Een op de tien kinderen met lymfomen of leukemie krijgt trombose

Is er een relatie tussen trombose en kanker bij kinderen?

Kinderen met kanker hebben een verhoogd risico op het krijgen van trombose. De soort kanker bepaalt hoe groot dat risico is. Het is niet voor alle soorten kanker gelijk. Kinderen met een lymfoom of acute lymfatische leukemie hebben bijvoorbeeld meer risico dan kinderen met een hersentumor. Dat verschil is significant.

Is bij een kind met bloedkanker, bijvoorbeeld een lymfoom, trombose te voorspellen?

Het is enigszins te voorspellen. Trombose ontstaat door een hoop factoren tegelijk die ervoor zorgen dat je bloed zo stroperig wordt dat je een bloedprop kunt ontwikkelen in een ader. Een van die factoren is hoe actief de ziekte is. Bij lymfomen of sommige vormen van bloedkanker is de ziekte in het begin van de behandeling nog actief, waardoor het bloed wat stroperiger is. Verder krijgen kinderen met een lymfoom en leukemie medicijnen die het bloed nog stroperiger maken. Daarnaast krijgen ze aan het begin van hun behandeling een centrale lijn (lange lijn) geplaatst, waar bloedplaatjes makkelijk aan kunnen blijven plakken. Als die factoren samenvallen, dan is het risico op trombose het grootst.

Het risico is dus het grootst in het begin van de behandeling?

Vaak wel. Daarna komt een iets rustiger fase. Weer daarna krijgen ze medicijnen die vaak de kans op trombose vergroten en zie je een tweede piek komen.

Hoe herken je eigenlijk een trombose?

Dat hangt af van waar de trombose zit. Bijna de helft van de kinderen krijgt een diepveneuze trombose. Dat betekent dat het in je armen of benen zit. Je krijgt dan een gezwollen, pijnlijke, dikke arm. Als de trombose in de centrale lijn ontstaat en is doorgegroeid, merk je dat die lijn minder goed functioneert. De andere helft van de kinderen krijgt een trombose in het hoofd. Dat noemen we een sinustrombose. Dat gaat samen met heel erge hoofdpijn, maar ook met een epileptische aanval of bewustzijnsverlies. Je ziet de kinderen dan steeds minder alert worden.

Die symptomen, is dat iets waar je bij de behandeling goed op let?

We weten dat bij kinderen met lymfomen of leukemie ongeveer een op de tien een trombose krijgt, dat is vrij veel. Er wordt niet actief op gecontroleerd, want op het moment dat je het krijgt, is de diagnose niet te missen. Je kunt ook een trombose hebben die je niet opmerkt, dat noemen we een asymptomatische trombose. Die zitten vaak in de centrale lijn. We weten nog niet zo goed wat we daarmee moeten. We controleren er nog niet actief op. Maar de symptomatische tromboses geven echt klachten. Je krijgt een dikke, pijnlijke arm of been of hevige hoofdpijn.

Zijn er bepaalde medicijnen (cytostatica) die trombose kunnen veroorzaken?

Het meest beruchte is asparaginase. Dat wordt zowel bij lymfomen als bij leukemie langdurig gegeven in het eerste en het derde deel van de behandeling. Een ander is prednison. Het vervelende is dat deze twee medicijnen vaak gelijktijdig gegeven worden. Ze versterken elkaar in het trombotische effect. Gelukkig zijn behandelaars, de oncologen, hier steeds meer bedacht op, zodat wij er als hematoloog op tijd bij worden geroepen.

Wat kun je daaraan doen?

Verschillende dingen. Het meest belangrijke is antistollingsmedicijnen geven. Die zorgen er niet voor dat de trombose weggaat, wat iedereen denkt, maar dat hij niet groter wordt. Doe je niets dan groeit de trombose verder aan. De antistolling zorgt ervoor dat de trombose niet meer aangroeit. Het lichaam krijgt dan de tijd om de trombose weer op te ruimen. Vaak lukt dat helemaal, soms voor een deel en soms lukt het gewoon niet. Die antistolling moet je minimaal drie maanden gebruiken, afhankelijk van het soort trombose dat je hebt. Het vervelende is dat er voor kinderen met kanker maar één middel is, laagmoleculairgewichtheparine en dat moet je prikken. Twee keer per dag. Heel effectief, maar heel vervelend. De medicatie wordt in de buikwand en de benen gespoten. Bij een trombose in je hoofd moet je zes maanden prikken, twee keer per dag.

