Het stellen van de diagnose

Bij het lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar blauwe plekken of puntbloedinkjes op je huid of slijmvliezen, en eventuele andere tekenen van een verhoogde bloedingsneiging. Je lever, milt en lymfeklieren worden onderzocht en ook wordt gekeken naar infectieverschijnselen en aangeboren afwijkingen.

Vaak wordt er naast algemeen bloedonderzoek ook een uitgebreider onderzoek door een kinderarts-hematoloog gedaan. Een algemeen bloedonderzoek laat namelijk niet altijd afwijkende waarden zien, terwijl er wel wat mis is. Ook kan de bloedingsneiging groter zijn dan je zou verwachten bij het aantal bloedplaatjes dat je hebt. Er moet dan verder gezocht worden. Naast een tekort aan bloedplaatjes (trombocytopenie) kan er nog meer aan de hand zijn, zoals niet goed werkende bloedplaatjes of een probleem met een andere stollingsfactor, zoals de von willebrandfactor (VWF). Uitgebreid onderzoek door een kinderarts-hematoloog is dus heel belangrijk.

Wat kun je allemaal aan een trombocyt zien bij labonderzoek?

Je kunt heel veel aan een trombocyt onderzoeken, ondanks dat je die met het blote oog niet kunt zien en je dat dus met behulp van indirecte technieken moet doen. Rode bloedcellen kun je in een buisje zien klonteren, maar trombocyten niet, want die zijn daarvoor te klein en hebben te weinig kleur. Je kunt verschillende aspecten testen, bijvoorbeeld of trombocyten op de goede manier kunnen activeren en klonteren (aggregeren noemen we dat), waardoor ze in de bloedbaan hun functie kunnen uitoefenen. Daar kan van alles mee mis zijn en met verschillende technieken kun je dat bepalen. In veel ziekenhuizen kunnen ze dat zelf bepalen, met o.a. zogenaamde aggregatietesten. Dat kunnen we hier binnen Sanquin ook.

Wat kun je nog meer onderzoeken?

Aan de buitenkant van een trombocyt bevinden zich veel verschillende structuren waaraan verschillende factoren zich kunnen binden. We kunnen onderzoeken of die structuren inderdaad aanwezig zijn. Zelfs met een elektronenmicroscoop kun je dat moeilijk zien, het is allemaal zo klein, maar met interactie-techniekjes kun je dat bepalen.

Ook onderzoeken we de binding van antistoffen. Antistoffen, ook wel antilichamen genoemd, zijn een onderdeel van ons afweersysteem. Je kunt bijvoorbeeld antistoffen aanmaken tegen virussen of bacteriën, zodat die door ons afweersysteem kunnen worden opgeruimd. Zo kun je ook antistoffen aanmaken tegen bloedgroepen op trombocyten die niet van jezelf zijn (en waarop bloedgroepen zitten die je zelf niet hebt) na transfusie van trombocyten van een donor. Tijdens een zwangerschap kun je ook antistoffen aanmaken tegen de trombocyten van het nog ongeboren kind. Daarnaast is het ook mogelijk dat je autoantistoffen aanmaakt tegen je eigen trombocyten. Dan is er sprake van een zogenaamde auto-immuunziekte en breek je dus ongewenst je eigen trombocyten af. Binnen ons laboratorium kunnen we de antistoffen tegen trombocyten aantonen en daarmee de behandelend arts helpen bij de behandeling van patiënten met een tekort aan trombocyten.

Leendert Porcelijn is transfusiearts en laboratoriumhoofd bij Sanquin. Hij doet veel diagnostiek en onderzoek op het gebied van trombocyten.

Genetisch onderzoek

Genetisch onderzoek bij ITP wordt zelden gedaan. Als het vaker in je familie voorkomt of als gedacht wordt aan primaire immuundeficiëntie als oorzaak van de ITP , kan het wel worden aangevraagd.

