Vaak stolsels aan het einde van de lijn bij (te vroeggeboren) zuigelingen

Wat was je eerste ervaring met trombose?

In 1994 ben ik begonnen met mijn eerste assistentschap, kindergeneeskunde. Destijds zag ik een meisje van zestien jaar dat heel benauwd was. Het was geen hyperventilatie en ook geen astma. Ze kon nog wel vertellen dat ze op vakantie was geweest, een maand geleden. Ze had lange dagen achtereen in een vrachtauto naast haar vader gezeten, en omdat stilzitten de bloedstolling bevordert dacht ik aan een longembolie. Ze had ook een snelle pols, wat daarbij past. Ik deed aanvullend onderzoek en de diagnose werd duidelijk. Ze ging naar de kinderintensive care en kreeg trombolytica om het stolsel op te lossen. Ze heeft het er goed afgebracht; ik herinner me het nog goed. Dat was mijn eerste ervaring met stollingsstoornissen, in dit geval een longembolie.

Wat is een lijntrombose en wanneer krijg je dat?

Een lijntrombose betekent dat er een stolsel zit op een zogenaamde 'lange lijn' in een bloedvat. Die lange lijn bestaat uit kunststof en zit in een wat groter bloedvat, een ader. In de eerste drie dagen na de geboorte gebruiken we meestal de navelader om een dergelijke lijn te plaatsen. Via die lijn kun je het kind voedingsstoffen geven (zoals eiwit, vet en koolhydraten) en bepaalde medicamenten. Een navellijn wordt vaak gegeven bij te vroeg geboren kinderen, vooral als ze minder dan een kilo wegen, of bij zieke pasgeboren kinderen. Die lijn blijft vaak een week of iets langer zitten. Op die lijnen groeien vaak stolsels. Je brengt ze zo steriel mogelijk in om de kans op infecties te verkleinen, maar doordat zo'n lijn in een bloedvat ligt, verandert het hele bloedstroomprofiel waardoor de kans op stolselvorming groot is. Omdat de ader in de navel vrij groot is, hoeft zo'n stolsel lang niet altijd tot symptomen te leiden, maar als een stolsel groter wordt en zich uitbreidt naar bijvoorbeeld het hart of de poortader, dan kan dat wel degelijk gevolgen hebben, tot heel veel maanden later. Liever wil je zo'n lange lijn niet plaatsen en – als het toch nodig is – voor een zo kort mogelijke periode. Na het verwijderen van de lange lijn ben je een grote risicofactor kwijt voor een lijngerelateerde trombose.

Is het moeilijk om een lijn te plaatsen?

Soms lukt het bij een pasgeboren kind, te vroeg of op tijd geboren, niet om die navellijn te plaatsen. Er wordt dan naar een andere ader gezocht, meestal in een arm of een been. Hier wordt dan een heel dunne lang lijn ingebracht (1-2 mm in doorsnede), die dan in een grote ader uitkomt in de buurt van het hart. Niet in het hart, dat wil je altijd vermijden omdat dat ook risico op stolselvorming geeft en dat in het hart levensgevaarlijk is. Die stolsels kunnen losschieten en naar het hoofd of de longen gaan. In sommige ziekenhuizen wordt de lijnpositie met behulp van een echo gecontroleerd. Een andere manier is een röntgenfoto maken om te beoordelen of de lijn goed ligt. Hij moet niet te diep liggen, dan ligt de lijn in het hart, en niet te ondiep, want dan ligt ie in een te klein bloedvat of – bij een navellijn – in de lever. Een lijn in een arm of been veroorzaakt soms een dikke arm of een dik been, en dan moet de lijn eruit. Het verwijderen van een lange lijn wordt een lastige beslissing als de lijn een soort levenslijn is: het kind heeft medicijnen nodig om in leven te blijven, maar die kunnen soms alleen via een lijn toegediend worden. Het verwijderen van de lange lijn betekent dat er dan opnieuw een lijn in gebracht moet worden. Als dat ons niet lukt dan doet de kinderchirurg dat, die maakt een klein sneetje in de huid, zoekt een geschikt bloedvat op en brengt daar dan een lijn in. Maar ook die lijnen hebben dezelfde kans op complicaties, namelijk stolselvorming (en infecties).

Wat zijn de symptomen van een lijntrombose?

