De diagnose coeliakie

Stap 1- Eerst kijken ze naar de hoeveelheid immuunglobuline (IgA) in je bloed; hoeveel IgA heb je en heb je IgA tegen transglutaminase (TG2A) aangemaakt, dat kun je alleen aanmaken als je voldoende IgA hebt, daarom worden beide hoeveelheden gemeten.

• Als er IgA-TG2A in je bloed zit, dan word je naar de MDL-kinderarts doorgestuurd. Dat is een kinderarts voor maag-, darm- en leverziekten.

• Als er geen IgA-TG2A in je bloed zit, kan dat betekenen dat je geen coeliakie hebt. Maar:

• Je moet dan wel weten of je genoeg gluten hebt gegeten in de periode voor de bloedafname, of je afweerremmende medicijnen gebruikt en of je een ziekte of aandoening hebt (zoals dermatitis herpetiformis). Dan kan de hoeveelheid IgA-TG2A niet of niet goed meetbaar zijn. Je kunt dan niet zeggen of je wel of geen coeliakie hebt, en je wordt doorgestuurd naar de MDL-kinderarts.

• Sommige kinderen maken te weinig immuunglobuline A aan (IgA-deficiëntie), waardoor ze geen of onvoldoende IgA-TG2A aanmaken. Als je dan geen IgA-TG2A in je bloed hebt, betekent dat dus niet dat je geen coeliakie kunt hebben. Je wordt dan doorgestuurd naar de MDL-kinderarts. Er moet dan een ander type immuunglobuline bepaald worden, immuunglobuline G (IgG) en IgG-TG2A, IgG-DGPA en IgG-EMA.

• Ook als je jonger bent dan twee jaar, is het nodig om verder onderzoek te overwegen en om de MDL-kinderarts te betrekken. Stap 2- Je gaat opnieuw naar de MDL-kinderarts voor een uitgebreid gesprek en lichamelijk onderzoek. Ook wordt nog een keer naar je eerdere bloeduitslagen gekeken.

• Als er een duidelijk verhoogde hoeveelheid IgA-TG2A in je bloed zit, wordt nog een keer bloed afgenomen om de hoeveelheid IgA-EMA te bepalen.

• Als er IgA-EMA in je bloed zit, dan is daarmee de diagnose coeliakie gesteld.

• Als er geen IgA-EMA in je bloed zit, is een biopsie van de dunne darm nodig.

• Als er twijfels zijn over de uitslag, doordat de hoeveelheid IgA-TG2A in je bloed maar licht verhoogd is of doordat de uitslag niet duidelijk is, dan is het volgende mogelijk; een nieuwe bepaling van IgA en IgA-TG2A, van HLA (HLA-DQ2, HLA-DQ8) en scopie met een dunnedarmbiopt.

Wat is er veranderd in de diagnostiek?

De diagnostiek wordt steeds minder ingewikkeld. In de meest recente richtlijn uit 2020 staat dat ieder kind dat verdacht wordt van coeliakie, of het nou wel of geen klachten heeft, getest moet worden met één specifieke antistoftest, namelijk anti-tissue transglutaminase antistoffen en het totaal IgA. Als die test negatief is, d.w.z. er komt geen getal uit of een getal onder de waarde die als negatief wordt beschouwd dan weet je voor ruim 99% zeker dat iemand geen coeliakie heeft. Als de test wel positief is, dan komt er een soort keuzemenu waarmee bepaald kan worden of iemand wel coeliakie heeft.

Waaruit bestaat dat keuzemenu?

Dat bestaat uit een aantal stappen. De eerste stap is het herhalen van de anti-tissue transglutaminase antistoffen test, die wordt uitgebreid met een anti endomysium test (een andere manier om anti-tissue transglutaminase antistoffen te testen). Als de uitslag van de antistoftesten duidelijk genoeg is, kun je zeggen dat het kind zeker coeliakie heeft. Als er twijfel is, dan kunnen we een dunne darmbiopsie doen. De HLA-typering die we eerder gebruikten voor het diagnosticeren van coeliakie, wordt nu vooral gebruikt om de diagnose te ontkrachten.

Dat is dus veranderd?

Dat klopt. Een HLA-test of het coeliakie-gen, zoals velen het noemen, laat niet zien of iemand coeliakie heeft, maar wel heel goed of iemand het niet heeft.

Biopten zijn minder nodig?

