Trombocytopenie: Verhoogde bloedingsneiging, behandelen of niet

Maatregelen en leefstijl

Als je wond hebt en er een bloeding ontstaat, is behandeling van de wond de eerste stap. Door de wond dicht te drukken en te verbinden, kun je proberen het bloeden te verminderen of te stoppen. Bij heftige of lang aanhoudende bloedingen is het belangrijk dat je de juiste hulp krijgt. Als je daar vaker last hebt, is het verstandig om je omgeving (vrienden, school of sportvereniging) in te lichten zodat ze weten wat ze moeten doen als jij hulp nodig hebt. Als je je heel erg hebt bezeerd, moet je altijd contact opnemen met je arts om te overleggen of je langs moet komen voor verder onderzoek of behandeling.

Er zijn ook dingen die je kunt doen om een ernstige bloeding te voorkomen. Je kunt bijvoorbeeld een bloedtransfusie krijgen vóórdat je een operatie of ingreep ondergaat. En als je ernstige trombocytopenie hebt, kun je beter geen vaccinatie in een spier laten zetten. Je moet ook opletten dat je geen medicijnen neemt die slecht zijn voor de werking van je bloedplaatjes. Zoals NSAID’s, ook wel bekend als ibuprofen, naproxen, diclofenac. Selectieve COX-2-remmers als Celecoxib® en Arcoxia® mag je wel nemen. Deze hebben geen nadelig effect op de werking van je bloedplaatjes. Deze medicijnen zijn alleen op recept verkrijgbaar.

Medicijnen en ingrepen

Er zijn verschillende medicijnen en ingrepen mogelijk, voor acute situaties of juist beschermend en preventief. Bij de keuze van het middel is ook de oorzaak van je verhoogde bloedingsneiging van belang. Is bijvoorbeeld je afweersysteem erbij betrokken of niet?

Bij immuungemedieerde trombocytopenie, ITP

Watchful waiting

Als je een verhoogde bloedingsneiging hebt, met een grote kans op een ernstige bloeding, dan is behandeling nodig. Maar als de verwachting is dat het tekort aan bloedplaatjes zich vanzelf herstelt, is behandeling niet altijd nodig. Dan kan oplettend worden afgewacht, dat noemen we watchful waiting. Je moet dan wel tijdelijk rustig aan doen om het risico op een val of verwonding te verkleinen. Als je je toch bezeert, of als je een ingreep of operatie nodig hebt, is een behandeling misschien wel nodig.

Beschermende en tijdelijke werking

• Intraveneuze immuunglobulines, IVIg, worden via een infuus gegeven, ze komen direct in je bloedbaan terecht. Na een paar dagen kun je een stijging van het aantal bloedplaatjes krijgen die enkele weken tot maanden kan duren. Als IVIg geen of onvoldoende effect heeft, kan prednison gegeven worden.
• Het verminderen van bloedneuzen. Het werkt vaak goed als je je neus tien minuten goed dichtdrukt. Als dit niet werkt, kun je xylometazoline neusspray in het bloedende neusgat sprayen en dit vervolgens tien minuten goed dichtdrukken. Als dit ook niet helpt kun je een steriel gaasje drenken in de xylometazoline en daarna als een rolletje in het neusgat stoppen. Na tien minuten voorzichtig weghalen. Werkt dat ook niet, start dan met tranexaminezuur-tabletten en overleg met je arts.
• Het verminderen van hevige menstruaties. Wat vaak goed werkt zijn tranexaminezuur-tabletten tijdens de menstruatie of stopweek. Deze tabletten remmen de fibrinolyse (derde stollingsstap), waardoor er meer tijd is om de bloeding te stoppen. De tabletten werken het beste wanneer ze als een ‘kuur’ worden ingenomen, dat wil zeggen vijf tot zeven dagen achter elkaar. Als dit ook niet werkt, kun je nog hormoontherapie zoals orale anticonceptiva proberen. Bespreek dit altijd goed met je arts.