Bij een vermoeden op een immuungemedieerde trombocytopenie (ITP)

Volledig bloedbeeld

Met een volledig bloedbeeld kun je zien welke soorten cellen er in je bloed zitten en hoeveel. Er wordt gekeken hoeveel bloedplaatjes je hebt en hoe groot ze zijn. Je rode bloedcellen worden geteld en ook wordt gekeken naar de vorm, de grootte, de inhoud, de hoeveelheid hemoglobine en de bloeddikte (het hematocriet). Ook wordt het aantal jonge rode bloedcellen geteld. Verder wordt gekeken hoeveel en welke verschillende soorten witte bloedcellen je op dat moment hebt.

IPF (immature platelet fraction)

IPF meet het aantal jonge, onrijpe bloedplaatjes in je bloed. Wanneer dit getal erg laag is, heb je een aanmaakstoornis, wanneer het erg hoog is worden er te veel aangemaakt. Dat kan komen omdat de bloedplaatjes te snel kapotgaan of te snel worden afgebroken, bijvoorbeeld door antistoffen.

TPO, trombopoëtine

Ook wordt gekeken hoeveel trombopoëtine er in je bloed zit. TPO is een hormoon dat de aanmaak van bloedplaatjes in je beenmerg stimuleert.

Bepalen van immunologische factoren

Als gedacht wordt aan een immunologisch probleem, kunnen verschillende stoffen in je bloed onderzocht worden met een directe antistoffentest (DAT): antinucleaire antistoffen (ANA), anticardiolipine antistoffen, lupus anticoagulans, trombocytenantistoffen en immuunglobulines (IgA, IgM en IgG).

Bepalen van MAIPA

Als gedacht wordt aan ITP kan een MAIPA-test de ITP -antistoffen aantonen. Als er ITP -antistoffen gevonden worden tegen belangrijke glycoproteïne op het bloedplaatje, past dat bij de diagnose ITP . Dit kunnen autoantistoffen zijn, maar ook antistoffen door medicijngebruik. Als er geen antistoffen in de MAIPA worden gevonden, kun je nog steeds ITP hebben, er wordt namelijk op drie belangrijke glycoproteïnen getest. Er kunnen namelijk andere antistoffen zijn die niet gericht zijn tegen de drie geteste glycoproteïnen.

Bepalen van infectiologische factoren

Als er gedacht wordt aan een infectie ( CMV , EBV, HIV, hepatitis, H. pylori), dan kan dit worden onderzocht in bijvoorbeeld je bloed of ontlasting.

Is de diagnostiek van ITP verbeterd?

De diagnose ITP werd tot een aantal jaren geleden gesteld door het uitsluiten van andere oorzaken, bij gebrek aan beter. We hebben nu meer specifieke technieken om autoantistoffen tegen trombocyten aan te tonen. In plaats van de hele trombocyten te onderzoeken om te zien of er antistoffen aan zijn gebonden, kijken we nu naar specifieke structuren van die trombocyten. We weten waar autoantistoffen zich graag aan binden op de trombocyten en die structuren, glycoproteïnen, bekijken we dus apart. Die testen we nu. Dat is een veel specifiekere techniek, waarbij we meer dan 90% specificiteit hebben. Het nadeel is dat deze nog slechts 80% sensitiviteit heeft. Als dus de test negatief is, zegt het niet dat het geen ITP is, maar als het positief is, dan zou het dus heel goed kunnen dat het om een ITP gaat, een ‘rule-in’-test.

Hoe gaat zo’n onderzoek in praktijk?

We onderzoeken de bloedplaatjes, die isoleren we. Dan halen we de glycoproteïnes uit de bloedplaatjes en kijken we of de antistoffen daartegen gericht zijn. Dat kan alleen als er voldoende trombocyten zijn. Dat is een valkuil bij ITP. Als er minder dan tien trombocyten (10 x 10⁹ per liter) zijn, dan kunnen we dat niet goed meer aantonen. Gelukkig, is het aantal trombocyten meestal ietsje hoger en kunnen we het wel aantonen.

Leendert Porcelijn is transfusiearts en laboratoriumhoofd bij Sanquin. Hij doet veel diagnostiek en onderzoek op het gebied van trombocyten.

