De diagnose hereditaire sferocytose

Algemeen bloedonderzoek

Een volledig bloedbeeld:

• Hemoglobine (Hb): de hoogte van het Hb geeft aan hoeveel hemoglobine-eiwit je hebt om zuurstof te vervoeren. Bij bloedarmoede of anemie is je Hb-gehalte te laag.
• Hematocriet (Ht): dit is de verhouding tussen het aantal rode bloedcellen ten opzichte van de totale hoeveelheid bloed. Hoe hoger het Ht hoe stroperiger (dikker) je bloed. Bij bloedarmoede is het Ht verlaagd.
• Leucocyten (L): bepalen het aantal witte bloedcellen. Een verhoging of verlaging kan een infectie betekenen. Microscopisch kan nog verder gekeken worden naar het type witte bloedcel, dit heet differentiatie van het bloedbeeld. Zo wordt duidelijk welk type witte bloedcellen verhoogd of verlaagd is en krijg je een beter beeld van het onderliggende probleem. Bijvoorbeeld: is er sprake van een infectie veroorzaakt door een bacterie of door een virus?
• Trombocyten (T): bepalen het aantal bloedplaatjes. Bloedplaatjes zijn nodig bij de bloedstolling. Als je een te laag aantal bloedplaatjes hebt, kun je lang doorbloeden, bij een te hoog aantal kan je bloed sneller stollen.
• Erytrocyten (E): bepalen het aantal rode bloedcellen. Ook kunnen de grootte, de inhoud en de vorm bekeken worden, dit zijn de erytrocyten indices. De rode bloedcellen kunnen bijvoorbeeld kogel- of sikkelvormig of groot en ovaal zijn.

Bloeduitstrijkje: als je een heel dun laagje bloed over een microscoopglaasje uitstrijkt, kun je met een microscoop zien welke cellen erin zitten en hoeveel. Ook sferocyten. Zo kun je zien welke vorm ze hebben en welke specifieke kenmerken. Sferocyten komen ook voor bij andere hemolytische anemieën, maar vaak zijn het er dan wel minder en zien we bij de andere hemolytische anemieën ook andere afwijkende vormen naast de sferocyten, zoals bijvoorbeeld langwerpige erytrocyten (elliptocyten) en eivormige rode bloedcellen (ovalocyten), en zo zijn er nog veel meer vormen mogelijk.

Bepaling die wijst op een verhoogde aanmaak van rode bloedcellen

Reticulocytenbepaling: het aantal jonge, pasgevormde rode bloedcellen laat zien hoe actief je beenmerg is. Als je bloedarmoede hebt of een chronisch verhoogde bloedafbraak, zijn er meer rode bloedcellen nodig en worden er meer nieuwe rode bloedcellen (reticulocyten) aangemaakt door het beenmerg. Het aantal reticulocyten is dan verhoogd. Je beenmerg probeert dan te compenseren voor de verhoogde bloedafbraak. Soms werkt deze compensatie zo goed, dat je geen bloedarmoede hebt. Je hebt uiteraard nog steeds wel de verhoogde bloedafbraak De reticulocytenbepaling drukken we uit in absolute aantallen of procenten. In dat laatste geval wordt gekeken hoe groot het percentage reticulocyten is ten opzichte van de totale hoeveelheid rode bloedcellen. Soms is het aantal reticulocyten normaal of verlaagd terwijl je wel bloedarmoede hebt en er meer jonge nieuwe rode bloedcellen nodig zijn. Dit zegt iets over de werking van je beenmerg, het werkt niet hard genoeg. Dit kan omdat je een (virale) infectie hebt of een tekort aan stoffen die nodig zijn om rode bloedcellen aan te maken (ijzer, foliumzuur, vitamine B12).

Bepalingen die wijzen op een verhoogde afbraak van rode bloedcellen (testen op hemolyse)

Bilirubine Bilirubine is een afbraakproduct van de rode bloedcel. Als je hereditaire sferocytose hebt, is het bilirubinegehalte verhoogd, maar dit kan ook verhoogd zijn als je lever en je galblaas niet goed werken.

Haptoglobine (een eiwit dat door je lever aangemaakt wordt) bindt zich aan het ijzer dat vrijkomt bij de afbraak van rode bloedcellen. Als je hereditaire sferocytose hebt, en dus een verhoogde afbraak van rode bloedcellen, zit er meer ijzer in je bloed dat haptoglobine aan zich kan binden. Het haptoglobinegehalte in je bloed kan hierdoor verlaagd of afwezig zijn omdat (al) de beschikbare haptoglobine wordt gebruikt. Bij jonge kinderen kun je de test minder goed gebruiken omdat hun lever nog voldoende haptoglobine aanmaakt.