Hoe hoog is het bloedingsrisico onder antistolling als je eenmaal trombose hebt, bijvoorbeeld sinustrombose?

We zien bij kinderen die al trombose hebben dat het bloedingsrisico ontzettend laag is als zij twee keer per dag therapeutisch behandeld worden. We hebben er ook naar gekeken in een literatuurstudie. Bij alle kinderen die behandeld werden, maar ook per subgroep. Dat was zo ontzettend laag dat dat zeker geen risico geeft, het lijkt een heel veilige behandeling.

Kun je in geval van trombose bij kankerpatiënten ook iets aan de medicatie doen?

Je zou kunnen overwegen de medicatie (cytostatica) te verminderen of zelfs te vervangen door een ander cytostaticum, maar dat doe je liever niet, want je wilt ook de kanker, bijvoorbeeld het lymfoom of de leukemie, effectief bestrijden en asparaginase is daarbij een heel effectief medicament.

De antitrombosebehandeling is behoorlijk belastend voor een kind?

Ja, maar ze wennen er verrassend snel aan en er zijn trucjes om ervoor te zorgen dat het minder belastend is, door bijvoorbeeld een verdovende crème te geven en een vast prikritueel.

Wat doe je als het onvoldoende lukt de trombose op te heffen?

Oudere kinderen met trombose geven we dan een steunkous. Het lichaam gaat bij trombose als het vat is afgesloten zelf nieuwe bloedvaten maken rondom het afgesloten bloedvat. Of bloedvaten die er waren gaan meer openstaan. Dat noemen we collateralen. Maar die nieuwe vaten zijn heel kronkelig en niet zo goed als het oorspronkelijke bloedvat. Dan krijg je een ophoping van bloed achter de trombose en houd je bijvoorbeeld een gezwollen arm of been. Je kunt dan een steunkous krijgen, die moet je in de regel zo'n een tot twee jaar dragen. Zo'n steunkous kun je alleen gebruiken voor armen en benen. Bij sinustrombose (in het hoofd) kan dat uiteraard niet.

Wat als dat ook niet werkt?

Dan kun je het posttrombotische syndroom krijgen. Dat is een stuwing van bloed achter de trombose. Alsof je een rivier hebt afgesloten en het water erachter kan niet weg. Dat is heel vervelend. De klachten kunnen in ernst wisselen. Je kunt een zwelling krijgen en pijn, je huid kan verkleurd zijn en soms zie je heel duidelijk die collateralen lopen over je huid, als een soort kabels. Het vervelende is dat we daar nu nog niet zo veel aan kunnen doen, behalve een kous dragen. We gaan er wel onderzoek naar doen, er zijn ideeën over.

Kan een trombose ook operatief verwijderd worden?

Ja, trombectomie gebeurt steeds vaker in de kindergeneeskunde. Vooral bij oudere kinderen, de adolescenten. Ongeacht of het om kanker gaat of niet. De behandeling wordt dan gedaan door interventieradiologen. Het nadeel bij kinderen met kanker is dat ze vaak weinig bloedplaatjes hebben, wat het in een acute situatie moeilijk maakt om snel in te grijpen. Aan de andere kant zou je ook bloedplaatjes kunnen geven. Je moet afwegen wat het bloedingsrisico is versus het aangroeien van de trombose. Het hangt ook van de plaats af. Op sommige plaatsen is een trombectomie effectief, op andere minder. In de buurt van een lijn bijvoorbeeld groeit de trombose gewoon weer aan als je die niet goed behandelt. Het oppervlak van de vaatwand waar die trombose heeft gezeten is heel hobbelig, nieuwe bloedplaatjes kunnen er weer makkelijk aan vasthechten om een nieuwe bloedprop te maken.

Hoe houd je dat in de gaten?

