetting in cortisol. Zelf ontstaat 17-hydroxyprogesteron door omzetting van progesteron, hier is het enzym 17-hydroxylase voor nodig. Dit hormoon stapelt zich op bij een AGS op basis van 21-hydroxylase-deficiëntie en wordt daarom ook gebruikt voor de hielprikscreening op AGS.
• Anti-Müller-hormoon of AMH is het hormoon dat tijdens de embryonale ontwikkeling zorgt voor de verdere ontwikkeling van de Müllerse buis en daarmee voor de ontwikkeling van de baarmoeder en de eileiders. Het hormoon zorgt, later in het leven, bij meisjes en vrouwen voor de groei en rijping van de follikels en eicellen.
• Oestradiol is het vrouwelijke geslachtshormoon. Het wordt ook wel oestrogeen of 17-bèta-oestradiol genoemd. Het ontstaat door omzetting van testosteron en androgenen in oestradiol, voor deze omzetting is het enzym aromatase nodig. Oestradiol wordt aangemaakt in je eierstokken en, in kleine hoeveelheden, in je vetweefsel. Het hormoon zorgt voor de ontwikkeling van vrouwelijke geslachtskenmerken, zoals borstvorming en vrouwelijke vetverdeling, een goede botstructuur (zowel bij mannen als bij vrouwen), de menstruatie, vruchtbaarheid en zwangerschap. Je hypofyse zorgt voor de aanmaak van oestradiol (LH en FSH). Bij het begin van de puberteit maak je daar meer van aan, dan neemt de hoeveelheid oestradiol toe, waardoor je vrouwelijke geslachtskenmerken en eigenschappen ontwikkelt.
• Progesteron is een vrouwelijk geslachtshormoon dat in je eierstokken wordt aangemaakt. Het zorgt voor de groei van je baarmoederslijmvlies en heeft, samen met oestrogeen, een belangrijke rol bij de menstruatie, vruchtbaarheid en zwangerschap.
• Luteïniserend hormoon of LH wordt aangemaakt in de hypofyse (de pijnappelklier) in je hersenen. Bij meisjes zorgt LH (samen met FSH) voor de aanmaak van oestradiol en progesteron. LH is nodig voor je puberteitsontwikkeling. Als de hoeveelheid LH in je bloed in de puberteit stijgt, ontwikkel je borsten, komt de menstruatie op gang en word je vruchtbaar. Later is LH nodig om vruchtbaar te blijven. De hoeveelheid oestradiol en progesteron in je bloed en de aanmaak van LH door de hypofyse beïnvloeden elkaar. Daardoor wisselt de hoeveelheid LH in je bloed elke maand (menstruatiecyclus). Hoeveel LH je in je bloed hebt, hangt dus af van je leeftijd en van op welk moment je het bloed afneemt.

Bij jongens zorgt LH voor de aanmaak van testosteron in de zaadballen. LH is nodig voor de puberteitsontwikkeling, en het zorgt voor een toename van testosteron. En testosteron beïnvloedt LH; als je te weinig testosteron in je bloed hebt, maakt je hypofyse meer LH aan, als je te veel testosteron hebt, wordt er minder LH aangemaakt. De hoeveelheid LH in je bloed hangt dus af van je leeftijd en de hoogte van het testosteron.

• Follikelstimulerend hormoon of FSH wordt aangemaakt in de hypofyse (de pijnappelklier) in je hersenen. Bij meisjes zorgt FSH (samen met LH) voor de aanmaak van oestradiol en progesteron. Je hebt FSH nodig voor de puberteitsontwikkeling, de hoeveelheid FSH in je bloed neemt dan toe. Als de hoeveelheid FSH in je bloed stijgt, neemt de oestradiolproductie toe en ontwikkel je borsten, komt je menstruatie op gang en word je vruchtbaar. Later is FSH nodig om vruchtbaar te blijven. FSH heb je ook nodig voor de groei en uitrijping van de follikels en eicellen. De hoeveelheid oestradiol en progesteron in je bloed en de aanmaak van FSH beïnvloeden elkaar. Daardoor wisselt de hoeveelheid FSH in je bloed elke maand (menstruatiecyclus). Hoeveel FSH je in je bloed hebt, hangt dus af van je leeftijd en van op welk moment je het bloed afneemt.