LDH (lactaatdehydrogenase) is een enzym dat je kunt meten. Onder andere bij een verhoogde afbraak van rode bloedcellen is de hoeveelheid enzym verhoogd. Er zijn echter ook andere oorzaken die voor een verhoogd LDH kunnen zorgen.

Een directe antistoffentest, DAT, kan aantonen of de bloedafbraak komt door een afweerreactie van je eigen afweer (auto-immuun hemolytische anemie). Bij hereditaire sferocytose is geen afweerreactie betrokken, de test is dan negatief. Als er wel een afweerreactie betrokken is bij de afbraak van rode bloedellen (hemolyse), dan is de DAT positief. Deze test wordt dus alleen ingezet als de diagnose sferocytose nog niet bekend is.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

Daar zijn meerdere manieren voor. In elk centrum kan basislaboratoriumonderzoek plaatsvinden waarbij gekeken wordt naar het hemoglobinegehalte (als maat voor de eventuele bloedarmoede), maar ook naar de parameters (variabelen) die passen bij hemolyse, zoals het aantal reticulocyten (jonge rode bloedcellen), LDH, bilirubine en haptoglobine. Bij patiënten met sferocytose zijn deze parameters van hemolyse vaak afwijkend; het reticulocytenaantal is vaak verhoogd, wat een uiting is van het beenmerg dat harder werkt om de afbraak van rode bloedcellen te compenseren om zo toch het hemoglobinegehalte op een acceptabel niveau te houden. LDH en bilirubine kunnen verhoogd zijn als uiting van de verhoogde afbraak van rode bloedcellen. Het haptoglobinegehalte is over het algemeen verlaagd; dit is een eiwit dat zich aan het hemoglobine bindt dat vrijkomt uit de kapotte rode bloedcellen. Daarnaast kun je de rode bloedcellen onder de microscoop laten bekijken om te zien of er rode bloedcellen zijn met vormafwijkingen, zoals bij sferocytose.

Uit bovenstaand laboratoriumonderzoek kan al een (sterke) aanwijzing worden verkregen over de eventuele diagnose sferocytose, maar over het algemeen zal nog aanvullende diagnostiek worden verricht. Deze aanvullende diagnostiek wordt verricht bij speciale laboratoria, namelijk bij Sanquin in Amsterdam en in het UMC Utrecht. Hierbij kan worden gekeken naar het spectrinegehalte, evenals naar de expressie van het band 3-eiwit (EMA-test). Beide zijn verlaagd in geval van sferocytose. Ook kan er een AGLT-test worden gedaan; bij deze test worden de rode bloedcellen in een zure oplossing (zure glycerol) gebracht, en vervolgens wordt gemeten binnen hoeveel tijd de rode bloedcellen kapotgaan. Dit is bij patiënten met sferocytose altijd korter dan normaal. Een vergelijkbare test is de osmotische resistentietest; bij deze test wordt gekeken hoe goed rode bloedcellen nog in staat zijn om te zwellen door water op te nemen. Dit vermogen tot zwellen is bij hereditaire sferocytose verminderd. Daarnaast kan ook gekozen worden voor het uitvoeren van een vervormbaarheidsanalyse m.b.v. de Lorrca-test, waarbij de mate van vervormbaarheid van de rode bloedcel wordt gemeten; deze is verminderd bij patiënten met sferocytose. Over het algemeen zal een combinatie van testen worden uitgevoerd die de diagnose kan bevestigen of uitsluiten. Hierbij is het wel belangrijk dat de patiënt niet in de drie voorafgaande maanden een erytrocytentransfusie heeft gehad; dit kan de testen verstoren.

Saskia Luijnenburg is kinderhematoloog in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis.

Specifieke, aanvullende bloedtesten

Als een algemeen bloedonderzoek wijst op hereditaire sferocytose, dan zijn er speciale testen die de diagnose kunnen bevestigen. 

Bij een EMA-test (eosine-5-maleimide-test) wordt gebruikgemaakt van een kleurstof die zich bindt aan membraaneiwitten van de rode bloedcel, vooral aan band 3- en Rh-gerelateerde eiwitten. Bij hereditaire sferocytose heb je minder membraaneiwitten, dus kun je in de test minder aangekleurde rode bloedcellen zien. In dat geval is de testuitslag positief. Je kunt soms ook een positieve EMA-test hebben als je een vorm van erfelijke elliptocytose hebt, pyropoikilocytose of ovalocytose, twee op zichzelf staande ziektebeelden.