Met echo's. Dat werkt voor diepveneuze trombose het beste. Het is heel betrouwbaar en net zo effectief als een scan. Als je een trombose in je hoofd hebt, moet je wel een scan krijgen. Dat kunnen we niet zien met een echo. Dan krijg je een MRI .

Krijg je dat standaard als een behandeling start?

Ja, standaard bij de start en na een paar weken therapie om te kijken of het aangroeit of niet, en ook aan het einde van de behandeling als je wilt stoppen.

Hoe zit het met andere tumoren? Hoe is die relatie?

Deels weten we het gewoon niet. Kinderen met sarcomen hebben ook een groter risico op trombose. Kinderen met hersentumoren niet of nauwelijks. Deels weten we dat de factoren die kanker veroorzaken het bloed stroperiger maken. Asparaginase en prednison, die trombose kunnen veroorzaken, worden vooral gegeven bij lymfomen en leukemieën. De tumor kan druk geven op bloedvaten, daardoor kun je makkelijker een trombose krijgen. Maar dat doet een hersentumor ook en toch zien we daar bijna geen trombose. We weten het dus niet zo goed. Bottumoren bijvoorbeeld geven ook compressie, maar daar zien we het ook veel minder.

Wordt trombose bij kinderen met kanker landelijk bijgehouden?

Voor de kinderen met kanker is dit goed georganiseerd. Het SKION, Stichting Kinderoncologie Nederland die verbonden is met het Prinses Máxima Centrum, houdt anoniem de gegevens bij van kinderen met kanker en ook de complicaties als tromboses. Voor alle kinderen in Nederland met trombose is er geen database. Dat zou wel heel nuttig zijn, maar die is er nog niet.

Zie je veel posttrombotische klachten bij kinderen met kanker?

We weten dat het voorkomt, maar naar hoeveel is wereldwijd geen onderzoek gedaan. De cijfers verschillen tussen 0% en 50%. Het hangt er heel erg van af wat je meeneemt. Het ligt voor de hand dat de symptomatische trombose, die de ernstigste klachten geeft, meer posttrombotische klachten geeft. Tegelijkertijd lijkt het erop dat tromboses die geen klachten veroorzaken op het moment zelf (asymptomatische tromboses) misschien toch wel posttrombotische klachten kunnen geven en de vraag is of de klachten dan milder zijn. Daarnaast weten we niet goed hoe kinderen die klachten ervaren. Wanneer hebben ze er last van? Als alleen je arm iets dikker is, vind je dat dan vervelend? Moeten we dat klachten noemen of merk je er niet zo veel van? En moeten we er dan iets aan doen? Want dat is natuurlijk waar het om gaat. De kinderen moeten aangeven waar de problemen liggen en hoe zij ze ervaren. Het probleem is dat er nog geen goede scoretabel is, al wordt het wel beter. Er moet nog veel meer aandacht komen voor het herkennen en erkennen van trombose. Daarnaast hebben kinderen met kanker al zo veel meegemaakt dat ze niet altijd alles melden. Je moet er actief naar vragen. Van een specifieke groep kinderen met een sinustrombose in het hoofd weten we dat een derde klachten blijft houden. Concentratie- en leerproblemen, cognitieve stoornissen, hoofdpijn, maar ook halfzijdige verlammingen. Concentratiestoornissen, klachten van het zien en leerproblemen zie je niet aan de buitenkant. Daar moet je actief naar vragen. Kinderen melden het niet en ouders denken dat het door de zware behandelingen komt, of dat het erbij hoort, spanningen of zo. Je moet er echt naar vragen, want anders krijg je het er niet uit.

Kan herhaald neuropsychologisch onderzoek helpen in het opsporen van deze klachten?

Wat in ieder geval heel belangrijk is, is ouders goed voorlichten over deze complicaties. Wat zijn de klachten die het gevolg kunnen zijn van sinustrombose. Het lastige van een cognitief onderzoek is dat de kinderen midden in de behandeling van kanker zitten. Dat geeft een vertekend beeld. Wat wij doen is kinderen tot vijf jaar na hun trombose controleren en specifiek op alle posttrombotische klachten uitvragen en kijken of er een relatie is. Dat geldt voor de hele groep. Kinderen met kanker en sinustrombose wijken daarin niet af van de hele groep kinderen zonder kanker met sinustrombose.