Echt in het oog springende symptomen zijn er vaak niet. Soms is een tekort aan bloedplaatjes het enige teken (die blijven als het ware plakken aan het stolsel), maar als je met een echo kijkt, zie je vaak wel stolsels aan het einde van een lijn, de lijntip. Soms zijn er wel degelijk symptomen als die lijn in een arm of been zit, zoals een dikke arm of een dik been. Bij de navellijnen zie je soms pas veel later symptomen, bijvoorbeeld doordat dat de lever niet goed meer werkt. Dat zijn allemaal problemen die door lijngerelateerde stolsels kunnen ontstaan, maar een lijn is soms nodig in de eerste levensfase.

Wat is het voordeel van het gebruiken van de navel om een lijn in te brengen?

Omdat het als het ware een heel natuurlijke toegangsroute is. De navelader die daar zit kan in de eerste drie dagen benut worden. Die lijn wordt dikwijls door een neonatoloog geplaatst. De bloedvaten in de navel kunnen heel snel dichtgaan, wat ook logisch is om het kind te beschermen tegen verbloeden. Als je na de geboorte de navelklem verwijdert van de navelstreng en je snijdt de streng door om zo toegang te krijgen tot de aders, is het niet altijd zo dat het heel erg bloedt. Soms moet je eerst een stolsel verwijderen voor je er een lijn in stopt, anders duw je het stolsel al voor de lijntip uit in de bloedsomloop. De navel is gevoelloos, dat is een bijkomend voordeel. Het kind merkt er niets van. Wel dat we aan het manipuleren zijn, maar het is niet pijnlijk. Prikken in een arm of been doet wel heel erg zeer. We geven dan wel pijnbestrijding in de vorm van sucrose, suikerdruppeltjes in de wangzak, en de kinderchirurg geeft lokale verdoving. Dus we letten er zeker op, maar lijnplaatsing levert wel wat ongemak op voor het kind.

Sucrose, hoe werkt dat?

Sucrose 23% werkt pijnstillend. Dat geven we ook voor een hielprik, ruggenprik of intubatie, het haalt de scherpe kantjes van de pijn af. Het schakelt het gevoel niet uit, het kind kan bijvoorbeeld wel voelen dat we een arm of been even vasthouden, maar de pijnsensaties worden een heel stuk minder. Dus beter voor het kind, want pijn is slecht voor het brein om het zo maar te zeggen. Het kan de ontwikkeling negatief beïnvloeden.

Kan je lijnen ook in slagaders plaatsen?

De lijnen kunnen overal in, ook in slagaders, bijvoorbeeld om bloed af te nemen of om de bloeddruk te monitoren. Als je een keer per zoveel minuten of in het uur de bloeddruk moet meten met een bloeddrukband is dat ongemakkelijk voor een kind. Bloeddrukmonitoring via een lijn is een pijnloze procedure, en datzelfde geldt voor bloedafnames, want ook bloedprikken is pijnlijk en ondanks sucrose soms toch nog ongemakkelijk voor het kind. Doordat de bloeddruk aan de slagaderkant veel hoger is, zie je in slagaders niet zo vaak lijngerelateerde tromboseproblemen. Soms geven verpleegkundigen wel eens aan dat de vingertoppen van kinderen die een lijn in een polsslagader hebben bleek verkleuren. Dan zijn we er als de kippen bij om die lijn te verwijderen. Gelukkig heb je in je lichaam een dubbelsysteem in de slagaders van je hand, dus meestal lost zich dat wel weer op. Niet altijd, soms treden er wel complicaties op ten gevolge van trombo-embolische processen, losschieten van propjes naar de vingertoppen bijvoorbeeld, maar een lijngerelateerde trombose zien we vooral aan de aderkant, want daar zijn de bloeddruk en de stroomsnelheid lager.

Wat kun je doen aan een lijngerelateerde trombose?