Met een spectrinebepaling kun je de hoeveelheid spectrine in de membraan van de rode bloedcel meten. Als je hereditaire sferocytose hebt, is dat verlaagd. 

Met de Lorrca-osmoscan kun je meten hoe goed of slecht de rode bloedcellen van vorm kunnen veranderen. Omdat de sferocyt zich minder goed kan vervormen, is de uitkomst van de Lorrca-test vaak afwijkend. 

Met de osmotische fragiliteitstest, de OFT, kun je meten hoe kwetsbaar de sferocyten zijn.

Welke diagnostische middelen gebruiken jullie?

De standaard screening voor hereditaire sferocytose bestaat uit drie belangrijke testen: allereerst de Lorrca-osmoscan (osmotische gradiënt ektacytometrie). Een tweede belangrijke test die speciaal wordt gebruikt voor sferocytose is de EMA-kleuring. De derde test is de klassieke osmotische fragiliteitstest. Een heel oude test die nog steeds voordelen heeft en goed bruikbaar is. De osmoscan wordt uitgevoerd met de Lorrca (laser optical rotational red cell analyzer), een apparaat waarmee we heel nauwkeurig verschillende aspecten van de vervormbaarheid van de rode bloedcellen kunnen meten. De rode bloedcel moet heel goed vervormbaar zijn om door te kunnen dringen tot in de kleinste bloedvaatjes in het lichaam om daar zuurstof af te geven. Bij sferocytose is door een genetisch bepaalde oorzaak de cel minder vervormbaar. Dat heeft te maken met een sterk verhoogde mate van membraanverlies waardoor de rode bloedcel ‘te strak in zijn jasje zit’ en waardoor de vervormbaarheid van de cel sterk verminderd is. Die vervormbaarheid kunnen we heel goed meten met de osmoscan op de Lorrca.

Richard van Wijk is hoofd rode bloedceldiagnostiek en onderzoek in het UMC Utrecht.

Er zijn nog andere, speciale testen als de genoemde testen niet goed werken. Met genetisch onderzoek kun je een genmutatie vaststellen. Je kunt het ook gebruiken om de diagnose te bevestigen of als advies bij een zwangerschapswens of geboorte (prenatale diagnostiek).

Geven jullie ook genetisch advies aan families?

Nee, dit gebeurt meestal door een arts die veel weet van erfelijkheid, een klinisch geneticus, maar de behandelend arts zelf kan de genetica wel uitleggen en genetische testen aanvragen. Dit gebeurt bijvoorbeeld als er een onbegrepen beeld van hemolyse is, als er geen duidelijke familiegeschiedenis is, of als er sprake is van een ernstig fenotype, d.w.z. dat iemand erg veel last heeft van de ziekte. Als je de genetische achtergrond kent van de familie, kan genetische diagnostiek plaatsvinden. Soms is het bij zeer ernstige vormen nodig om al voor de geboorte een diagnose te stellen omdat al voor de geboorte een ernstige anemie kan ontstaan.

Is genetische diagnostiek bij pasgeborenen altijd nodig?

Bij pasgeborenen werd lang gedacht dat genetische diagnostiek de enige manier was om de diagnose erfelijke sferocytose te stellen, maar door nieuwe technieken is dat niet meer altijd nodig. De ontwikkeling van de rode bloedcel (erytropoëse) bij pasgeboren kinderen is sterk afwijkend ten opzichte van die op latere leeftijd (ouder dan een jaar ongeveer), en ook het bloedbeeld van de rode bloedcel is afwijkend bij pasgeborenen. Het is dus heel lastig om daar in diagnostische zin iets over te zeggen. Om deze reden werd bijvoorbeeld de genetische diagnostiek gebruikt. Maar wij weten inmiddels dat we met de Lorrca-osmoscan ook bij een kind van een paar dagen oud de diagnose hereditaire sferocytose vrij zeker kunnen stellen. Omdat de Lorrca-osmoscan-techniek bij pasgeboren echter nog niet gevalideerd is, moeten we voorzichtig zijn. De routinetesten zijn vanaf de leeftijd van zes maanden toenemend betrouwbaar. Wil de arts de diagnose heel zeker weten, dan kiest deze voor DNA-diagnostiek

Is er meer vraag naar genetische diagnostiek?

Tot ongeveer tien jaar geleden was genetische diagnostiek bijna onmogelijk omdat we de huidige analysetechnieken niet hadden. En het was extreem arbeidsintensief en tijdrovend. Maar de opkomst van de next generation sequencing-technieken, een nieuwe manier van DNA-sequentie bepalen, heeft genetische diagnostiek van meerdere genen per keer in heel korte tijd mogelijk gemaakt en tegen relatief lagere kosten. Dit heeft ertoe geleid dat artsen vaker genetisch onderzoek aanvragen wanneer zij inschatten dat dit nodig is voor de juiste diagnose of een gerichter behandeladvies.

