Steeds minder kinderen met CF komen in aanmerking voor longtransplantatie

Is het UMCG nog steeds het enige centrum voor kinderlongtransplantaties?

Ja, dat is nog steeds zo. Het is ook het enige centrum voor gecombineerde hartlongtransplantaties bij kinderen. Ik werk nu ook samen met een collega, Brigitte Willemse, die als fellow kinderlongziekten is aangesteld.

In 2006 vertelde je ons dat jullie in totaal negen kinderen hadden getransplanteerd, waarvan zeven met CF. Is dat nog steeds zo?

Het zijn er gemiddeld twee per jaar. Ongeveer de helft daarvan heeft CF. Een gering aantal dus. Dat is onveranderd.

Doen jullie meer pre-screenings en screenings bij kinderen?

Ja we doen meer pre-screeningen, om te zien hoe het kind ervoor staat. En ook volledige screeningen, als uit de pre-screening blijkt dat het kind in aanmerking komt voor transplantatie. Die trend zet zich wel door. Geleidelijk zijn dus we meer gaan screenen.

Wat is de Lung Allocation Score?

Dat degene met de grootste overlevingskans, (dus die het langst met de nieuwe longen zal leven) de longen krijgen. De plaats op de wachtlijst is niet meer bepalend. Het maakt niet meer uit hoe lang je op de wachtlijst staat, maar hoeveel punten je op een schaal van 0-100 hebt. De Lung Allocation Score wordt nationaal nog niet toegepast. In Nederland is plaatsing op de wachtlijst wel van belang. Maar we halen 90% van de donororganen uit het buitenland en internationaal word deze score wel toegepast. Bovendien is er een regel dat kinderlongen in principe naar kinderen gaan. Daarbij moeten de bloedgroep en de grootte van de longen (ook om de vaten en luchtwegen goed aan te sluiten) nog steeds kloppen.

Is het aanbod van donorlongen in Nederland nog steeds klein?

In algemene zin is het aanbod van donoren klein, dus ook voor kinderen. Er overlijden nog steeds mensen op de wachtlijst door gebrek aan donoraanbod. Dus hou ik nog steeds een warm pleidooi voor een systeem om meer voor elkaar te krijgen.

Waarom komen de meeste donorlongen uit het buitenland?

Er is een orgaanbalans waar Eurotransplant rekening mee houdt om te voorkomen dat donorlongen onevenredig verdeeld worden. Dat is alleen voor kinderen zo. De kans dat donorlongen uit Nederland niet in Nederland gebruikt wordt is ook heel groot. De reden is dat er gelukkig weinig kinderen overlijden. En als er dan een kind overlijdt met een lengte van 1.20 en bloedgroep A positief, heb je met een beetje geluk maar een match in Europa die daaraan voldoet.

Destijds noemde je PTLD, na afstotingsreacties en infecties, de grootste complicatie na transplantatie. Zijn er nieuwe ontwikkelingen?

Het is zeker niet de enige serieuze complicatie, toen ook niet. De kans op PTLD is het grootste als je zelf geen Epstein Barr virus (Pfeiffer) heeft doorgemaakt en je getransplanteerd wordt met longen van iemand die dat wel heeft doorgemaakt. Wij proberen door bij iedere controle de hoeveelheid EBV virus te meten, de immuun-suppressie daarop aan te passen. Het blijft een serieuze complicatie, maar op zich hebben wij daar geen problemen meer mee gehad. Dat wil niet zeggen dat het er niet is. ‘Afstoting’ op lange termijn kan echt een afstoting zijn, maar ook een meer onbegrepen beeld van vernauwende luchtwegen (bronchiolitis obliterans). Afstoting en bronciolitis obliterans als complicatie zijn nog steeds de reden dat longtransplantatie ook nu nog een behandeling is met een minder langdurige overleving dan na andere orgaantransplantaties.

Toch heb ik de indruk dat longtransplantatie vaker wordt gedaan, zeker bij jongvolwassenen.