Bij een vermoeden op een aangeboren probleem met de bloedplaatjes

Volledig bloedbeeld

Met een volledig bloedbeeld kun je zien welke soorten cellen er in je bloed zitten en hoeveel. Er wordt gekeken hoeveel bloedplaatjes je hebt en hoe groot ze zijn. Je rode bloedcellen worden geteld en ook wordt gekeken naar de vorm, de grootte, de inhoud, de hoeveelheid hemoglobine en de bloeddikte (het hematocriet). Ook wordt het aantal jonge rode bloedcellen geteld. Verder wordt gekeken hoeveel en welke verschillende soorten witte bloedcellen je op dat moment hebt.

MPV, mean platelet volume

MPV laat zien hoe groot je gemiddelde bloedplaatjes zijn. Hoe jonger een bloedplaatje hoe groter het is, en hoe ouder het bloedplaatje hoe kleiner. Als je veel grote bloedplaatjes hebt, is je MPV verhoogd. Je beenmerg heeft dan veel nieuwe, jonge bloedplaatjes aangemaakt.

IPF, immature platelet fraction

IPF meet het aantal jonge, onrijpe bloedplaatjes in je bloed. Wanneer dit getal erg laag is, heb je een aanmaakstoornis, wanneer het erg hoog is worden er te veel aangemaakt. Dat kan komen omdat je bloedplaatjes te snel kapotgaan of te snel worden afgebroken, bijvoorbeeld door antistoffen.

Bloeduitstrijkje

Onder een microscoop kan een dun uitstrijkje van je bloed bekeken worden. Zo kunnen de grootte, de vorm en het uiterlijk van je bloedplaatjes goed bekeken worden.

PFA, platelet function analyzer

De functie van bloedplaatjes kan worden onderzocht met PFA. PFA-100 test hoe goed of slecht je bloedplaatjes zich vasthechten, blijven kleven (trombocytenadhesie) en zich aan elkaar hechten (trombocytenaggregatie). Helaas kan een PFA niet worden ingezet bij een trombocytenaantal onder de tachtig.

LTA, light-transmission aggregometry

Een LTA is een test die kijkt hoe goed je bloedplaatjes hun werk doen. Als bloedplaatjes geactiveerd zijn veranderen ze van vorm en vormen ze een stolsel. Deze vormverandering wordt in de LTA getest. De LTA geeft bij de ziekte van Glanzmann en bij het syndroom van Bernard-Soulier alleen een aanwijzing voor de diagnose, maar zegt verder niets over de oorzaak. De LTA wordt veel gebruikt. Voor artsen is het de eerste keus als ze de functie van bloedplaatjes willen bekijken. Een nadeel van de LTA is dat er veel bloed moet worden afgenomen en dat de test bij een trombocytenaantal van onder de tachtig niet gedaan kan worden.

Onderzoek naar de uitscheiding van trombocyten, trombocytensecretie

In je bloedplaatjes zitten een soort korrels (granules) waar stofjes in zitten. Die stofjes worden uitgescheiden als een bloedplaatje geactiveerd wordt tijdens bloedstolling. Dat uitscheiden van die stofjes kan getest worden.

Onderzoek naar glycoproteïne

Aan de buitenkant van je bloedplaatjes zitten belangrijke structuren, glycoproteïne of intergrine. Bij de ziekte van Glanzmann en het syndroom van Bernard-Soulier ontbreken deze structuren soms helemaal. Dit kan getest worden door de glycoproteïne zichtbaar te maken met behulp van een flowcytometrie.

Onderzoek met behulp van een elektronenmicroscoop

Een elektronenmicroscoop kan een cel heel ver uitvergroten, waardoor je op de buitenkant eiwitten en receptoren kunt zien. In Nederland doen we dat op een enkele plaats (o.a. in het AvL). Het is een bewerkelijk onderzoek.

TPO, trombopoëtine

TPO is een hormoon dat de aanmaak van bloedplaatjes in je beenmerg stimuleert.