Hoe werk zo’n genetisch onderzoek?

Er zijn op dit moment 46 genen bekend die geassocieerd zijn met erfelijke hemolytische anemie. Deze 46 genen zijn nu opgenomen in een zgn. genpanel, en bij genetisch onderzoek gaan we op zoek naar de ziekteveroorzakende veranderingen (mutaties) in die genen. Het kan zijn dat er geen verklaring wordt gevonden met dit genpanel. Dan kunnen we ook nog naar een researchpanel van tachtig andere genen kijken. Die genen zitten in dat panel op basis van hun functie in de rode bloedcel of van experimenten in diermodellen. Als we er met de standaard genen niet uitkomen, kunnen we na toestemming van de patiënt en de behandelaar het DNA van de patiënt ook daarvoor gebruiken. In uitzonderingsgevallen gaan we ‘op zoek’ naar een verklaring door heel breed te screenen. Af en toe vinden we zo zelfs een nieuw gen dat in verband staat met erfelijke hemolytische anemie. Zo verruimen we ons inzicht in hereditaire sferocytose en andere erfelijke hemolytische anemieën.

Richard van Wijk is hoofd rode bloedceldiagnostiek en onderzoek in het UMC Utrecht.

Is genetisch onderzoek bij kinderen anders dan bij volwassenen?

In principe zijn de genetische testen die beschikbaar zijn voor kinderen en volwassenen hetzelfde, maar het is goed om te weten dat de toestemming voor het uitvoeren van genetisch onderzoek bij kinderen anders ligt dan bij volwassenen. Volwassenen en kinderen van zestien jaar en ouder mogen zelf beslissen of ze toestemming geven aan de arts om genetisch onderzoek in te zetten, maar bij kinderen jonger dan zestien jaar moeten (beide) ouders toestemming geven, en als het kind ouder dan twaalf jaar is, moet ook het kind zelf toestemming geven. Deze toestemming moet ‘weloverwogen’ en ‘goed geïnformeerd’ zijn. Dat zijn de termen die de Nederlandse wet gebruikt voor toestemming bij elke vorm van diagnostiek en behandeling. Daarom wordt bij kinderen vaak geadviseerd om een klinisch geneticus mee te laten denken wanneer de behandelaar met een ‘standaard’ genpanel geen diagnose vindt. Omdat genetisch onderzoek ook gevolgen kan hebben voor toekomstige kinderen of andere familieleden, hebben we als klinisch genetici in Nederland met elkaar besloten dat dit onderzoek alleen kan plaatsvinden na genetische counseling waarin alle kanten van het onderzoek en de mogelijke uitkomsten worden besproken.

Marieke Joosten, klinisch geneticus Erasmus MC.

Zijn er ook snellere diagnostische methodes tegenwoordig?

We hebben sinds een aantal jaar de zogenaamde genpanels. Dat is DNA-diagnostiek, en een enorme sprong vooruit. Nu zijn deze panels nog per ziektebeeld ingedeeld, maar in de toekomst zou het mooi zijn om panels te maken op de klacht, bijvoorbeeld ‘hemolyse’. Als iemand dan hemolyse heeft, kan dat komen door een enzymstoornis als een pyruvaatkinase-deficiëntie, een membraanstoornis als sferocytose of een hemoglobinopathie als sikkelcelziekte. We zouden dan met één buisje bloed al deze aandoeningen eerst genetisch kunnen bekijken, daarna bevestigen met een functionele test, en dan ben je klaar. Dat is wel de toekomst.

Dat genpanel dus veel eerder inzetten als het ziektebeeld niet duidelijk is?

Ja, ik vind van wel. Je hebt zeldzame hemolytische anemieën, zoals gedehydrateerde erfelijke stomatocytose of congenitale dyserythropoëtische anemie, die best veel lijken op hereditaire sferocytose, maar waarbij je niet zo snel de milt eruit wilt halen. Als je bij erfelijke stomatocytose de milt eruit haalt, wordt de anemie niet beter, maar heb je wel de gevolgen van het feit dat de milt verwijderd is, zoals meer kans op ernstige infecties of een trombose.

Eduard van Beers, hematoloog voor volwassenen, UMC Utrecht.

Ander onderzoek

Je kunt hereditaire sferocytose ook ontdekken als bij lichamelijk onderzoek een vergrote milt wordt gevoeld of omdat je last hebt van galstenen.