Bij jongens zorgt FSH voor de aanmaak en uitrijping van zaadcellen en (samen met LH) voor de aanmaak van testosteron in de zaadballen.

• Adrenocorticotroop hormoon of ACTH is een hormoon dat aangemaakt wordt in de voorkwab van je hypofyse. Dit hormoon stimuleert je bijnieren om het stresshormoon cortisol aan te maken.
• Cortisol is een hormoon dat in je bijnieren wordt aangemaakt. Het is belangrijk voor heel veel processen in je lichaam; het heeft een ontstekingsremmende werking, speelt een rol bij de vertering van voedsel en bij je slaap-waakritme, en het zorgt ervoor dat je goed kunt omgaan met stress. Cortisol zorgt ervoor dat je lichaam bij stress genoeg energie (suikers en eiwitten) krijgt en dat je lichaamsfuncties het goed blijven doen (zoals je bloeddruk op peil houden). Lichamelijke stress kun je onder andere krijgen door ziekte, koorts, een operatie of ongeluk. Hoe hoog je cortisolgehalte is hangt af van het moment van de dag en hoe je je voelt. Het kan verhoogd zijn als je niet lekker bent of ziek bent. Het moment van bloedafname is daarom belangrijk voor de uitslag. Meestal wordt niet alleen je bloed onderzocht, maar ook de uitscheiding van cortisol in je urine ( 24 uursurine : 24 uur lang wordt urine opgevangen en bewaard) en je speeksel.

Onderzoek mineralen

• Natrium is een belangrijk elektrolyt in je lichaam, het zorgt er bijvoorbeeld voor (samen met kalium en chloride) dat je voldoende vocht in je lichaam hebt, niet te veel en niet te weinig, en dat je zuurgraad stabiel blijft. Je lichaam probeert de hoeveelheid natrium continu stabiel te houden, je hormonen en je nieren zorgen hiervoor. Zo blijft je vochtbalans stabiel, waardoor ook je bloeddruk, hersendruk en hoeveelheid weefselvocht in balans blijven. Maar natrium is nog voor veel meer processen nodig in je lichaam. Het speelt bijvoorbeeld een rol bij de elektrische geleiding van prikkels over de zenuwen en is nodig als bouwstof voor andere stoffen.
• Kalium is een belangrijk elektrolyt in je lichaam, het zorgt er bijvoorbeeld voor (samen met natrium en chloride) dat je voldoende vocht in je lichaam hebt, niet te veel en niet te weinig, en dat je zuurgraad stabiel blijft. Je lichaam probeert de hoeveelheid kalium continu stabiel te houden, je hormonen en nieren zorgen hiervoor. Zo blijft je vochtbalans stabiel, waardoor ook je bloeddruk, hersendruk en hoeveelheid weefselvocht in balans blijven. Maar kalium is nog voor veel meer processen nodig in je lichaam, het speelt bijvoorbeeld een rol bij de elektrische geleiding van prikkels over je zenuwen en maakt deel uit van de elektrolytpomp in je celmembraan (een pomp die ervoor zorgt dat andere stoffen de cel in of uit kunnen).
• Chloride is een belangrijk elektrolyt in je lichaam, het zorgt er bijvoorbeeld voor (samen met natrium en kalium) dat je voldoende vocht in je lichaam hebt, niet te veel en niet te weinig, en dat je zuurgraad stabiel blijft. Je lichaam probeert de hoeveelheid chloride continu stabiel te houden, je nieren zorgen hier voornamelijk voor. Zo blijft je vochtbalans stabiel, waardoor ook je bloeddruk, hersendruk en hoeveelheid weefselvocht in balans blijven.

Radiologisch onderzoek

Echografisch onderzoek: door middel van een echo kun je de structuren en organen in je buik bekijken, zo kun je zien of je eierstokken of zaadballen hebt, een baarmoeder en vagina of een prostaat. Voor de puberteit is de baarmoeder bij meisjes erg klein en kan deze dus meestal niet goed gevonden worden.