Bepalen trombocytenproductie in het beenmerg

In het binnenste, holle deel van je grote botten (bv. in je heup of borstbeen) zit beenmerg. Door het beenmerg te onderzoeken, kun je zien hoe het gaat met de aanmaak van je bloedcellen. Via een beenmergpunctie kunnen beenmergcellen weggehaald worden die onder een microscoop bekeken kunnen worden op soort, aantal, vorm en structuur. Zowel het bloedplaatje als de megakaryocyt (de voorloper van het bloedplaatje) worden onderzocht. Ook kan er immunologisch en genetisch onderzoek op de beenmergcellen worden uitgevoerd.

Genetisch onderzoek

Via genetisch onderzoek kun je vaststellen welk type trombocytopathie je hebt. Een klinisch geneticus kan via DNA-onderzoek zien welke genmutatie je hebt. Bij de aanmaak van bloedplaatjes zijn meer dan honderd genen betrokken. Als duidelijk is welke mutatie je hebt, wordt gekeken of dit past bij de klachten die je hebt. Je weet dan ook of er grote problemen te verwachten zijn of dat het juist wel meevalt. Ook kun je zien of de klachten passen bij een groter probleem, zoals het syndroom van Noonan, het syndroom van Jacobsen of Fanconi anemie.

Zijn er nieuwe ontwikkelingen op het gebied van trombocytopathie?

Er zijn vooral veel nieuwe ontwikkelingen in de diagnostiek. Eerst konden we alleen functietesten doen, maar dat kon niet voor het eerste levensjaar door de grote hoeveelheid bloed die je nodig hebt. De test kon ook niet in elk ziekenhuis gedaan worden. Sinds de afgelopen vijf tot tien jaar doen we steeds meer DNA-onderzoek. We weten van meer dan 100 genen dat ze een rol spelen in de ontwikkeling van de bloedplaatjes. Met de oude functietesten konden we maar drie categorieën onderscheiden: de ziekte van Glanzmann, het syndroom van Bernard-Soulier en ‘overig’. En in die laatste categorie zaten heel veel bloedplaatjesstoornissen die we nu met behulp van de nieuwe DNA-technieken beter als een trombocytopathie kunnen herkennen, al vinden we nog niet altijd een verklaring.

Wat hebben patiënten daaraan?

Een voorbeeld: bij een familie met een tekort aan bloedplaatjes hebben we een genetisch defect gevonden. De bloedingsneiging van deze patiënten is heel laag, ze doen het prima ondanks het feit dat ze maar zeventig bloedplaatjes hebben (normaal is tussen de 150 en 400). Ze hebben dus geen behandeling nodig en kunnen zonder problemen verder leven. Het hoort nu eenmaal bij hun familie. De genetica kan hier dus helpen door te zeggen dat het misschien niet helemaal normaal is, maar dat het verder geen consequenties heeft. Omgekeerd kun je (zoals bij de ziekte van Glanzmann) driehonderd bloedplaatjes hebben waarvan en er maar tien het doen en dus is de bloedingsneiging heel hoog. Genetica helpt dus om duidelijkheid te scheppen.

Elise Huisman, kinderhematoloog en transfusiespecialist in Erasmus MC Sophia kinderziekenhuis en Sanquin.

Welke diagnostische test gebruiken jullie bij een trombocytopathie (afwijking van de trombocytenfunctie)?

Er zijn een heleboel mogelijkheden. Waar we veel mee werken zijn bloedplaatjesaggregatietesten (testen van de klontering van bloedplaatjes) onder stimulatie van bepaalde stofjes, zoals ADP of epinefrine. Die testen of de trombocyten hun functie wel uitoefenen. Als iets in die aggregatie niet deugt of als iets in de functie van de trombocyten niet volledig is, dan zoeken we steeds verder om te zien wat er precies aan de hand is. Is er alleen een trombocytopathie of is er ook een trombocytopenie. En hoe groot zijn die trombocyten? Je gaat dan o.a. naar het mean platelet volume kijken.

Wat is het mean platelet volume?

De gemiddelde grootte van de bloedplaatjes. Bij sommige trombocytopathieën is er sprake van grotere trombocyten. Dat kan specifiek wijzen op een genetische aandoening, bijvoorbeeld het syndroom van Bernard Soulier. Vaak wordt dat al op de vroege kinderleeftijd duidelijk, als kinderen gaan rondlopen, spelen en zich stoten. Dan valt het op door de verhoogde bloedingsneiging, zoals blauwe plekken. In zo’n geval wordt er verder onderzoek gedaan en is er een scala aan mogelijkheden, waaronder een familieanamnese. Is het wel een primair stollingsprobleem of is het een vaatprobleem? Je gaat dan allerlei dingen in kaart brengen.