Er is wel een bepaalde stijging, maar er is ook gewoon een limiet door de beperking van het aantal donoren. De wachtlijst bij volwassenen stijgt sneller dan het aantal mensen dat we kunnen transplanteren. Dat is ook de reden geweest dat we naar een andere vorm van orgaantoewijzing moeten gaan.

Destijds had je het over een nieuwe transplantatietechniek, de Living Related Lobar transplantation.

Daar hoor je internationaal steeds minder over. Het blijft heel lastig om twee ouders ziek te maken voor een stuk linker en rechter long, en dat bij een kind te transplanteren. In Nederland gebeurt het eigenlijk helemaal niet. Een belangrijke nieuwe ontwikkeling is wel dat het steeds beter lukt om organen buiten het lichaam in een goede conditie te brengen. Door ze op een bepaalde manier te beademen en ze met bepaalde vloeistoffen te behandelen.
Een andere ontwikkeling is dat als bij een donor een aantal elementen niet zo gunstig is, we veel langer proberen die long in een zo goed mogelijke conditie te krijgen. Bijvoorbeeld door de long meer open te blazen. Er zijn dus twee manieren waarop we het aantal geschikte donaties kunnen laten toenemen. Dat zijn positieve ontwikkelingen.

Kun je in algemene zin zeggen dat jullie betere resultaten boeken?

Nee, dat is te vroeg om te zeggen en daar zijn de aantallen te klein voor. Ik denk dat het wel belangrijk is te melden dat we aangesloten zijn bij de International Peadiatric Lung Transplant Collaborative (IPLTC),een internationale organisatie voor kinderlongtransplantaties. Het voordeel daarvan is dat ik veel meer internationale contacten heb en mensen persoonlijk ken. Ik heb e-mailwisselingen over patiënten om te kijken hoe ze problemen in andere landen aanpakken. Op bijna alle plekken in de wereld zijn kinderprogramma’s onderdeel van transplantatiecentra waar ook volwassenen getransplanteerd worden. Het aantal kindertransplantaties bedraagt een paar per jaar, terwijl het aantal volwassenen dan op 20-30 per jaar ligt. Op zich hebben wij als centrum veel ervaring, maar de ervaring voor kinderen is wat beperkter.

Zijn er nog meer positieve ontwikkelingen?

Een andere ontwikkeling is dat wij nu een volledig team van kinderthoraxchirurgen hebben. Die alle transplantaties bij kinderen doen. Twee ervaren kinderthoraxchirurgen en twee thoraxchirurgen in opleiding voor kinderen. Wij hebben dus chirurgen die kinderen met een aangeboren hartafwijking kunnen opereren maar ook met aangeboren longafwijkingen, en dat zijn ook de chirurgen die de transplantaties bij ons doen. Wij hebben dus uitgebreide chirurgische expertise.

Is de vraag naar longtransplantatie bij kinderen nog steeds groot en het aanbod relatief beperkt?

Nee, de vraag bij kinderen is niet groot. Eigenlijk moet je zeggen dat er gelukkig steeds minder kinderen met CF in aanmerking komen voor longtransplantatie omdat de CF-zorg in algemene zin veel beter is geworden. Toch overschrijdt het aanbod van kinderen dat het nodig heeft, het aanbod van donoren nog steeds. We hebben ook bij CF gelukkig veel langer de tijd, ook al leven kinderen in een beroerde conditie,. Maar de noodzaak voor donoren blijft zondermeer.

Een enorme verbetering

Bart Rottier (41) is kinderlongarts in de Beatrix Kinderkliniek van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Het enige centrum in Nederland waar longtransplantaties voor kinderen worden uitgevoerd. Binnen de kinderkliniek is Bart Rottier coördinator van het longtransplantatieteam. Alle kinderen met CF die in aanmerking komen voor een longtransplantatie, krijgen met hem te maken.

Wat heb je met cf?

