Verdieping - Behandeling

Als jij al hiv hebt sinds je geboorte, wist je moeder waarschijnlijk niet dat ze hiv had. Anders had ze natuurlijk medicijnen geslikt om ervoor te zorgen dat jij het virus niet kreeg.

Gelukkig wordt iedereen in Nederland met een hiv-infectie behandeld met anti-hiv-medicijnen. Daardoor kun je geen aids meer krijgen en hoef je in Nederland dus niet aan aids te overlijden.

Er zijn verschillende soorten hiv-remmers die allemaal op hun eigen manier werken. Ze werken het virus allemaal op hun eigen manier tegen, met hetzelfde resultaat: minder virusdeeltjes in het bloed. Het werkt het beste als je deze medicijnen allemaal tegelijkertijd slikt. Deze combinatietherapie noemen we cART (combinatie antiretrovirale therapie).

Het definitief uitschakelen van het hiv-virus, waardoor je echt geneest, is nog niet mogelijk. Je zult dan ook levenslang hiv-remmers moeten gebruiken. Helaas heeft het langdurig gebruik van deze medicijnen ook negatieve bijwerkingen. Onderzoekers zoeken hard naar oplossingen hiervoor en naar medicijnen die hiv kunnen genezen.

Richtlijn WHO

De Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) houdt zich wereldwijd bezig met het diagnosticeren en behandelen van hiv en het voorkómen van nieuwe infecties. In 2013 is de WHO-richtlijn voor antiretrovirale therapie (cART) herzien. De behandeling van hiv in Nederland is op deze laatste richtlijn afgestemd.

Antiretrovirale medicijnen

Bij de behandeling van hiv wordt gebruikgemaakt van een combinatie van verschillende medicijnen, de zogenaamde combinatietherapie of combinatie antiretrovirale therapie (cART). De medicijnen werken allemaal anders en hebben op verschillende manieren en momenten effect op het virus. Hierdoor versterken ze elkaars werking en wordt het virus zo goed mogelijk bestreden. Hoewel de medicijnen verschillend werken hebben ze één doel; ervoor zorgen dat de hiv-deeltjes zich niet kunnen vermenigvuldigen. Zo worden er geen nieuwe CD4-cellen geïnfecteerd en zal het aantal CD4-cellen niet verder afnemen. Omdat er steeds nieuwe CD4-cellen in het beenmerg worden aangemaakt, neemt het aantal CD4-cellen bij een effectieve therapie zelfs weer toe.

Op basis van hun werking zijn hiv-remmers onder te verdelen in vier groepen:

1. Medicijnen die zorgen dat hiv niet kan samensmelten met een CD4-cel, entreeremmers.
2. Medicijnen die de activiteit van reverse-transcriptase remmen.
3. Medicijnen die de activiteit van integrase remmen.
4. Medicijnen die de activiteit van protease remmen.

De virale enzymen reverse-transcriptase, integrase en protease zijn onmisbaar bij de vermenigvuldiging van het virus. Ze zetten bepaalde stappen in werking en zorgen ervoor dat de ene stap de andere opvolgt waardoor uiteindelijk nieuwe virusdeeltjes ontstaan.

Entreeremmers (worden niet aan kinderen gegeven)

Entreeremmers zijn medicijnen die ervoor zorgen dat een hiv-deeltje niet kan samensmelten (fuseren) met een CD4-cel, doordat het medicijn aan een van de envelopeiwitten of een hulpreceptor bindt. Zo kan het virusdeeltje de cel niet binnendringen en kan het zijn virale RNA dus niet in de CD4-cel brengen om zich te vermenigvuldigen. Voorbeelden van entreeremmers: enfuvirtide (T20, Fuzeon®) en maraviroc (Selzentry®).

Reverse-transcriptaseremmers

Reverse-transcriptase kopieert het genetisch materiaal van het virus en helpt bij het maken van nieuwe virusdeeltjes. Het zorgt ervoor dat enkelstrengs viraal RNA omgezet wordt in dubbelstrengs complementair DNA. Dit viraal DNA kan ingebouwd worden in het DNA van de CD4-cel waar het zich verder kan vermenigvuldigen. Een reverse-transcriptaseremmer (reverse-transcriptase inhibitor, RTI) zorgt ervoor dat het virale RNA niet kan worden omgezet in viraal DNA. De vermenigvuldiging van het virus stopt. Er zijn meerdere soorten reverse-transcriptaseremmers; nucleoside (NRTI), nucleoside-analoge (NARTI) en non-nucleoside RTI (NNRTI). De eerste twee zorgen ervoor dat ze ingebouwd worden in de virale DNA-streng, waardoor het DNA zich niet verder kan verlengen. De vorming van de DNA-keten wordt gestopt, het virus vermenigvuldigt zich niet verder. Een non-nucleoside RTI bindt zich aan reverse-transcriptase waardoor er geen viraal DNA meer kan worden gevormd en het virus zich niet verder kan vermenigvuldigen.