Beschermende en langdurige werking

• Als je veel bloedingsklachten hebt, kun je afweeronderdrukkende medicijnen krijgen, zoals rituximab, CellCept® en sirolimus. Omdat ze langdurig effect op je afweersysteem hebben, krijg je ze alleen als je veel bloedingsklachten hebt of als gedacht wordt aan een secundaire ITP .
• Prednison is ook een afweeronderdrukkend medicijn, maar omdat het vervelende bijwerkingen heeft, wordt het niet snel gegeven. Soms kan het niet anders en krijg je toch prednison. Je moet dan wel je bloeddruk laten controleren en de hoeveelheid glucose in je urine. Je kunt ook last krijgen van botontkalking (osteopenie) of maagpijn. Om deze klachten te voorkomen krijg je er beschermende medicatie bij.
• Om de productie van bloedplaatjes te stimuleren kun je TPO-receptoragonisten krijgen, als tabletten (eltrombopag) of onderhuidse injecties (romiplostim). Soms werkt de ene vorm van dit medicijn wel en de andere niet.

Acute situatie waarbij snelle werking nodig is

• Als een snelle werking nodig is, krijg je (methyl)prednison, dat wordt dan meestal samen met IVIg gegeven.
• In een acute of levensbedreigende situatie kan een bloedplaatjestransfusie nodig zijn. Ook kun je dan recombinant factor VIIa (NovoSeven®) krijgen.

Wat geef je een jongvolwassene met chronische ITP bij een acute crisis zoals een val op het hoofd?

Dan geef je immunoglobuline en trombocytentransfusies. Een uur na de transfusie moet je een check doen om de opbrengst van de bloedplaatjes te bekijken. Soms blijken trombocytentransfusies ook bij een chronische ITP effectief: 20% van de ITP -patiënten heeft geen antistoffen tegen de bloedplaatjes. Het kan dat er een groep patiënten is die op een heel andere manier hun plaatjes afbreken en die je wel degelijk chronische transfusies zou kunnen geven. Maar dat is nog een aanname, de gulden regel is nu nog dat bloedplaatjestransfusies bij chronische ITP -patiënten meestal geen effect hebben maar in acute situaties wel gebruikt kunnen worden.

Martin Schipperus is hematoloog in het UMCG (Groningen), hij is ook verbonden aan Sanquin.

Chronische ITP

• Als er weinig bloedingsneiging is, is watchful waiting de eerste stap.
• Soms heb je ijzersuppletie nodig. Als je regelmatig blauwe plekken en milde slijmvliesbloedingen hebt (en meisjes bij hevige menstruaties), kun je namelijk te veel ijzer verliezen. Een ijzerkuur of ijzerrijke voeding kan dan helpen.
• Tranexaminezuur kan de slijmvliesbloedingen verminderen.
• TPO-agonisten krijg je bij een chronische trombocytopenie. Voorbeelden zijn eltrombopag of romiplostim.

Wanneer denk je aan ITP?

Als een gezond kind opeens bloedingsneiging krijgt, zoals blauwe plekken, puntbloedinkjes of bloedneuzen. Zeker als het een acuut verhaal is en de leeftijd (kinderen tussen de een en vier jaar) er ook goed bij past. Vaak treedt ITP op na een virusinfectie, in een enkel geval na een vaccinatie, soms ook geheel zonder aanleiding. Als de diagnose ITP is gesteld, leg ik de ouders uit dat meer dan drie kwart van de kinderen zonder behandeling binnen een aantal maanden tot een jaar herstelt. Dat het bloedplaatjesgetal weer omhooggaat en de bloedingsneiging verdwijnt.

Je gaat dus niet direct behandelen?