Veel. Behalve dat het natuurlijk mijn baan is om kinderen met CF (en hun ouders) te begeleiden, vind ik het ook een leuke groep kinderen om mee te werken. Dat vond ik al tijdens mijn opleiding. Al gebiedt de eerlijkheid me om te zeggen dat ik ook werd aangetrokken door de grote hoeveelheden snoep, drop en chips bij de kinderen met CF die in het ziekenhuis waren opgenomen. Haha.
Gezinnen met een kind (of soms meer) met CF vormen een heel bijzondere groep. Wat me het meest aantrekt is hun vermogen om iets te maken van het leven, ondanks alle tegenslagen waar ze mee te maken krijgen. Dat vind ik verbazingwekkend. Ikzelf kan soms van een kleinigheidje al chagrijnig worden.

Sinds wanneer worden longtransplantaties gedaan?

Groningen was het eerste longtransplantatiecentrum van Nederland. Sinds 1990 worden er longen bij volwassenen getransplanteerd. De eerste transplantatie bij een kind (een twaalfjarige) was in 1995. Ruim 11 jaar geleden dus. Dat was overigens geen kind met CF. Sinds drie jaar kunnen volwassenen ook in Utrecht en Rotterdam voor een longtransplantatie terecht, maar Groningen blijft het enige centrum voor kinderen. Omdat het maar om kleine aantallen gaat is het belangrijk kennis en ervaring te bundelen. De grens tussen kinderen en volwassenen ligt voor ons bij ongeveer zestien jaar. Als je tussen de zestien en de achttien jaar bent en je woont in de buurt van Rotterdam of Utrecht, kun je ook daar worden geholpen.

Hoeveel kinderen hebben een longtransplantatie gehad?

Vanaf 2000 hebben negen kinderen een longtransplantatie gehad, waaronder zeven kinderen met CF. Er worden gemiddeld een à twee longtransplantaties bij kinderen (met CF of een andere ziekte) per jaar uitgevoerd. Meestal staan er drie tot vier kinderen op de wachtlijst, van wie twee of drie met CF. Helaas sterven er vanwege het gebrek aan donoren nog steeds kinderen op de wachtlijst.

Wanneer komt iemand in aanmerking voor een transplantatie?

Om op de wachtlijst te komen moet iemand voldoen aan tamelijk strakke criteria. Dat zijn:
continu zuurstof nodig hebben, een longfunctie van minder dan 30 procent of in korte tijd heel veel opgenomen zijn en een conditie die snel en hard achteruitholt. Verder moet je een redelijk goede voedingstoestand hebben. Maar iemand op de wachtlijst heeft per definitie een slechte gezondheid. Het is moeilijk om dan een goede voedingstoestand te hebben. We proberen dan met maagsondevoeding bij te voeden. Dat kan via een neus-maagsonde, maar vaak hebben kinderen met CF die zo zijn achteruitgegaan een PEG-catheter, een soort plastic buikpiercing tussen de buikwand en de maag waar je voeding door kunt geven. Intraveneus is helaas geen optie, want daar kom je niet van aan.

Is het een logische uitbreiding van de behandeling?

Een geslaagde longtransplantatie levert voor een (beperkt) aantal jaren een enorme verbetering op van de kwaliteit van leven. De mediane overleving na een longtransplantatie is nu zeven jaar. Die jaren krijg je er gewoon bij. Maar ik denk dat kinderen die nú getransplanteerd worden alweer een veel beter perspectief hebben. Onder andere door de betere behandeling tegen afstoting. De long is overigens het minst succesvolle orgaan om te transplanteren. Dat komt omdat de long direct in contact staat met de buitenwereld. Dat heeft grote gevolgen voor de afstotingsreactie, die wordt veel heftiger. En dat heeft weer effect op de nierfunctie. Die gaat daardoor ook achteruit. In het ergste scenario kun je zelfs aan de nierdialyse komen te liggen. In de Nederlandse praktijk is dat nog niet gebeurd.

Wat is de gebruikelijke weg voor een transplantatie?

