Bij embolie of trombose, niet stoppen met de pil!

Wat is de relatie tussen pilgebruik en trombose?

Als feminist ben ik er erg voor het feit dat vrouwen zelf kunnen besluiten om een gezin te stichten. Want het komt eigenlijk nooit uit. Dus ben ik een groot voorstander van de pil, maar het verhoogt wel het risico op trombose, daar kunnen we niet omheen. Aan de andere kant is het risico niet dusdanig dat we iedereen angst voor de pil moeten inboezemen. Als je echt een pechvogel bent en je krijgt trombose, dan blijken jonge meisjes vaak aan de pil te zijn. De vraag is of de pil de enige oorzaak is, maar wat mij betreft is het altijd een heel belangrijke oorzaak. Het besluit om de pil wel of niet te gaan gebruiken, hangt af van de fase in het leven waarin je je bevindt. Dat is anders voor een zestienjarige dan voor een vijfendertigjarige. Het advies dat je op je vijftiende krijgt, geldt niet voor de rest van je leven, er zitten heel veel nuances aan. Het is heel belangrijk om je dat te realiseren.

Voor welke groep vormt de pil een risico?

Voor je gaat starten met de pil, is het goed na te denken of er andere methodes zijn en of er sprake is van een risico en hoe hoog dat risico dan is. De familiegeschiedenis is de belangrijkste risicofactor. Als een of meer van je eerste- of tweedegraads familieleden, je ouders, broers en zussen, een trombose heeft gehad, moet je nadenken of je de pil gaat gebruiken. En dan nog is het besluit ingewikkeld en ook niet zo makkelijk uit te leggen. Als iemand in de familie trombose heeft gehad, verhoogt dat het risico met twee keer. Wat betekent dat? Het risico op trombose bij een meisje van vijftien jaar is ongeveer 1 op 10.000 zonder pilgebruik en 4 per 10.000 als ze wel aan de pil is. Los van de familiegeschiedenis. Als je die wel meeneemt wordt het risico nog eens met twee vermenigvuldigd en kom je op 8 per 10.000 voor een vijftienjarige. De meeste mensen nemen dat risico, ook omdat er ook nadelen kleven aan andere anticonceptiemethodes, maar voor een individuele jongedame kan het wel degelijk een risico zijn dat ze niet wil nemen. Bijvoorbeeld als er een trombosegeval in de familie is geweest waarbij iemand is overleden. Zoiets heeft natuurlijk een grote impact. Ik kijk altijd wat voor iemand er voor me zit en wat het voor haar betekent om dat risico wel of niet te nemen.

Is het eigenlijk algemeen bekend dat pilgebruik soms kan samengaan met trombose?

Hier in het AMC zien we vrouwen die hiermee geconfronteerd zijn geweest, dus een bepaalde selectie. Je kunt niet in het algemeen zeggen dat het besef er niet is, maar het zou mijns inziens wel beter kunnen. Er is bijvoorbeeld door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen vorig jaar een campagne geweest om hierop te wijzen en ook om alternatieve pillen te benoemen zoals de minipil. Maar waar voor een 25-jarige het hormoonspiraaltje een uitkomst is – net zo goed als anticonceptie maar geen verhoogde kans op trombose – kan een 15-jarige enorm tegen zo'n oplossing opzien. Bij haar zou de minipil een uitkomst kunnen zijn. En condooms beschermen wel tegen soa's, maar zijn niet erg effectief tegen zwangerschappen. Dus bewustwording over de mogelijkheden van anticonceptie kan helpen het inzicht in het risico op trombose te vergroten.

Trombose kan toch ook familiair bepaald zijn?

Zeker, De risicoberekening die ik zojuist heb toegelicht betreft vooral de eerste- en tweedegraads familieleden, als vader, moeder, broers en zussen, maar is er ook trombose in de verdere familie, bijvoorbeeld bij nichten en neven, dan is de risicostijging wel vier keer zo hoog. En dan is er nog de factor leeftijd. Is het risico bij een 15-jarige (zonder pilgebruik, zonder trombose bij eerste- of tweedegraadsfamilieleden) nog 1 op 10.000, bij een 30- of 45-jarige loopt dat risico nog verder op. Komt daar dan nog het pilgebruik bij (maal 4) en een zwaarbelaste familiegeschiedenis met trombose in de hele familie (maal 2 of maal 4) bij, dan loopt dat risico dus verder op.

Heeft het zin om dat te laten testen?