Bij een echo wordt gebruikgemaakt van ultrageluidsgolven. Daarvoor heb je een echoapparaat met een echokop en een beeldscherm nodig. De echokop zendt de geluidsgolven uit en als je hem op je buik plaatst, weerkaatsen de verschillende weefsels in je buik de golven op hun eigen manier. Het echoapparaat kan die golven omzetten in een afbeelding (een soort foto) die te zien is op een beeldscherm, zo kun je de inwendige organen en structuren in je buik zien. Een echo is niet pijnlijk, je moet wel heel stil liggen zodat een goede afbeelding kan worden gemaakt. Soms is het moeilijk om alle structuren goed in beeld te krijgen, omdat ze heel diep in de buik liggen of achter een ander orgaan verstopt zitten. Verder onderzoek kan dan nodig zijn, zoals een MRI -onderzoek.

MRI-scan: MRI is de afkorting van Magnetic Resonance Imaging. Met een MRI -scan kun je een driedimensionaal beeld maken van de organen en structuren in je lichaam. Bij een MRI wordt gebruikgemaakt van een magneetveld en radiogolven. Voor dit onderzoek moet je heel stil liggen op een smal bed dat vast zit aan het MRI -apparaat. Als het onderzoek begint wordt het bed in een nauwe tunnel geschoven in het MRI -apparaat. Tijdens het onderzoek beweegt het bed, met jou erop, langzaam door de tunnel, zodat er heel veel foto’s gemaakt kunnen worden. Al die tijd moet je zo stil mogelijk liggen. Als het apparaat foto’s maakt hoor je harde kloppende of ratelende geluiden. Sommige kinderen luisteren tijdens het onderzoek met een koptelefoon naar muziek. Dan horen ze het geluid wat minder. Het onderzoek duurt lang, ongeveer 30 tot 60 minuten. Omdat het moeilijk is om stil te liggen, krijgen kinderen vaak medicijnen waardoor ze rustig worden of zelfs in slaap vallen. Omdat de MRI gebruikmaakt van een sterk magneetveld, moet je alle sieraden, muntjes, sleutels en alles wat magneetgevoelig is afgeven.

Dexa-scan: een Dexa-scan is een röntgenonderzoek waarbij de botdichtheid wordt gemeten. Als je een goede botdichtheid hebt worden er weinig stralen doorgelaten, als de dichtheid niet goed is meer. Als je te weinig geslachtshormonen hebt, heb je meer kans op botontkalking (osteopenie-osteoporose). Er kan dan rond je achttiende jaar een Dexa-scan worden gemaakt (de uitgangs-Dexa-scan). De volgende Dexa-scan kan dan vergeleken worden met de eerste, zodat je de ontwikkeling van je botdichtheid kunt volgen.

Klinisch genetisch onderzoek

Als je DSD hebt door een afwijkend chromosomenpatroon of variaties in genen, dan heb je een variatie in je erfelijk materiaal. Soms ben je niet de enige in je familie met DSD. Er zijn vormen van DSD die vaker voorkomen binnen families, het is dan een erfelijke aandoening. Als je de enige bent in je familie met een erfelijke afwijking, dan is de mutatie nieuw.

Enkele voorbeelden

Het androgeen ongevoeligheid syndroom (AOS) krijg je als je een afwijking (een mutatie) hebt in het gen voor de androgeenreceptor dat op het X-chromosoom ligt. Hierdoor wordt de receptor niet of niet goed aangelegd, waardoor hij niet of onvoldoende werkt. De mutatie kan nieuw zijn en nog niet binnen je familie voorkomen, dat komt bij 30% van de mensen met AOS voor.
Als je gonadale dysgenesie hebt, ligt de oorzaak ook in het erfelijk materiaal. Door afwezigheid van het SRY-gen op het Y-chromosoom of door een variatie in andere genen van je erfelijk materiaal, ontwikkel je complete gonadale dysgenesie. Deze afwijking in het genetisch materiaal is meestal nieuw, waardoor je de enige in je familie bent.
Als je een erfelijke vorm van DSD hebt, is klinisch genetisch onderzoek heel belangrijk. Je familieleden worden dan chromosomaal en genetisch onderzocht om te zien of ze de mutatie ook hebben. Zo wordt duidelijk hoe groot de kans is om de aandoening over te erven of door te geven.