In principe niet. Maar het hangt ook heel erg af van hoe de ouders erin staan, wat de gezinssituatie is en wat het voor een kind is. Dat speelt allemaal mee. Een kind van anderhalf jaar dat net leert lopen en dat om de haverklap ergens opklimt en dus kan vallen is een andere situatie dan een kind van acht jaar dat rustig kan spelen en begrijpt dat het beter niet kan klimmen de komende tijd.

En als er geen verbetering optreedt, ga je dan behandelen?

Dat hangt opnieuw af van de situatie, waarbij de mate van bloedingsneiging leidend is. In principe is de eerste behandeling watchful waiting. ITP is een ziekte die uit zichzelf kan herstellen, een self-limiting disease. Met een behandeling genezen we de ziekte niet, het geeft alleen tijdwinst, voorkomt bovenal bloedingen en geeft een verbetering van de kwaliteit van leven.

Wanneer ga je wel behandelen?

Soms geef ik, bijvoorbeeld om de gezinssituatie te ontlasten bij een ernstige trombocytopenie (minder dan 20 bloedplaatjes), maar ook om in eerste instantie bloedingen te voorkomen, een proefbehandeling met immunoglobulines (IVIg). Dan gaat het om een enkele intraveneuze gift, waarbij het kind kortdurend wordt opgenomen. Meestal een dag of anderhalf, met daarna een controle van de bloedplaatjes op dag één, drie en vijf om het effect te beoordelen. In de meeste gevallen zie je dan een stijging van de bloedplaatjes die een aantal weken aanhoudt. Gemiddeld is dat twee weken, maar het kan ook maanden zijn. En soms kan het aantal bloedplaatjes binnen een week weer onder de tien dalen. Er is een heel kleine kans (minder dan 0,5%) op bloedingen in de hersenen bij een ernstige trombocytopenie van onder de tien. Dat is zeer zeldzaam, maar daar ben je het meest bang voor. Door zo’n proefbehandeling te geven, die effectief blijkt te zijn, weten we dat we iets achter de hand hebben als dit nodig zou moeten zijn. En dat kunnen we dan ook de ouders laten zien. Een enkele patiënt reageert niet op immunoglobulines (IVIg). De meeste patiënten gelukkig wel.

Eva Rettenbacher is kinderhematoloog in het Amsterdam UMC, locatie Emma Kinderziekenhuis. Zij behandelt o.a. kinderen en jongeren met ITP .

Intraveneuze immuunglobulines, IVIg

IVIg wordt via een infuus in je bloedbaan gegeven, je wordt dan opgenomen in het ziekenhuis. Als je ITP hebt, remt IVIg de auto-immuunreactie tegen je bloedplaatjes af. IVIg werkt op de receptoren die een rol spelen bij de vernietiging van je bloedplaatjes. Tijdens het inlopen van de IVIg kun je last krijgen van een grieperig gevoel, misselijkheid, jeuk of hoofdpijn. Vertel dit op tijd aan de verpleegkundige die het infuus geeft. Tot twee dagen na het IVIg-infuus kun je nog hoofdpijn hebben. Hiervoor mag je paracetamol of een selectieve NSAID (Celecoxib®) nemen.

Corticosteroïden

Prednison, dexamethason en methylprednison zijn corticosteroïden. Ze hebben een remmende werking op je afweersysteem, waardoor de afweerreactie tegen je bloedplaatjes ook wordt geremd. Methylprednison krijg je via een infuus in je bloedbaan, drie dagen lang. Prednison en dexamethason kunnen als tablet of als drankje gegeven worden, kortdurend in een hoge dosis. Langdurig gebruik kan bijwerkingen geven waarvan je zowel geestelijke als lichamelijke klachten kunt krijgen.

Hoe lang kun je doorgaan met prednison?