Als er in je familie trombose voorkomt kun je trombofilieonderzoek doen; bijvoorbeeld naar Factor V Leiden. Andere oorzaken zijn Factor II-mutatie, proteïne C-deficiëntie, proteïne S-deficiëntie of antitrombine III-deficiëntie. De uitslag van die test geeft soms echter zo veel zorgen, dat iemand toch niet aan de pil gaat. Ik ben niet tegen testen, maar we zijn wel wat terughoudender geworden. Omdat het uiteindelijk toch gaat over consequenties bij een heel kleine groep mensen. Los van het geld en de interpretatie van de test, moet je het ook nog eens invullen bij het afsluiten van een levensverzekering of een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Als 15-jarige ben je daar echt nog niet mee bezig, bovendien geeft het ook een psychische belasting. Daarnaast zijn er heel veel mensen die ondanks de familiegeschiedenis, ondanks de testen en Factor V Leiden, nooit trombose zullen krijgen. Het grootste probleem is dat je niet weet wie dat zijn. Als je geen risico wilt lopen, kun je ervoor kiezen om niet aan de pil te gaan. Je kunt niks aan je leeftijd of je genen doen, maar je kunt wel besluiten om een andere vorm van anticonceptie te kiezen. Zoals een hormoonspiraal of de minipil Cerazette. Die is net zo effectief tegen zwangerschap als de gewone pil. Alle anticonceptiemethoden hebben voor- en nadelen. Wat vind je als jonge vrouw belangrijk en wat voor bijwerkingen wil je hebben, het is vaak ook een kwestie van proberen.

Welke anticonceptiepil schrijft de huisarts meestal voor?

De huisarts schrijft in de praktijk een gewone tweedegeneratiepil voor, die naast ethinylestradiol (oestrogeen) levonogestrel als progestageen bevat. Al heel lang staat dit in de huisartsenrichtlijn goed beschreven en de huisartsen volgen dit heel goed. Zij schrijven door de bank genomen niet de derde- of vierdegeneratiepillen voor die een verhoogd risico op trombose kunnen geven.

Wat moet je doen als je de pil slikt en trombose krijgt?

Als je met een trombose of een longembolie op de eerste hulp komt en antistolling en bloedverdunners krijgt, hoor je vaak dat de pil de boosdoener is. Vaak zeggen de zorgverleners dan ook: 'stop ermee', maar dat moet je juist niet doen. Want als je stopt met de pil, ga je na een paar dagen menstrueren en dat is dan heel veel erger omdat je antistollingsmiddelen in je lijf hebt. De bloedverdunners werken sterker tegen de trombose dan dat de pil de trombose bevordert. Het is veilig om ze tegelijk te gebruiken, dat is onderzocht. Je hebt minder vaginaal bloedverlies, maar je krijgt tegelijkertijd niet meer tromboses. Dat je zou moeten stoppen is dus een hardnekkig misverstand. De vrouwen zelf denken: 'weg met dat ding', die zijn geschrokken. Ook zorgverleners weten dat onvoldoende. Ik hamer daar heel erg op. Krijg je pilgerelateerde trombose, niet stoppen met de pil! Je kunt pas stoppen als je stopt met de antistolling. Daar heb je alle tijd voor, want je wordt minimaal drie maanden behandeld.

Moet je daarna onder controle blijven?

Als je stopt met de pil aan het einde van de behandelperiode, dan is de kans dat de trombose of embolie terugkomt niet nul maar ook niet zo groot dat je doorbehandeld moet worden. Na die drie maanden stop je eerst met de pil en heb je een gesprek over een andere vorm van anticonceptie, en dan stop je de antistolling. Daarna blijf je wel kwetsbaar voor nieuwe tromboses. Belangrijk is dat je weet wat je moet doen als je klachten krijgt of houdt, en wanneer je aan de bel moet trekken voor speciale voorzorgsmaatregelen. Bijvoorbeeld als je gips krijgt of lang in bed moet liggen door ziekte. Als je langer dan acht uur gaat vliegen, geef ik altijd wat antistollingsmiddelen mee. Dit laatste is niet wetenschappelijk aangetoond, maar is wel de gangbare praktijk.

Hoe zit het met trombose en zwangerschap?

Je kunt gewoon kinderen krijgen, alleen het 'gewoon' gaat wel met medische poespas samen. Het risico dat je ergens in die zwangerschap of de periode erna een nieuwe trombose of embolie krijgt, is tussen de zes en tien procent. Dat is wel hoog. We adviseren om de hele zwangerschap tot zes weken na de bevalling antistolling te gebruiken. En omdat het veilig moet zijn voor de ongeboren baby en ook tijdens de borstvoeding, moet je spuiten met heparine. Veilig voor de baby, maar vervelend voor de zwangere.

Waardoor wordt dat risico veroorzaakt bij de zwangerschap?

De vrouwelijke hormonen, de oestrogenen, worden in balans gehouden door de progestagenen. Die zitten ook in de pil, maar zijn tijdens de zwangerschap overvloedig aanwezig. Die hebben allemaal invloed op je bloedstollingssysteem. De bloedstollingremmende werking die we allemaal hebben wordt versterkt door oestrogenen. Dat (oestrogenen) wordt steeds meer tijdens de zwangerschap, waarschijnlijk om vrouwen te beschermen tegen hevig bloedverlies tijdens de bevalling. Je wordt dus stolbaarder naarmate je zwangerschap vordert. Vroeger dachten we dat je aan het eind van die zwangerschap moest spuiten om trombose te voorkomen, maar inmiddels weten we dat dit al veel vroeger in de zwangerschap moet. Het risico is vanaf het begin aanwezig.