Eerst moet je goed kijken waar het zit en hoe uitgebreid het stolsel is. Dat bepaalt deels wat je eraan moet doen. Het beste zou zijn de lijn te verwijderen, maar dat kan niet altijd. Als de lijn wel verwijderd kan worden, is het probleem niet altijd over. Stap twee is medicijnen die het bloed dunner maken. Dat kan op een agressieve manier, om het stolsel te laten oplossen, maar daar zitten meer haken en ogen aan. Dat geeft meer bloedingsrisico's voor het kind. Zeker voor te vroeg geboren kinderen, maar ook voor kinderen die net geopereerd zijn of die op korte termijn nog geopereerd moeten worden (bijvoorbeeld met een hartafwijking). In de eerste levensfase is de kans op bloedingen door die medicijnen groter. Bij voorkeur wordt een behandeling met zogenaamde laagmoleculairgewichtheparines (LMWH's) gestart. Vaak lukt deze behandeling, die het stolsel zodanig beïnvloedt dat het niet meer aangroeit; het lichaam zorgt dan zelf voor het oplossen van het stolsel. Die medicijnen geven we via onderhuidse prikken, twee keer per dag. Als de patiënt hier eenmaal op ingesteld is, is deze behandeling een heel goede manier om het stolsel langzaam door het lichaam zelf te laten oplossen. Er is ook nog een andere manier, dat zijn de gewone heparines, maar die moeten in een ader toegediend worden, en vaak is de patiënt wat lastiger in te stellen en moet je het bloed vaak controleren.

Het lichaam doet zelf dus ook wat?

Ja, eigenlijk zorgen die laagmoleculairgewichtheparines er vooral voor dat het lichaam tijd krijgt om het stolsel zelf op te ruimen. Soms heb je een agressievere manier nodig om het stolsel op te lossen, bijv. als een ledemaat bedreigd wordt. Dan gebruik je bijvoorbeeld trombolytica (middelen die direct het stolsel oplossen) als streptokinase, urokinase of recombinant tissue plasminogen activator (alteplase). De grote keerzijde daarvan zijn echter bloedingscomplicaties. We zijn beducht voor hersenbloedingen. Daarom kiezen we meestal voor een wat minder intensief middel, de laagmoleculairgewichtheparines.

Hoe lang ga je met zo'n behandeling door?

Dat kan weken duren. Je moet aan het begin van de behandeling goed weten hoe groot het stolsel is en gaandeweg de therapie moet je weten of het stolsel wordt opgeruimd en of de ader weer doorgankelijk is. Die onderzoeken worden door de kinderradioloog of de kindercardioloog gedaan. Bij een lijngerelateerde trombose duurt de behandeling meestal een paar weken. De totale duur van de antistollingsbehandeling van een lijngerelateerde trombose is maximaal drie maanden. Indien de trombus eerder niet meer aanwezig is bij echo(cardio)grafie, kan de antistolling op dat moment gestopt worden. Als het stolsel is opgeruimd, is soms nog een langdurige onderhoudsbehandeling nodig. Dat hangt af van de gevonden oorzaak voor de trombose. Zolang de oorzaak er is, kan een opnieuw een stolsel ontstaan. De vervolgbehandeling bestaat meestal uit LMWH's of eventueel Ascal®. Hierbij hebben LMWH's de voorkeur bij pasgeboren kinderen. Soms wordt overgegaan op coumarinederivaten zoals Sintrom?. Het eventueel onderliggend lijden dat tot stolselvorming heeft geleid en het type medicament bepaalt de behandelduur. Bij lijngerelateerde trombose is de lijn vaak de boosdoener en is er geen andere oorzaak.

Is het van belang om de oorzaak van de trombose te kennen?

We zijn vaak niet in staat om de oorzaak te achterhalen van de trombose. In de neonatale fase heeft stollingsonderzoek niet altijd zin, omdat het bloedstollingsysteem – indien er een stolsel is – is geactiveerd. Dat onderzoek doe je dan pas na een aantal maanden als het bloedstollingsysteem is volgroeid om te bepalen of er aan die trombose ook een onderliggend defect in het systeem ligt. Dus om de oorzaak van de trombose te bepalen, is heel wat tijd nodig. Feit is dat een van de meest voorkomende oorzaken een lange lijn is, en dat dat de enige oorzaak is. In de praktijk zijn we heel snel geneigd om de trombose aan de lijn toe te schrijven.

Hoe monitor je de behandeling na het starten met LMWH's bij een pasgeboren kind?

Bij de behandeling met LMWH's volg je dat in de eerste fase door het bepalen van het eiwit anti-factor Xa in het bloed. Je prikt daarvoor regelmatig bloed. Als anti-factor Xa een bepaalde concentratie heeft bereikt, weten wij dat het oplossen van het stolsel doorgaat en hoeven wij niet meer te controleren. Dan kun je een aantal weken doorgaan, maar om in die goede range van anti-factor Xa te komen is wel lastig. Sommige baby's hebben nog een tekort aan een ander eiwit, namelijk antitrombine. Je moet genoeg antitrombine hebben, willen die laagmoleculairgewichtheparines goed werken. Als een kind hiermee niet goed ingesteld kan worden die anti-factor Xa steeds te laag blijkt, geven we soms antitrombine intraveneus erbij, een à twee keer. Sommige kinderen hebben de toevoeging van antitrombine vaker nodig om in de range van anti- factor Xa te komen om uiteindelijk met minder bloedprikken en minder controles toe te kunnen.

