Gelukkig is er een heel goede behandeling voor ziekte van Kawasaki

Wat is een goede definitie van de ziekte van Kawasaki?

De ziekte van Kawasaki is een klinische diagnose, je kunt de diagnose dus niet stellen aan de hand van een bloedtest. Tot een klinische diagnose komt de arts op basis van het verhaal en de uiterlijke kenmerken van een kind. Eén van de belangrijkste criteria is dat een kind langdurig koorts moet hebben, meer dan vier tot vijf dagen. Dat is echt een absoluut criterium, en dat de koorts niet reageert op paracetamol en zeker niet op antibiotica. Naast koorts zijn er nog vijf andere criteria waarvan er liefst vier aanwezig moeten zijn om een klassiek beeld van Kawasaki te kunnen diagnosticeren: rode ogen, een verandering van de slijmvliezen, een rode tong en rode lippen die zelfs tot bloedens toe kapot kunnen zijn. Soms is het subtieler, licht rood. Verder zien we vaak huiduitslag die er heel verschillend kan uitzien, en de handen en voeten kunnen wat opgezet zijn. De handpalm of voetzool is dan roodkleurig en gaat in een later stadium ook vervellen. Soms zien we dat, maar vaak treedt het op als het kind alweer na opname in het ziekenhuis naar huis ontslagen is en merken ouders dit op. Lymfeklierzwelling is ook een teken, in de oksel of in de hals. Dus bij koorts en minstens vier van deze vijf aandoeningen kan sprake zijn van de ziekte van Kawasaki. Het beeld lijkt heel erg op een virale infectie of een bacteriële streptokokkeninfectie (roodvonk), daar denken kinderartsen vaak aan, maar de meeste infecties gaan na drie à vier dagen wel voorbij, al dan niet met antibiotica tegen de streptokokken. Dus als de klachten aan blijven houden en iemand slecht reageert op paracetamol of antibiotica, moet je denken aan Kawasaki. Zeker als er sprake is van rode, bloedige lippen.

Waar schuilt het gevaar van de ziekte van Kawasaki?

De ziekte van Kawasaki is een vaatontsteking, een vasculitis, vooral van de kransslagaders van het hart. Het is vrij uniek om dit op zo’n jonge leeftijd te hebben en ook nog eens op die plek. Die ontsteking kan tot een vaatverwijding lijden en zelfs tot een aneurysmatische verwijding. Die kan in sommige gevallen blijvend aanwezig zijn en zo groot (giant aneurysma) zijn dat de kransslagader kan scheuren, met een tamponade (bloed in het hartzakje, waardoor het hart niet meer goed kan pompen) en acute hartdood tot gevolg. Er kunnen door de wervelende beweging van het bloed in de aneurysmatische verwijding ook stolsels ontstaan, trombo-embolieën, die de kransslagaders afsluiten, of een aneurysmatische laesie (beschadiging) veroorzaken die tot een stolsel en een hartinfarct leiden. Op die leeftijd, 80% van de patiënten is onder de vijf jaar, is dat wel heel bizar.

Wat kun je eraan doen?

Gelukkig is er een heel goede behandeling, die bestaat uit een infuus met een hoge dosis immunoglobulinen (meestal 2 gram per kilogram gewicht), en dat werkt heel goed bij 85 % van de kinderen. Ze zijn hartstikke ziek en binnen twee à drie dagen zijn ze behoorlijk opgeknapt. Symptomen zoals rode ogen, kapotte lippen, huiduitslag en dikke handen en voeten, verdwijnen vrij snel. Het CRP (een bloedonderzoek dat de mate van ontsteking weergeeft), dat eerst hoog is, daalt ook snel. Met dat laatste kan de arts de voortgang van de behandeling monitoren. Ze slikken ook zes weken lang aspirinetabletten. Niet om de koorts te dempen, maar om de bloedplaatjes te remmen en de stolselvorming aan de vaatwand te onderdrukken. Zonder behandeling krijgt meer dan 25 % van de kinderen een kransslagaderlaesie (beschadiging) van het hart. We streven ernaar om binnen de tien dagen na begin van de symptomen met de behandeling te beginnen. Met deze behandeling kunnen we in Nederland deze complicatie beperken tot 12 à 13 % van alle gevallen, weten we uit onze landelijke studie.

Kunnen kinderen dit ook op iets latere leeftijd krijgen?

Dat kan wel, maar het komt nauwelijks voor. De oudste acute Kawasaki-patiënt die ik zelf gezien heb, was een jaar of twintig. Het komt heel soms voor, en is wel eens beschreven in de medische literatuur, vooral bij hiv-patiënten. Het is echt een immunologische reactie op een trigger, bijvoorbeeld een infectie. Je moet de ziekte van Kawasaki beschouwen als een complicatie van een ontstekingsreactie die door een infectie wordt uitgelokt.

Hoe vaak komt het voor bij kinderen?

Naar schatting bij 1 op de 10.000 in Nederland, dat zijn ongeveer tachtig kinderen per jaar.