Neemt in algemene zin het aantal kinderen met trombose toe?

We zien een stijging, maar ik denk dat het te maken heeft met dat we er meer bedacht op zijn. We brengen het bij mensen ook meer onder de aandacht. Trombose komt veel voor, maar bij kinderen zijn mensen er minder op bedacht. Het is meer iets voor oude mensen. Dat is natuurlijk ook zo, maar in een academisch ziekenhuis, waar kinderen allemaal een verhoogd risico hebben door ziektes en de behandeling, is het ineens helemaal niet zo zeldzaam meer.

Kunnen we trombose voorkomen bij kinderen met kanker?

Ik denk dat je het zeker kunt voorkomen. Door kinderen met kanker preventief antistolling te geven. Bij volwassenen met kanker bleek in de landen om ons heen het aantal tromboses gedaald. Die patiënten kregen elke dag een prik met laagmoleculairgewichtheparine. Daar lijkt het dus heel effectief. Maar zou je een kind met kanker preventief antistolling willen geven, dan zul je afwegingen tussen de voors en tegens moeten maken. Je moet een kind elke dag prikken tijdens de behandeling. Dat is een belasting, en als het bloed vloeibaarder is, heb je een iets verhoogd bloedingsrisico. Hoe hoog dat risico is? We denken heel laag. Kinderen met kanker die trombose hebben, krijgen therapeutisch (dus tweemaal zo veel) laagmoleculairgewichtheparine. En daar zien we ook nauwelijks bloedingen. Er zijn bijvoorbeeld studies gedaan bij kinderen met leukemie, waarbij het risico heel laag was, maar dat waren geen grote studies waar honderden kinderen aan meededen. We denken dat het preventief geven van antistolling heel veilig is, op basis van die studies die gedaan zijn bij een beperkt aantal kinderen en op basis van studies bij volwassenen.

Een van de tien kinderen met kanker krijgt trombose, en negen niet?

De afweging is inderdaad een keer per dag preventief prikken met antistolling, of dat niet doen en kijken of er een trombose ontstaat. Want negen hebben het misschien niet nodig.
Misschien als we verdere studies gaan doen naar kinderen met kanker en trombose, vinden we nog meer factoren. Misschien hoef je het niet bij alle kinderen doen. We weten dat het hoogste risico vooral bij tieners is. Misschien moet je alleen die behandelen en niet de jonge kinderen. Immers, hoe ouder je wordt, hoe sneller je trombose krijgt. Dat geldt ook voor kinderen zonder kanker. Je zou alleen een heel specifieke groep kunnen behandelen, dat zijn allemaal afwegingen die gemaakt moeten worden.

Zijn er nog nieuwe ontwikkelingen?

Er komt een nieuwe behandeling aan, DOAC, die heel veel zal oplossen. Dat is een tablet antistolling. Dan hoef je niet te prikken en niet te controleren. Bij volwassenen met kanker lijkt het ontzettend effectief te zijn in de behandeling van trombose. Het is er alleen nog niet in Nederland. Het type kanker dat volwassenen krijgen is ook anders dan dat van kinderen. Dus of je deze behandeling zomaar kan doortrekken naar kinderen, dat denk ik niet. We denken wel dat het niet heel lang meer duurt voordat het op de markt komt. Dat zou heel veel dingen anders maken. Je kunt dan veel makkelijker profylaxe geven en trombose voorkomen, en ook de behandeling wordt anders en makkelijker. Het enige bezwaar is dat DOAC niet altijd samen kan met de medicijnen die kinderen met kanker krijgen. Bijvoorbeeld een antischimmelmiddel dat ze krijgen omdat hun weerstand is verzwakt. Er zijn nog veel onduidelijkheden, maar er gloort hoop op een makkelijkere behandeling.

Maar voor kinderen met kanker is het nog onduidelijk?

Bij kinderen met trombose zonder kanker zal het de eerste keus van behandeling worden. In geval van kanker moeten we goed kijken hoe het gaat uitpakken bij de volwassenengeneeskunde. Ik denk dat het niet zo lang meer duurt tot het ook aan kinderen met kanker gegeven kan worden.