Wat doet het eiwit antitrombine?

Het eiwit antitrombine remt de stolling en heeft dus invloed op de stollingscascade, die een ingewikkelde reeks van stappen is (met allerlei eiwitten, stollingsfactoren genaamd) dat uiteindelijk leidt tot de stolling van het bloed. Antitrombine werkt aan de antistollingskant. Het moet het bloed weer wat dunner maken. Onvoldoende antitrombine kan leiden tot onvoldoende anti-factor Xa en zo kan het kind het stolsel niet goed oplossen. We geven soms antitrombine aan kinderen die LMWH's krijgen, zodat er voldoende anti-factor Xa is en het bloed dunner wordt, zodat het lichaam het stolsel zelf op kan lossen.

Doe je ook nog echo's om in de vaten te kijken?

Als we een lijn inbrengen, hoop je dat die net op de overgang ligt van de onderste of bovenste holle ader en het hart, maar niet in het hart zelf. We maken natuurlijk foto's, maar dat is een momentopname. Lange lijnen verplaatsen zich dikwijls, bijvoorbeeld bij een lijn in een arm of been als het kind z'n arm of been buigt. Soms blijkt dat een lijn toch in het hart heeft gelegen en wordt een groot stolsel ontdekt. We willen heel goed weten hoe dat zich ontwikkelt, en dan maken we er vaker echo's van. Het is heel indrukwekkend om te zien, hoe zo'n stolsel in het ritme van het hart meebeweegt. Dan hoop je maar dat het niet afbreekt. Dat zijn best spannende dagen. In theorie kan ook de kinderhartchirurg opereren, het hart stilleggen en het stolsel er uithalen, maar dat is een enorm risico. Die eerste fase van de behandeling is ontzettend spannend. Voor de ouders zijn die echo's moeilijke momenten. Als het stolsel eenmaal is oplost door de behandeling met LMWH's, dan is het directe risico verdwenen en hoeven er geen verdere controle-echo's gedaan worden.

Doen jullie ook onderzoek naar de behandeling van lijngerelateerde trombose bij neonaten?

Jazeker, we zijn in Nederland vijf jaar geleden gestart met een onderzoek naar de behandeling van (te vroeg geboren) zuigelingen met lijngerelateerde trombose, de NEOCLOT-studie. Hieraan doen alle hierbij betrokken dokters mee. Eigenlijk wisten we destijds niet precies hoe we deze patiëntjes moeten behandelen. Er bestonden geen duidelijke richtlijnen voor. Daardoor werden zij in verschillende ziekenhuizen op verschillende manieren behandeld. Het ene ziekenhuis gaf meteen een behandeling en het andere ziekenhuis wachtte eerst af of de trombose vanzelf kleiner werd en gaf pas een behandeling als de trombose niet kleiner werd of aangroeide. In 2013 hebben we met alle afdelingen IC-neonatologie een landelijke richtlijn gemaakt voor de behandeling van pasgeboren kinderen met trombose, waar iedereen op terug kan vallen. We denken dat we iets goeds doen met de laagmoleculairgewichtheparines en dat is ook mijn ervaring, maar dat moet door resultaten van dit onderzoek gestaafd worden. De gegevens van deze zuigelingen worden in een registratie opgenomen en over enige tijd kunnen we bekijken of de huidige richtlijn goed is of moet worden aangepast. Er zitten nu ruim honderd kinderen in deze studie, en vanuit Groningen zijn twintig kinderen ingestroomd. Ouders zijn erg gemotiveerd om hieraan mee te doen. Recentelijk hoorden we van de projectleider van het onderzoek (dr. Heleen van Ommen, werkzaam in het Erasmus MC Rotterdam) dat er genoeg kinderen in de studie zitten, zodat de inclusie voor het onderzoek in december 2019 gestopt is. Het zal nog wel een tijd duren voordat de resultaten kunnen worden gepresenteerd, maar we denken dat die studie een belangrijke bijdrage gaat leveren aan de toekomstige richtlijn en de juiste behandeling van lijngerelateerde trombose bij (te vroeg geboren) pasgeboren kinderen.