Voorbeelden NRTI:

• abacavir (ABC, Ziagen®),
• abacavir/lamivudine (ABC/3TC, Kivexa®),
• abacavir/lamivudine/zidovudine (ABC/3TC/ZDV, Trizivir®),
• didanosine (ddl, Videx® en ddl-EC, Videx EC®),
• emtricitabine (FTC, Emtriva®),
• emtricitabine/tenofovir disoproxil fumaraat (FTC/TDF, Truvada®),
• lamivudine (3TC, Epivir®),
• lamivudine/zidovudine (3TC/ZDV, Combivir®),
• tenofovir disoproxil fumaraat (TDF, Viread®),
• zidovudine (AZT of ZDV, Retrovir®).

Voorbeelden NNRTI:

• efavirenz (EFV, Stocrin®),
• nevirapine (NVP, Viramune XR®, Viramune®),
• rilpivirine (RPV, Edurant®), is niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen.

Integraseremmers (worden in Nederland nog niet aan kinderen gegeven)

Integrase zorgt ervoor dat het virale DNA in de celkern van de CD4-cel komt en dat het ingebouwd wordt in het DNA van de CD4-cel. Een integraseremmer (integrase inhibitor, II) bindt aan integrase en zorgt ervoor dat het virale DNA zich niet in de CD4-cel kan inbouwen. Het virus kan zich zo niet vermenigvuldigen.

Voorbeelden van integraseremmers:

• dolutegravir (DTG, Tivicay®),
• raltegravir (RAL, Isentress®).

Proteaseremmers

Protease zorgt ervoor dat virale aminozuurketens in kleine stukjes worden geknipt. De eiwitten en enzymen die zo ontstaan spelen een belangrijke rol bij de rijping van hiv en de mate waarin het virus infectieus is. Proteaseremmers (protease inhibitor, PI) zorgen ervoor dat hiv zich niet verder kan ontwikkelen, er ontstaan alleen nog maar virusdeeltjes die niet af zijn en niet goed werken.

Voorbeelden van proteaseremmers:

• atazanavir (ATV, Reyataz®),
• darunavir (DRV, Prezista®), niet bij kinderen jonger dan drie jaar,
• lopinavir/ritonavir (LPV/RTV, LPV/r, Kaletra®),
• ritonavir (RTV, Norvir®).

Combinatiemedicijnen

In één pil of capsule kunnen meerdere medicijnen zitten die allemaal verschillend werken. Het voordeel is dat je minder pillen hoeft te slikken, terwijl je wel alle medicatie binnenkrijgt. Zo wordt ook de kans dat je pillen vergeet of overslaat kleiner. Een ander voordeel is dat combineren ook de werking van de medicijnen zelf versterkt. Er zijn meerdere combinaties mogelijk.

Combinatiemedicijnen met NRTI + NNRTI:

• efavirenz/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumaraat (EFV/FTC/TDF, Atripla®),
• emtricitabine/rilpivirine/tenofovir disoproxil fumaraat (FTC/RPV/TDF, Complera®), niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen.

Combinatiemedicijnen met meer dan 1 NRTI:

• lamivudine/zidovudine (3TC/ZDV, Combivir®),
• emtricitabine/tenofovir disoproxil fumaraat (FTC/TDF, Truvada®).

Combinatiemedicijn met meer dan één proteaseremmer:

• lopinavir/ritonavir (LPV/RTV, LPV/r, Kaletra®).

Combinatiemedicijn met NRTI + integrase inhibitor + middel dat de werking van integrase inhibitor verbetert (remt leverenzymen ter vertraging afbraak integrase inhibitor):

• elvitegravir/cobicistat/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumaraat (QUAD, Stribild®), nog niet geregistreerd voor gebruik bij kinderen.

Schematisch overzicht van soorten antiretrovirale medicijnen

Entreeremmer (wordt niet aan kinderen gegeven)

Fusieremmer

CCR5 remmer

Reverse transcriptaseremmer (RTI)

nucleoside RTI (NRTI)

non-nucleoside RTI (NNRTI)

Integraseremmer (wordt nog niet aan kinderen gegeven)

Proteaseremmer

Welke medicijnen krijg je?