Wat moet een jonge vrouw met trombose doen als een kinderwens heeft?

Omdat de richtlijnen nogal eens wisselen, moet ze tegen de tijd dat ze eraan toe is (misschien pas over tien jaar) een afspraak met een specialist maken om na te gaan wat op dat moment de richtlijnen zijn.

En wat als ze zwanger is?

Gynaecologen en verloskundigen vragen de voorgeschiedenis op trombose goed uit. Vaak komt iemand dan bij negen of twaalf weken zwangerschap bij ons. Dan heeft ze een paar weken niet gespoten. Als het goed is gegaan is dat fijn, maar we gaan dan wel handelen. Voor sommige vrouwen is dat dan een enorme tegenvaller. Ze hebben een heel mooi plaatje voor zichzelf bedacht en dan gooit de dokter roet in het eten omdat je elke dag een spuit (heparine) moet zetten. Dat vind ik wel psychisch belastend voor de vrouw.

Je doet ook onderzoek?

Met een stapje terug, de trombofilie. De families waarin trombose voorkomt, daar ben ik op gepromoveerd. Daar hebben we heel bruikbare getallen voor verzameld. Als je bijvoorbeeld Factor V Leiden hebt, en je hebt een eerste- of tweedegraads familielid met trombose, dan is het risico op pilgerelateerde trombose 0,5% per jaar, oftewel 1:200. Dat is voor jonge meiden heel veel. Als je per se de pil wil, dan denkt zo'n meisje 199 keer niet! Daar kan ik inkomen, als zo'n meisje het maar wel snapt.
We hebben in de driehoek van de academische ziekenhuizen in Groningen, Maastricht en Amsterdam onderzoek gedaan. Al die families zijn uitgebreid bevraagd en met de uitkomsten hebben we een goede risicoschatting kunnen maken van het voorkomen van een trombose tijdens een operatie, tijdens pilgebruik, tijdens vliegen (iets moeilijker te achterhalen) en op spontane tromboses. Het is ook in Italië en Frankrijk onderzocht en daar komen iedere keer dezelfde schattingen uit. Deze risicoschattingen bij de verschillende vormen van trombofilie zijn heel behulpzaam als je in de spreekkamer tegenover patiënten zit.

Een voorbeeld van een recent onderzoek?

We doen een onderzoek onder vrouwen die een keer een trombose of een embolie hebben gehad en die een zwangerschapswens hebben. We vinden het risico van 6 tot 10% in deze groep om opnieuw trombose te krijgen veel te hoog. Dus iedereen krijgt het advies om de hele zwangerschap tot zes weken erna tromboseprofylaxe te gebruiken, via spuitjes, maar in de richtlijn staat niet welke dosering we moeten gebruiken. Zwangere vrouwen hebben een heel ander lichaam, de samenstelling en verspreiding van het vocht zijn anders, er is een baby omhuld door vruchtwater, hoe werkt die tromboseprofylaxe eigenlijk bij hen? Dat zijn we nu aan het onderzoeken. We weten dat je heparine kunt spuiten, dat is in veel landen onderzocht, het passeert de placenta niet en heeft geen nadelige uitwerking op de baby's, maar wat de beste dosis is om de moeder te beschermen, dat weet niemand. Dat stoorde mij gigantisch. Een lage dosering beschermt misschien niet voldoende tegen trombose en een hogere dosering kan iets meer bloedingen geven, bijvoorbeeld bij de bevalling. We zijn in 2013 begonnen met dit Highlow-onderzoek (www.highlowstudie.nl) en we hebben inmiddels ruim negenhonderdvijfentwintig vrouwen die meedoen. Het is echt een serieus onderzoek. Het loopt in zeven landen, in meer dan zeventig ziekenhuizen. Wij zijn hier als eerste mee begonnen en leveren de grootste bijdrage. Veel ziekenhuizen in Nederland doen mee.

Geeft een hoge dosering meer complicaties?

Nee, dat is de angst! Als je trombose wilt voorkomen, moet je gewoon een therapeutische dosis geven, maar 100% in mijn vak bestaat niet. Als je profylaxe geeft, een preventieve dosering, accepteren we dat er toch nog een behoorlijk restrisico overblijft. Dat vind ik moeilijk te verkroppen. Dan ben je tien maanden aan het spuiten en kun je nog een trombose krijgen. Dat vind ik niet te doen. Ik denk zelf dat we een nog hogere dosis zouden moeten geven, als het veilig blijkt qua bloedingen. Hoe groot de kans op bloedingen is weten we niet, want het blijft een preventieve dosering. Dit wil ik uitzoeken!