Leendert Porcelijn is transfusiearts en laboratoriumhoofd bij Sanquin. Hij doet veel diagnostiek en onderzoek op het gebied van trombocyten.

Via genetische onderzoek kan ook een vorm van trombocytopathie worden ontdekt die een verhoogde kans geeft op bloedkanker. Als je die vorm hebt, is het belangrijk om twee keer per jaar je bloed te laten controleren, naast regelmatig controle door de kinderarts-hematoloog. Het is belangrijk dat jouw arts dit met jou bespreekt.

Wat is het verschil tussen een congenitale trombocytopenie en een trombocytopathie?

Als je te weinig bloedplaatjes hebt, heb je trombocytopenie. Als je er genoeg hebt en ze doen het niet, is er sprake van een trombocytopathie, en dan is er nog een groep met een overlap. Dus je hebt drie groepen. Ik kijk altijd eerst naar de bloedplaatjesaantallen. Daarna gaan we functietesten doen. Bij een patiënt met een normaal bloedplaatjesaantal maar met een verhoogde bloedingsneiging doen we een bloedplaatjesfunctietest om te kijken of de bloedplaatjes het wel doen. Iemand met een trombocytopenie komt met de vraag hoe die aan het lage bloedplaatjesaantal komt? Sommige patiënten met trombocytopenie hebben dus ook nog eens een trombocytopathie. Juist in die laatste groep met een trombocytopenie is het DNA heel erg familiair bepaald.

Geeft een trombocytopathie ook een verhoogde kans op bloedkanker?

Dat is alleen het geval bij sommige heel zeldzame aangeboren bloedplaatjesafwijkingen. Er zijn maar een of twee erfelijke trombocytopenieën bekend die meer kans geven op leukemie in de toekomst. Dat zijn bekende mutaties. Het merendeel van deze patiënten krijgt nooit leukemie, maar ongeveer een derde wel. Wij kunnen helaas niet voorspellen wie het wel en wie het niet krijgt. Wil je dat als patiënt wel weten? Dat moet je heel goed met de patiënt bespreken. Als ze het erfelijke gen hebben kunnen ze het wel aan hun kinderen doorgeven. Je moet dus de patiënt een keuze geven of die wel of niet een DNA-onderzoek wil laten doen.

Wat is de beste aanpak bij genonderzoek bij trombocytopathieën?

Ik ben geen voorstander van geïsoleerd DNA-onderzoek doen. Belangrijk is een goede samenwerking tussen de arts, de laboratoriumspecialist met alle functietesten en de klinisch geneticus. Als we een genpanel doen, neem ik eerst een uitgebreide anamnese af en laat ik dan uitgebreid functieonderzoek en uitgebreid DNA-onderzoek doen. Vervolgens ga ik één keer per maand met de klinisch geneticus alle genpanels langs om te kijken wat we hebben gevonden: waar denk ik aan? Waar denkt de laboratoriumspecialist aan en wat vindt de klinisch geneticus? Je móet het wel zo doen, want bij DNA-onderzoek worden alleen maar afwijkingen gerapporteerd waarvan we met 100% zekerheid weten dat die een bloedplaatjesafwijking geven. Twijfelgevallen worden niet gemeld. Het hele proces van afstemming tussen de drie deskundigen is cruciaal. Ik kan bijvoorbeeld vragen of ze nog een keer naar een bepaald gen willen kijken, want ik heb toch sterk het gevoel dat we het daar moeten zoeken. Dan wordt er nog grondiger gekeken. En soms vind je na goed zoeken toch wel afwijkingen die we anders over het hoofd zien. Zo vinden we veel nieuwe varianten.

Roger Schutgens is hoogleraar trombose en hemostase, en medisch afdelingshoofd in de Van Creveldkliniek, locatie UMC Utrecht.