In Nederland is de behandeling en begeleiding voor kinderen met hiv heel goed geregeld. Er zijn gespecialiseerde behandelcentra (in vier academische ziekenhuizen in Amsterdam, Rotterdam, Utrecht en Groningen) en in principe zijn alle medicijnen beschikbaar. Welke medicijnen je krijgt en wanneer, hangt af van je leeftijd, je gewicht, het aantal CD4-cellen en hoeveel klachten je hebt. Maar ook je gezinssituatie en psychologische toestand zijn belangrijk. De behandeling die jij krijgt is speciaal voor jou gemaakt. Daarbij worden de richtlijnen van de WHO (World Health Organisation) zo veel mogelijk gevolgd. Deze richtlijnen worden regelmatig aangepast aan de laatste ontwikkelingen.

De WHO hiv-richtlijn adviseert om bij alle kinderen onder de vijf jaar én bij alle zwangere vrouwen te starten met cART, ongeacht het aantal CD4-cellen en de fase van hiv. Bij kinderen tussen de vijf en tien jaar wordt geadviseerd te starten als het aantal CD4-cellen onder de 500 cellen/mm3 is, ongeacht de fase van hiv. Vanaf een jaar of tien wordt geadviseerd te starten als het aantal CD4-cellen onder de 500 cellen/mm3 is, ongeacht de fase van hiv, of bij klachten en symptomen die passen bij een gevorderde, ernstige fase van hiv. Als er bijkomende ziekten zijn, zoals tuberculose of hepatitis B, wordt sowieso geadviseerd om ermee te starten, ongeacht het aantal CD4-cellen of de fase van hiv.

Therapietrouw

Het slikken van hiv-medicijnen is niet niks. Iedereen die het al langer doet weet hoe moeilijk het soms is. Je moet er steeds aan denken omdat je ze precies op tijd moet slikken. Je moet ze meenemen als je van huis gaat, ze op de juiste manier bewaren en niet vergeten om ze te bestellen bij de apotheek. En dat allemaal je hele leven lang. Sommige kinderen vinden het vervelend om medicijnen te slikken, omdat ze niet het gevoel hebben dat ze ziek zijn, of omdat ze juist beroerd worden van die medicijnen. Als je er problemen mee hebt kan het goed zijn om er met iemand over te praten. Met je behandelend arts of hiv-consulent kun je dan op zoek gaan naar mogelijke oplossingen of trucjes. Want het is wel heel belangrijk om het goed vol te houden. Als je je medicijnen verkeerd, onregelmatig of helemaal niet inneemt, kan het hiv-virus zich weer gaan vermenigvuldigen, waardoor mutaties ontstaan en de medicatie niet meer werkt. De virusdeeltjes zijn dan ongevoelig geworden voor je medicijnen, dit heet resistentie. Bij resistentie moet je overstappen naar een andere combinatie van medicijnen. Maar let op, je kunt maar een paar keer overstappen naar een andere combinatie. Het trouw slikken van je medicijnen is dus heel belangrijk. Zo kun je voorkómen dat je afweersysteem verslechtert waardoor je ziek wordt.

Medicijnen om infectie te voorkomen ná contact met hiv

Als je onbeschermd seksueel contact hebt gehad of een prikongelukje terwijl de ander seropositief is, overleg dan zo snel mogelijk met een hiv-behandelaar. Als je zelf geen hiv-infectie hebt kun je post exposure profylaxe (PEP) krijgen, dit is een behandeling met antiretrovirale medicijnen. Als je hier meteen mee begint kan een hiv-infectie voorkomen worden. Je moet binnen 72 uur na het contact starten, en liefst al in de eerste uren na het contact. Ook moet er op meerdere momenten bloed afgenomen worden om te kijken of je een hiv-infectie hebt opgelopen. Tot de uitslag definitief is moet je PEP gebruiken, de behandeling duurt daardoor enkele weken. Omdat de behandeling ook negatieve bijwerkingen heeft, moet het risico goed ingeschat worden. Je moet dus goed nadenken voordat je met PEP begint.

Er wordt ook onderzoek gedaan naar het slikken van medicijnen vóór onbeschermd seksueel contact met iemand die seropositief is, dit heet pre exposure profylaxe (PrEP). Om zo het risico op infectie te verlagen. Hoe effectief en hoe veilig deze behandeling is wordt nog onderzocht, het is dus nog geen standaardbehandeling.

Andere medicijnen

Voor klachten die veroorzaakt worden door infecties of door bijwerkingen van de cART zijn ook medicijnen. Je kunt denken aan antibiotica bij een bacteriële infectie of aan medicijnen die de maagwand beschermen of misselijkheid tegengaan.

Medicijnen om infecties te voorkomen

Als je weinig CD-4 cellen hebt, kun je gemakkelijk opportunistische infecties krijgen. Een infectie die veroorzaakt wordt door bacteriën kun je proberen te voorkomen door profylaxe te gebruiken. Profylaxe is een lage dosis antibiotica gedurende een langere periode.