De richtlijn voor volwassenen met ITP zegt dat prednison niet langer dan zes weken gegeven mag worden. Dexamethason geven we vier dagen lang, 40 mg. Dat is een behoorlijke klap. Jongeren en ook ouderen kunnen daar redelijk van slag van raken. Na die vier dagen geeft je tien dagen geen medicijnen en dan herhaal je eventueel nog een keer zo’n stootkuur. Dan zit je binnen die zes weken. Werkt dat niet, dan gaan we over naar een tweedelijns behandeling. Daarbij kijken we naar twee dingen, je bloedplaatjesrespons en je bloedingsverschijnselen. Iemand met dertig (dat is 30 x 10⁹ per liter) bloedplaatjes zonder bloedingsneiging heeft in feite geen behandeling nodig. Wel is dit afhankelijk van het leven dat iemand leidt. Als het een jongen of meisje is dat van motorcross houdt, dan probeer je dat getal wat hoger te krijgen puur om het risico op een ernstige bloeding zo klein mogelijk te houden. Maar het behandeldoel is vrij van bloedingen zijn.

Martin Schipperus is hematoloog in het UMCG (Groningen), hij is ook verbonden aan Sanquin.

Andere afweeronderdrukkende medicijnen

Rituximab. Dit middel richt zich tegen je B-cellen, waardoor ze kapotgaan en maandenlang uitgeschakeld zijn. B-cellen maken de afweerstoffen tegen je bloedplaatjes aan. Rituximab mag je eens in de week of twee weken nemen, en dan twee tot vier keer. Of het werkt merk je pas goed na ongeveer twee maanden. Het middel heeft wel bijwerkingen, je hebt eerder last van infecties, die ook nog eens heftiger kunnen verlopen. Ook kun je tijdens het inlopen van het infuus last hebben van een grieperig gevoel, misselijkheid, jeuk, hoofdpijn. Vertel dit op tijd aan de verpleegkundige die het infuus geeft.

Productie stimulerende medicijnen

TPO-receptoragonisten (eltrombopag, romiplostim) zijn middelen die zich binden aan een eiwit (receptor) op de megakaryocyt (een onvolgroeid bloedplaatje). Die wordt hierdoor gestimuleerd om meer bloedplaatjes aan te maken. Je kunt last krijgen van bijwerkingen als misselijkheid, diarree, bovensteluchtweginfecties, hoofdpijn en trombose door te veel bloedplaatjes.

Wat doet eltrombopag?

Die stimuleert de TPO-receptor in het beenmerg tot de aanmaak van heel veel jonge bloedplaatjes, megakaryocyten. We moeten wel regelmatig de bloedplaatjes controleren, want de bijwerking van dit medicijn is dat het juist weer zorgt voor te veel bloedplaatjes, en dat kan trombose geven. Ook moet je extra opletten met patiënten die in de familie een trombofilie hebben, zoals factor V Leiden. Dan kunnen TPO-receptoragonisten ook een verhoogde kans op trombose geven.

Geven de TPO-receptoragonisten ook nog andere bijwerkingen?

Acuut leverfalen is een zeldzame beschreven bijwerking. Jonge kinderen geven we nooit meer dan 25 mg en de leverwaardes moeten in het begin iedere week gecontroleerd worden. Daarna ga je naar maandelijkse controles. Ook kan een TPO-receptoragonist bij volwassen patiënten staar geven, daarom moeten ook de ogen worden gecontroleerd. Tevens is in de literatuur beschreven dat in het beenmerg myelofibrose (ingroei van bindweefsel) kan ontstaan. Doordat de productie van megakaryocyten enorm wordt gestimuleerd kunnen veranderingen in het beenmerg ontstaan, die gelukkig van tijdelijke duur zijn, want wanneer de TPO-receptoragonisten gestopt worden, herstelt zich dat weer.

Eva Rettenbacher is kinderhematoloog in het Amsterdam UMC, locatie Emma Kinderziekenhuis. Zij behandelt o.a. kinderen en jongeren met ITP.

Wat is het verschil tussen rituximab en een TPO-receptoragonist?