Eerst wordt door de behandelende kinderlongarts van de CF-patiënt informeel contact met ons longtransplantatieteam gezocht. In ons team zitten onder andere een transplantatiearts, een thoraxchirurg (thorax betekent borstkas, de chirurg die operaties aan longen en/of hart uitvoert), een anesthesist, een nurse-practitioner en een kinderlongarts. Vervolgens worden de patiëntengegevens, foto's, kweekuitslagen en dergelijke opgestuurd. Dan wordt met het hele team overlegd, daarin zitten ook een medisch maatschappelijk werker en een secretaresse. De contra-indicaties (redenen om eventueel niet te transplanteren) worden besproken en ook wordt gekeken of de aanvraag niet te vroeg is. Dan rapporteren wij terug, ook altijd naar de ouders.
Als we denken dat transplantatie nodig is worden de ouders en het kind bij ons uitgenodigd voor een eerste poliklinisch bezoek. Als dat positief uitvalt wordt het kind opgenomen voor een pre-screening. Dan wordt gedurende een paar dagen een beperkt aantal onderzoeken gedaan, die duidelijk moeten maken hoe het kind ervoor staat. Soms blijkt uit de pre-screening dat het nog te vroeg is voor een longtransplantatie, als de longfunctie nog te goed is bijvoorbeeld. Dan wordt de aanvraag ingetrokken.
Als het kind door de pre-screening heen is en blijkt dat een longtransplantatie nodig is, gaat het naar de echte screening. Dan worden alle onderzoeken gedaan die nodig zijn om te komen tot een besluit. Als na een paar weken alle resultaten binnen zijn en alles is besproken en er is geen reden om het niet te doen, dan volgt het zogenaamde Groen Lichtgesprek.
Soms gaat een kind meteen door naar de volledige screening, dan slaan we de pre-screening over. Om tijd te sparen als er voor kind en ouders weinig bedenktijd nodig is.

Hoeveel kinderen met cf worden per jaar gescreend?

Twee tot vier, maar het aantal neemt toe. In totaal zijn er in Groningen in ons centrum vijfentwintig transplantaties per jaar, waarvan één tot twee bij kinderen. Er worden dus meer mensen gescreend dan uiteindelijk getransplanteerd kunnen worden. Dat is inclusief volwassenen en andere longziekten bij kinderen. Er zouden meer transplantaties kunnen worden gedaan. Er is voldoende capaciteit, maar er is helaas niet genoeg aanbod van donoren. Dat is de voornaamste bottleneck.

Wat is een groen lichtgesprek?

In dit gesprek wordt definitief besloten of wel of niet doorgegaan wordt met de transplantatie. Het is een gesprek tussen het kind en de (beide) ouders en het hele transplantatieteam. Vaak is de rest van het gezin er ook nog bij. Het is een echte familiebijeenkomst die plaatsvindt in een speciale familiekamer. Een normale kamer in een zo gewoon mogelijke sfeer. Alles wordt nog eens goed doorgenomen. Je kunt namelijk tot het laatste moment weigeren. Soms durven de ouders het niet aan. Longtransplantatie is lang gezien als een experiment met onzekere afloop, maar dat stadium is het nu wel ontgroeid.
Als het groene licht is gegeven komt het kind op de Eurotransplantwachtlijst. Vanaf dat moment moet het 100% beschikbaar en bereikbaar zijn, 24 uur per dag, zeven dagen per week. De telefoon kan bij wijze van spreke de volgende dag al gaan. Je moet dan (meestal zijn het de ouders van een kind op de wachtlijst) een mobiele telefoon hebben die altijd opgeladen moet zijn en die je altijd bij je moet hebben. Meestal schaffen mensen daar een apart mobieltje voor aan.

Wat is de eurotransplantwachtlijst?