Is er nog iets meer te zeggen over hoe Kawasaki ontstaat?

Ja en nee. We weten niet precies wat het uitlokt, maar we zien in de huidige coronaperiode, de SARS-CoV-2-pandemie, dat een prikkel van een virus de ziekte van Kawasaki kan uitlokken. In onze kleine groep van zo’n twintig kinderen met Kawasaki is meer dan de helft serologisch positief voor SARS-CoV-2, en bij een kleine minderheid wordt het virus zelf aangetroffen in een keelmonster. Dat geeft weer aan dat de ziekte van Kawasaki waarschijnlijk uitgelokt wordt door een trigger. Dat hoeft niet per se een virus te zijn, het kan ook een bacteriële oorzaak hebben. We zien het ook wel eens bij stafylokokken en streptokokken die toxines aanmaken. We denken dat de infectieuze prikkel een voorwaarde is, maar de genetische achtergrond van het kind bepaalt of je Kawasaki ook daadwerkelijk krijgt. Onder de vijf jaar moet het immuunsysteem nog leren om met heel veel omgevingsfactoren om te gaan. Het kan wel eens zo zijn dat, als je ouder bent en je immuunsysteem gerijpt is en verschillende triggers al gezien heeft, je afweer beter in stelling kan worden gebracht, zelfs als je genetische factoren daartoe aanleiding geven. Daardoor wordt de ziekte van Kawasaki bij volwassenen feitelijk niet meer gezien.

Is er sprake van genetisch vatbaarheid voor het ontstaan van Kawasaki?

Dat lijkt wel zo te zijn, maar dan moet je denken aan een polygenetische achtergrond, in varianten in bepaalde genen die met immuniteit te maken hebben, en misschien meer dan alleen immuungenen, bijvoorbeeld genen die meer met de aard van de vaatwand samenhangen. Het is echter niet zo dat als één kind in een gezin het heeft, een ander kind er 25 % kans op heeft. Zo monogenetisch is de ziekte niet. De kans dat binnen een gezin een tweede kind op jongere leeftijd aangedaan kan raken, op hetzelfde moment of een of twee jaar later, is iets verhoogd, maar niet fors, 2-3 % in plaats van 25 % als het een zogeheten ‘autosomaal recessieve’ aandoening zou zijn. Een ander opvallend kenmerk is dat in Zuidoost-Azië, en Japan in het bijzonder, de ziekte van Kawasaki tien tot vijftien meer voorkomt dan in Europa en Amerika. Vandaar dat deze ziekte ook voor het eerst goed beschreven is door de Japanner dr. Tomisaku Kawasaki. Hij is recentelijk overleden op 95-jarige leeftijd.

Hoe lastig is het om op tijd de diagnose te stellen? Vind je altijd die vijf criteria?

Dat is inderdaad niet zo. En dat maakt het soms lastig om de diagnose te stellen. Binnen de eerste tien dagen van de koorts wil je dan uitgesloten hebben dat het niet iets anders is. In de regel start een huisarts bij een koortsig kind na drie à vier dagen met antibiotica. Als het niet overgaat, is dat een aanwijzing voor een huisarts om het kind door te sturen, maar dan zijn we zeker al vijf dagen onderweg. Een kinderarts daarentegen zal naast een kritische beoordeling, ook van het lichamelijk onderzoek, een waarschijnlijkheidsdiagnose stellen. Hoeveel tijd heb je dan nog om een andere diagnose te overwegen of uit te sluiten, of moet je voor de zekerheid een infuus met immuunglobuline geven? Bij twijfel, bijvoorbeeld koorts en maar drie symptomen die erbij horen, kun je besluiten de kindercardioloog naar de kransslagaders te laten kijken. Dat kan prima met een echo. Als je ziet dat de kransslagaders ontstoken zijn of verwijd, dan moet het de ziekte van Kawasaki zijn en dan moeten we handelen.

Kan dit ziektebeeld slecht aflopen?

Ja, maar dat gebeurt gelukkig zelden. Dat komt in de acute fase door stolsels in de verwijdingen of het scheuren van aneurysmata. Een hartinfarct kan zo groot zijn dat de helft van het hart eruit ligt, dan redt het kind het niet. Op latere leeftijd, als de diagnose van de ziekte van Kawasaki ooit in de jeugd is gemist, zie je de vaatschade veranderen. Bij jongens in de puberteit of als meisjes anticonceptie gaan gebruiken, kunnen ze een verhoogde neiging tot bloedstolling (coagulopathie) krijgen waardoor stolsels ontstaan. Dat kan in zo’n beschadigd deel van de kransslagader ontstaan en door de vaatafsluiting een hartinfarct op latere leeftijd opleveren.