Rituximab heeft een langzame responstijd en een TPO-receptoragonist een snelle. Rituximab geef je maar vier keer, een keer per week, en dan ben je klaar met de behandeling. TPO-receptoragonisten moet je vaak langdurig geven. Om de werking optimaal te stimuleren kun je rituximab combineren met dexamethason, dan geef je nog een keer een extra stootkuur. Die TPO-receptoragonist kun je combineren met immunosuppressiva, zoals imuran of CellCept®. Die kun je eventueel ook combineren met een lage dosis prednison. In feite stapel je zo de behandeling, wat in de immunologie heel gebruikelijk is, maar bij de benigne hematologie nog helemaal niet. Ik ben ervan overtuigd dat zo’n combinatiebehandeling veel beter werkt. Je probeert op meerdere aangrijpingspunten een behandeling in te zetten en je kunt ook veel beter die middelen weer afbouwen, zoals we dat ook in de hemato-oncologie doen.

Martin Schipperus is hematoloog in het UMCG (Groningen), hij is ook verbonden aan Sanquin.

Mycofenolaatmofetil (CellCept®) is een middel dat ervoor zorgt dat je B- en T-cellen minder actief zijn. Het middel heeft wel bijwerkingen, zo kun je eerder last hebben van infecties, die ook nog eens heftiger kunnen verlopen. Daarnaast zijn er nog andere klachten waar je last van kunt hebben. Als je nieuwe klachten krijgt, vertel dat dan aan je eigen arts.

Sirolimus is een middel dat vooral je T-cellen afremt. Ook dit middel heeft bijwerkingen, je hebt eerder last van infecties, die ook nog eens heftiger kunnen verlopen. Daarnaast zijn er nog andere klachten waar je last van kunt hebben. Als je nieuwe klachten krijgt, vertel dat dan aan je eigen arts.

Zijn CellCept® of sirolimus eigenlijk geen prednison-vervangende middelen?

Dat klopt, die gebruiken we om af te komen van de prednison. Bij ITP gebruiken we zelden langdurig prednison. Dan gaan we snel over op een middel dat de immuunrespons kan onderdrukken, zoals sirolimus, MMF of rituximab. Als het ene niet werkt, proberen we het volgende, maar al die medicijnen hebben wel weer bijwerkingen. Daardoor zijn de TPO-receptoragonisten inmiddels een stuk populairder en worden die vaak nog voor de immunosuppressiva gestart. Die geven bijna geen bijwerkingen, hoofdpijn wordt wel eens genoemd. Er zijn twee TPO-receptoragonisten: eltrombopag en romiplostim. Soms werkt eltrombopag niet maar de romiplostim wel. Dat is wel goed om te weten. Het ene middel heeft soms wel effect en het andere niet. En als dat allemaal niet helpt, dan verwijderen we in het laatste geval de milt.

Eva Rettenbacher is kinderhematoloog in het Amsterdam UMC, locatie Emma Kinderziekenhuis. Zij behandelt o.a. kinderen en jongeren met ITP.

Transfusie bloedplaatjes

Als je een ernstige bloeding hebt (of kunt krijgen na een operatie of ingreep), kun je via een transfusie bloedplaatjes van een donor krijgen. Je hebt dan tijdelijk genoeg werkende bloedplaatjes. Een nadeel van regelmatige transfusies is dat je afweerstoffen kunt gaan aanmaken omdat de bloedplaatjes niet van jezelf (lichaamsvreemd) zijn. Een goede match met de donor is daarom belangrijk. Tijdens het inlopen van het infuus wordt gecontroleerd of je de transfusie goed verdraagt. Na een uur kun je zien of je bloedplaatjes ook daadwerkelijk zijn gestegen. Als je bijwerkingen krijgt tijdens de bloedtransfusie of als het resultaat tegenvalt, wordt gekeken of je antistoffen aanmaakt. Dit zijn meestal HLA-antistoffen, heel zelden zijn het HPA-antistoffen. Als je deze HLA- of HPA-antistoffen tegen bloedplaatjes hebt ontwikkeld, dan heb je speciale bloedplaatjes nodig die de bloedbank Sanquin kan leveren.