Dat klopt, maar er blijven altijd moeilijke gevallen en twijfelgevallen. Dan proberen we met verder onderzoek eruit te komen wat er aan de hand is. Ik zie ook nog steeds af en toe patiënten, waarvan ik denk, dat ze helemaal geen coeliakie hebben. Maar al met al wordt de diagnostiek steeds een beetje beter.

Joachim Schweizer is kinderarts maag-darm-leverziekten in het Willem Alexander kinderziekenhuis in Leiden.

Als je geen klachten hebt, maar wel een verhoogde kans op coeliakie, dan wordt samen met de MDL-kinderarts gekeken wat voor jou je beste aanpak is. Je hebt een verhoogde kans op coeliakie als:

• een familielid coeliakie heeft (zoals je vader/moeder, broertje/zusje);
• je een andere auto-immuunziekte hebt, bv. een schildklierafwijking, hepatitis of diabetes mellitus type 1;
• je een tekort hebt aan immuunglobuline A, een IgA-deficiëntie;
• je het syndroom van Down, Turner of Williams hebt.

Uitleg begrippen

Immuunglobuline: je maakt drie soorten immuunglobuline (Ig) aan; IgA, IgG en IgM. Dat zijn antistoffen die je lichaam maakt van eiwitten. Ze spelen een rol bij je afweer: ze ruimen lichaamsvreemde stoffen op en beschermen je tegen infecties.

• IgA: immuunglobuline A speelt een grote rol bij de afweer in je maagdarmkanaal.
• IgA-TG2A: anti-transglutaminase type 2 IgA is een antistof tegen transglutaminase type 2. Het eiwit transglutaminase verandert (deamideert) gliadinepeptides die in gluten zitten. Als je coeliakie hebt, maakt je eigen afweer een afweerreactie, waardoor onder meer immuunglobulinen worden aangemaakt tegen transglutaminase.
• IgG: immuunglobulie G wordt aangemaakt als je vaker in aanraking komt met een lichaamsvreemde stof.
• IgG-TG2A: anti-transglutaminase type 2 IgG is een antistof tegen transglutaminase type 2. Het eiwit transglutaminase verandert (deamideert) gliadinepeptides die in gluten zitten. Bij coeliakie maakt je afweer onder meer immuunglobulinen aan tegen transglutaminase.
• IgG-DGPA: anti-gedeamideerde gliadinepeptiden IgG is een antistof tegen gedeamideerde gliadinepeptides.
• IgA-EMA: anti-endomysium IgA is een antistof tegen endomysium. Endomysium is bindweefsel dat om gladspierweefsel heen ligt, in je darmwand.

HLA-DQ2 en of DQ8: HLA staat voor humaan leucocytenantigeen. HLA-DQ2 ligt op chromosoom 6. HLA bevat informatie om eiwitten aan te maken die aan de buitenkant van cellen zitten, in dit geval op de buitenkant van de antigeenpresenterende afweercellen (APC). Dit type cel kan gliadinepeptides binden en doorgeven aan andere afweercellen, waarna een afweerreactie in gang wordt gezet. Ongeveer 40 % van de bevolking heeft HLA-DQ2 en/of -DQ8. HLA kan bijvoorbeeld worden bepaald als er twijfel is over de uitslagen van de immuunglobulines, en wordt voornamelijk gebruikt om de diagnose coeliakie uit te sluiten.

Dunnedarmbiopt: een ingreep waarbij een klein stukje weefsel wordt weggenomen uit je dunne darm. Dat kan via een (gastro-duodenale) endoscopie. Dan schuiven ze een dun soepel buisje via je mondkeelholte en slokdarm naar je maag en dunne darm. Dit onderzoek gebeurt onder narcose, je merkt er dus niets van omdat je in slaap wordt gebracht. Op het buisje, de endoscoop, zit een kleine camera die de binnenkant van je maagdarmkanaal in beeld brengt. Er zit ook een klein tangetje in waarmee een klein beetje van het verdachte weefsel kan worden weggenomen, of weefsel van een plek waar je afwijkingen verwacht. Het biopt wordt vervolgens onderzocht in het laboratorium. Het weefsel en alle cellen worden goed onderzocht op onder andere aantal en vorm (histologisch onderzoek). De afwijkingen in het biopt worden uitgedrukt in graden: 0, 1, 2, 3A, 3B, 3C, of 4 volgens de tabel van Marsh-Oberhuber. Hoe ernstiger de afwijkingen, hoe hoger de graad.