Het scheuren van die aneurysmata (ruptuur) zien we eigenlijk niet meer na het introduceren van de juiste behandeling in de late jaren ’80 begin jaren ’90: een hoge dosis gammaglobulinen. Het stabiliseren van de vaatwand door immuunglobulinen blijkt echt te werken. Soms zie je dat door de behandeling de verwijding afneemt, maar als de verwijding te groot is, blijft deze in 50 % van de gevallen bestaan en dat vraagt om een jaarlijkse controle door de kindercardioloog. Een te grote verwijding kan aan de in- en de uitgang van het aneurysma leiden tot een stenose (vernauwing), of beter gezegd een verstijving, zoals we die ook zien bij aderverkalking. Een deel van die kinderen krijgt in de loop der tijd een vaatomleiding van de kransslagader (coronaire arteriële bypass) als de doorbloeding van het hart in het geding komt, om zo te voorkomen dat zij een hartinfarct kunnen krijgen.

Het gaat bij de diagnose dus om de alertheid van de huisarts?

Dat klopt, maar er zijn maar weinig huisartsen die in staat zijn de diagnose te stellen. De ouders komen ook wel eens met de diagnose. Tegenwoordig kun je met internet zo veel opzoeken. Je typt een paar kenmerken in en je komt een heel eind. Ik vind dat wel bijzonder. Ik heb daar niks op tegen.

De trigger door SARS-CoV-2, is daar nog iets meer over te zeggen?

SARS-CoV-2 kan inderdaad een Kawasaki-achtig beeld uitlokken waarbij ontsteking van de vaten ook meespeelt. Het is een beetje onduidelijk nog hoe precies, daarvoor is het hele beeld te nieuw, maar het zou wel eens kunnen dat SARS-CoV-2 ook endotheelcellen van de bloedvaten zelf infecteert of beschadigt, naast de enorme toename van ontstekingsfactoren (cytokine-storm) die door onder meer de geactiveerde afweercellen uitgescheiden worden. Dat kan misschien ook verklaren waarom dit coronavirus in het beloop na de acute infectie een net iets heftiger beeld geeft binnen het klassieke spectrum van de ziekte van Kawasaki. Sommige kinderen zijn ook wat ouder, en ze kunnen echt doodziek zijn, waarbij de hartfunctie en de bloeddruk falen. In de literatuur wordt dan gesproken van een beeld van lage bloeddruk (hypotensie) met verminderde doorbloeding van belangrijke organen (shock) ten gevolge van een coronavirusinfectie. Het lijkt sterk op het heftige beeld dat wij voorheen het ‘Kawasaki disease shock syndrome’ noemden. Dat beeld heb ik zelf ook een paar keer gezien en het is dus op zich niet nieuw. Zo’n 6-8 % van alle Kawasaki-kinderen heeft min of meer tekenen van een hypotensieve (verlaagde bloeddruk) fase door onvoldoende cardiale functie. Ze reageren overigens meestal vrij goed op het immunoglobuline-infuus. Soms hebben ze ook prednison erbij nodig, en gelukkig herstellen deze SARS-CoV-2 geïnfecteerde kinderen voor zover we nu weten goed.

Een heftig beeld, kun je de ouders geruststellen?

In de regel wel. Als je zelf rustig blijft en de mensen het vertrouwen geeft dat dat ze in goede handen zijn, neemt dat veel stress weg. Ik vertel ze ook dat ze op internet allemaal vreselijke voorbeelden zien, maar dat zijn uitzonderingen. Ik leg uit dat het ziektebeeld binnen een paar dagen onder controle is, maar dat we de ontsteking van de vaten de komende weken wel moeten monitoren. Wat we nu zien, kan over twee weken anders zijn. In goede zin, maar de vaten kunnen ook verwijden. Daar kunnen we dan ook andere middelen voor inzetten. We zijn niet uitgepraat na de gammaglobulinen. We kunnen het onder controle krijgen in de meeste gevallen.

Wil je nog iets toevoegen aan dit verhaal?

In het AMC werken we als een hecht Kawasaki-team samen met de kindercardiologen bij de controles van deze kinderen om ontwikkeling en risicofactoren samen met goede beeldvorming en een uitgebreide familiegeschiedenis van hart- en vaatziekten in kaart te brengen. De follow-up doen de kindercardiologen met een echo, en voor de verdere beeldvorming soms ook met een CT-angio en een MRI voor de cardiale functie. Om zeker te weten dat we niks over het hoofd hebben gezien. De echo kan enigszins beperkt zijn, dus screenen wij de kinderen, afhankelijk van de eerdere echobeelden, ook met CT-scans. De kindercardioloog neemt het voortouw in de monitoring als de echobeelden in de acute fase daartoe aanleiding geven. In de Kawasaki-poli kijken we ook wat gerichter naar de follow-up omdat soms blijkt dat kinderen wel degelijk een risico op hart- en vaatziekten hebben vanuit hun familieachtergrond, zoals dyslipidemie (afwijking van de hoeveelheid vetten in het bloed) en hypercholesterolemie. Dan zijn er ook nog bijkomende genetische factoren. Dit alles naast de schade die je door Kawasaki al aan de hartvaten hebt gehad. Het is een beetje een combinatie van verschillende zaken op die na-poli.