NovoSeven® is een geactiveerde recombinante stollingsfactor VIIa. Deze stollingsfactor stimuleert je bloedstolling en remt het bloeden. Het wordt bij een acuut, levensbedreigend trauma direct gegeven als je ITP hebt.

Tranexaminezuur remt de afbraak van fibrine en zorgt ervoor dat het bloedstolsel langzamer wordt afgebroken, waardoor het beschadigde bloedvat dichtgaat. Tranexaminezuur werkt vooral heel goed bij slijmvliesbloedingen. Je krijgt het meestal bij tandheelkundige ingrepen of ingrepen in het KNO-gebied. Slijmvliezen zitten niet alleen in je mond-keelholte en neus, maar ook in je maag-darmkanaal en bij meisjes in de baarmoeder.  Tranexaminezuur is verkrijgbaar als tablet en als injectie, je kunt het ook drinken. Omdat het medicijn niet direct werkt krijg je het wat langer, gemiddeld vijf tot zeven dagen. Van tranexaminezuur kun je maag-darmklachten krijgen zoals misselijkheid, braken en diarree. Daarnaast zijn er nog andere dingen waar je last van kunt hebben. Als je nieuwe klachten krijgt, vertel dat dan aan je eigen arts.

Het beïnvloeden van de menstruatie

Als je onvoldoende, goed werkende bloedplaatjes hebt, kun je veel last hebben van langdurig of hevig bloedverlies als je ongesteld bent. Dat is heel vervelend en het kan je leven behoorlijk bepalen. Ook omdat het iedere maand weer terugkomt. Als je er veel last van hebt, kun je een paar dagen (vijf tot zeven) tranexaminezuur (Cyclokapron®) nemen, in druppel- of tabletvorm. Dit middel zorgt ervoor dat het afbreken van het bloedstolsel (de fibrinolyse) wordt afgeremd. De fibrinolyse is in je slijmvliezen namelijk heel actief. Je baarmoederslijmvlies heeft zo meer tijd om te herstellen waardoor je minder last hebt van de bloedingen. Daarnaast kan het verstandig zijn om te starten met orale anticonceptie (de pil). De hormonen in de pil verhogen namelijk je eigen VWF en factor VIII. Hierdoor heb je minder last van je menstruatie en vermindert het bloedverlies. Nadeel van de pil is dat je meer risico loopt op trombose. Wanneer jijzelf of iemand in jouw familie ooit trombose heeft gehad, bespreek dit dan met je arts. Die kan dan een progesteron-only-pil voorschrijven. Die geeft veel minder risico op trombose dan de ‘gewone’ combinatiepil.

Miltextirpatie

Vroeger werd de milt vaak verwijderd bij ITP, nu gebeurt dat bijna niet meer omdat er steeds meer goedwerkende medicijnen zijn. Heel soms blijft het toch nog nodig om de milt te verwijderen. De milt speelt een belangrijke rol in het herkennen en verwijderen van cellen met antistoffen, en dus ook trombocyten met ITP-antistoffen. Ook heeft de milt een rol in het recyclen van antistoffen. Door de milt te verwijderen, blijven de bloedplaatjes langer leven. Probleem is wel dat de afweerfunctie van de milt opgevangen moet worden, voor en na de operatie. Je krijgt dan meerdere vaccinaties en antibioticaprofylaxe tot twee jaar na de operatie, en ook als je koorts hebt. Als er sprake is van pooling van de trombocyten in de milt (bijvoorbeeld patiënten met een hemolytische anemie zoals sikkelcelziekte), dan wordt de milt wel operatief verwijderd om de pooling te stoppen.