Eurotransplant is een samenwerkingsverband van de Benelux, Oostenrijk, Duitsland en Slovenië. Hier worden alle mensen uit de aangesloten landen geregistreerd die een transplantatie nodig hebben en komen alle meldingen binnen van donororganen die beschikbaar zijn. De wachtlijst heeft ook een categorie voor hoogurgente gevallen die voorrang krijgen. Om op de hoogurgente lijst te komen moet een speciale aanvraag worden ingediend. Voorwaarde is dat iemand in een zeer slechte conditie is en permanent is opgenomen in een ziekenhuis. In principe kun je maar twee weken op die hoogurgente lijst staan, daarna moet je opnieuw een aanvraag doen.

Wat is jouw rol?

Ik ben kinderlongarts en binnen de kinderkliniek de coördinator kinderlongtransplantaties. Ik probeer alles op elkaar af te stemmen, samen met collega's van de kinderlongziekten en in goed overleg met de andere leden van het transplantatieteam. Zoals contacten met Eurotransplant, de gesprekken met de kinderen en hun ouders, de opzet van de screeningen en ook de nazorg. Verder heb ik protocollen voor longtransplantaties bij volwassenen aangepast en herschreven voor kinderen.

Hoe werkt de volgorde van toekenning?

Als er een donororgaan beschikbaar is wordt gezocht op de wachtlijst naar iemand met een goede match. Daarbij wordt gekeken naar bloedgroep en lichaamsgrootte. Bij de longen is de lichaamsgrootte van groot belang. Een volwassen, volgroeide long past niet in de borstkas van een klein kind. Bij andere organen, bijvoorbeeld bij de lever luistert dat niet zo nauw. Verder hangt bij een plaats op de hoogurgente wachtlijst de toewijzing ook nog af van de 'orgaanbalans' van een land. In Nederland is die balans behoorlijk slecht. Wij leveren veel minder organen dan de andere aangesloten landen. Daardoor worden er eerder organen toegewezen aan een land dat veel donoren levert.

Wat gebeurt er als er een match is?

Als er iemand op de wachtlijst staat die een goede match heeft wordt er eerst gebeld met de dienstdoende coördinator van het transplantatieteam. Dan vindt in korte tijd veel telefonisch overleg plaats met de dienstdoende transplantatie-kinderlongarts (dat kan ik zijn of een collega), de transplantatiearts en de thoraxchirurg. Als we besluiten de long te accepteren wordt de procedure in gang gezet. De familie wordt opgeroepen om naar ons centrum te komen. Daarvoor zijn van tevoren afspraken gemaakt met de ambulancedienst, zodat een kind veilig met een ambulance kan. De ouders kunnen dan mee. De thoraxchirurg, de transplantatiecoördinator en de kinderlongarts gaan naar het centrum waar de donor ligt om daar ter plekke de long te bekijken en, indien geschikt bevonden, eruit te halen en mee te nemen. Het kind wordt alvast in slaap gebracht en verdoofd, maar met de operatie aan de eigen 'oude' long(en) wordt pas begonnen als de 'nieuwe' long(en) in het ziekenhuis zijn aangekomen.
Maar tot het laatste moment kan het nog afgezegd worden. Bijvoorbeeld als de long niet goed genoeg wordt bevonden, maar dat gebeurt zelden. Je moet van goeden huize komen om een long af te wijzen. Er is zo'n groot gebrek aan donorlongen.
Een andere reden waarom een transplantatie niet door kan gaan is als de ontvanger te ziek is. Een dan bedoelen we een andere ziekte naast CF. Als de ontvanger hoge koorts heeft is de operatie levensgevaarlijk. De kans op overlijden is dan heel groot.

Hoe gaat het na de operatie?

De eerste weken na de operatie zijn een zware tijd. Maar na een aantal dagen zie je dat het steeds beter gaat. De longen werken goed en de longfunctie is echt verbeterd. We volgen nu al een aantal kinderen en de meesten voelen zich uitstekend. Natuurlijk moet je wel rekening houden met mogelijke complicaties. En je moet dagelijks een aantal medicijnen slikken. Over het algemeen prednison (in een steeds lagere hoeveelheid) en twee andere anti-afstotingsmiddelen (azathioprine en tacrolimus op dit moment). En de CF-medicijnen die niet met de longen te maken hebben (vitamines, pancreas-enzymen) moet je ook blijven gebruiken.
Na een transplantatie moet je in het begin wel veel op controle komen. Als je iedere week vanuit Maastricht naar Groningen moet is dat best een belasting. Na een tijdje gaat dat van één keer per twee weken en eens per maand naar uiteindelijk levenslang minimaal vier keer per jaar. Bij iedere controle in het eerste jaar wordt bloed afgenomen, blaas je longfunctie en wordt een foto van je longen gemaakt. Twee keer per jaar moet je ook urine inleveren van een hele dag om naar de nierfunctie te kijken.

Wat zijn er voor complicaties?

Naast gewone infecties en de afstotingsreactie is er nog een complicatie die PTLD wordt genoemd, Post Transplantatie Lymphproliferatieve Ziekte ( Disease). Wat dat is zal ik uitleggen. Veel mensen hebben de ziekte van Pfeiffer gehad, vaak zonder er ziek van te worden. Zij hebben het Ebstein Barr Virus (EBV), het virus dat Pfeiffer veroorzaakt, maar hebben daar in de loop der tijd weerstand tegen opgebouwd. Als je een long overzet van iemand die besmet is met het EBV-virus kan de ontvanger daar wel ziek van worden, omdat hij of zij geen weerstand tegen het virus heeft opgebouwd. En ook als je zelf al Pfeiffer hebt gehad kun je PTLD krijgen, maar over het algemeen milder. Het lastige van PTLD is dat de behandeling tegenovergesteld is aan de behandeling van afstotingsverschijnselen. Beide behandelingen bijten elkaar. Om afstotingsverschijnselen tegen te gaan moet je medicijnen gebruiken die PLTD verergeren. Dus om PLTD te bestrijden kun je minder medicijnen tegen afstoting gebruiken, waardoor de kans op afstoting wordt vergroot. Dat maakt de behandeling heel lastig, maar in de praktijk komt afstoting toch niet vaak voor.

Waarom ontwikkelt een getransplanteerde long geen cf?

Dat komt omdat er in de getransplanteerde long geen nieuwe cellen meer ontstaan vanuit het eigen genetische (CF-)materiaal. Er wordt dus geen taai slijm aangemaakt. Als je een getransplanteerde long hebt is in het begin het slijm dat je ophoest van een andere genetische samenstelling dan je eigen slijm. Het klinkt een beetje raar maar eigenlijk hoest je dan nog het slijm van de donor op. Na verloop van tijd verdwijnt dat echter. Een deel van je luchtweg is nog wel van jezelf. De nieuwe long wordt aangesloten bij de bronchiën en de luchtpijp blijft zitten. In je luchtpijp wordt wel taai slijm aangemaakt, maar dat geeft niet zoveel klachten, dat hoest je redelijk gemakkelijk uit. De getransplanteerde longen blijken in de praktijk best goed met je mee te groeien!

Zijn er nog nieuwe ontwikkelingen?

Een van de grootste problemen is toch dat niet iedereen die dat nodig heeft en wil een transplantatie kan krijgen. Dat komt door een tekort aan geregistreerde donoren. Een nieuwe transplantatietechniek waarbij je geen donorlong nodig hebt, maar die we hier nog niet doen, is de Living Related Lobar Transplantation. Dan krijgt een kind van elk van de beide levende ouders een gezonde longkwab. Het voordeel daarvan is dat je niet met wachtlijsten te maken hebt, maar een nadeel is dat je twee gezonde mensen in feite ongezonder maakt.

Wil je nog iets zeggen ter afsluiting?

Al met al is een longtransplantatie best een zware behandeling. Maar de beloning is, dat is de ervaring tot nu toe, dat je een enorme verbetering van kwaliteit van leven krijgt: echt meedoen met een sportclub, gewoon traplopen of zonder extra zuurstof op vakantie gaan naar het buitenland. Je houdt je CF, maar voor een behoorlijk aantal jaren zijn je longen helemaal gezond!