Het huidig laboratoriumonderzoek van bloedplaatjes geeft de diagnostiek van bloedplaatjesaandoeningen enorm veel mogelijkheden

Wat kun je allemaal aan een trombocyt zien bij labonderzoek?

Je kunt heel veel aan een trombocyt onderzoeken, ondanks dat je die met het blote oog niet kunt zien en je dat dus met behulp van indirecte technieken moet doen. Rode bloedcellen kun je in een buisje zien klonteren, maar trombocyten niet, want die zijn daarvoor te klein en ze hebben te weinig kleur. Je kunt verschillende aspecten testen, bijvoorbeeld of trombocyten op de goede manier kunnen activeren en klonteren (aggregeren noemen we dat) om in de bloedbaan hun functie uit te kunnen oefenen. Daar kan van alles mee mis zijn, en met verschillende technieken kun je dat bepalen. In veel ziekenhuizen kunnen ze dat zelf bepalen, o.a. met zogenaamde aggregatietesten. Dat kunnen we hier bij Sanquin ook.

Wat kun je nog meer onderzoeken?

Aan de buitenkant van een trombocyt bevinden zich veel verschillende structuren waaraan verschillende factoren zich kunnen binden. We kunnen onderzoeken of die structuren inderdaad aanwezig zijn. Zelfs met een elektronenmicroscoop kun je dat moeilijk zien, ze zijn zo klein, maar met interactietechniekjes kun je dat bepalen. Ook onderzoeken we de binding van antistoffen. Antistoffen, ook wel antilichamen genoemd, zijn een onderdeel van ons afweersysteem. Je kunt bijvoorbeeld antistoffen aanmaken tegen virussen of bacteriën, zodat die door ons afweersysteem kunnen worden opgeruimd. En kun je ook antistoffen aanmaken tegen bloedgroepen op trombocyten die niet van jezelf zijn (en waarop bloedgroepen zitten die je zelf niet hebt), bv. na een transfusie met trombocyten van een donor. Tijdens een zwangerschap kun je ook antistoffen aanmaken tegen de trombocyten van het nog ongeboren kind. Daarnaast is het mogelijk dat je auto-antistoffen aanmaakt tegen je eigen trombocyten. Dan is er sprake van een zogenaamde auto-immuunziekte en breek je ongewenst je eigen trombocyten af. Binnen ons laboratorium kunnen we de antistoffen tegen trombocyten aantonen en daarmee de behandelend arts helpen bij de behandeling van patiënten met een tekort aan trombocyten.

Er is dus een enorme variëteit aan diagnostisch onderzoek?

Zeker! Je kunt met een zo’n bloedcel (trombocyt) heel veel kanten op, terwijl het niet eens echt een cel is, maar een afscheiding van een grote megakaryocyt, die zo’n 2000-3000 trombocyten kan produceren.

Welk labonderzoek wordt gedaan als een gezond kind plotseling bloedingen vertoont?

We gaan niet op de stoel van de kinderhematoloog zitten, maar er bestaan allerlei eerste onderzoeken. Is er sprake van een geïsoleerde trombocytopenie of is er meer in het bloedbeeld zichtbaar? Er wordt allereerst gekeken naar de celtelling (hoeveel van de verschillende bloedcellen heeft de patiënt, of hoeveel verschillende witte bloedcellen zijn er. Is er een leukemie aanwezig, een infectie, is het mogelijk dat de medicijnen die de patiënt gebruikt trombocytenafbraak veroorzaken, of is er sprake van verschillende andere aandoeningen waardoor het aantal bloedplaatjes daalt? Een geïsoleerde trombocytopenie door auto-antistoffen vormt namelijk maar een heel klein deel van de oorzaken van trombocytopenie. Als uit de eerste onderzoeken blijkt dat het een geïsoleerde trombocytopenie is en andere onderzoeken zijn normaal, dan ga je denken aan de auto-immune vorm van trombocytopenie (immuungemedieerde trombocytopenie geheten, afgekort ITP ). Het is dan aan de kinderhematoloog om het verdere onderzoek en/of de behandeling te bepalen.

Is de diagnostiek daarvan verbeterd?

De diagnose ITP werd tot een aantal jaren geleden gesteld door het uitsluiten van andere oorzaken. Bij gebrek aan beter. We hebben nu meer specifieke technieken om auto-antistoffen tegen trombocyten aan te tonen. In plaats van de hele trombocyten te onderzoeken om te zien of er antistoffen op zijn gebonden, kijken we nu naar specifieke structuren van die trombocyten. We weten waar auto-antistoffen zich graag aan binden op de trombocyten, en die structuren, glycoproteïnen, bekijken we dus apart. Die testen we nu. Dit is een veel specifiekere techniek, waarbij we meer dan 90% specificiteit hebben. Het nadeel is dat zij nog slechts 80% sensitiviteit heeft. Als dus de test negatief is, zegt dat niet dat het geen ITP is, maar als hij positief is, dan zou het dus heel goed kunnen dat het om ITP gaat, een ‘rule-in’ test.

Hoe gaat zo’n onderzoek in de praktijk?

We onderzoeken de bloedplaatjes, die isoleren we. Dan halen we de glycoproteïnes uit de bloedplaatjes en kijken we of de antistoffen daartegen gericht zijn. Dat kan alleen als er voldoende trombocyten zijn. Dat is een valkuil bij ITP . Als er minder dan tien trombocyten (10 x 10⁹ per liter) zijn, dan kunnen we dat niet goed meer aantonen. Gelukkig, is het aantal trombocyten meestal ietsje hoger en kunnen we het wel aantonen.

En als het trombocytengetal veel lager is?

Dan wordt het heel lastig. Dan kun je in het serum (vloeistof die overblijft als je bloedplasma laat stollen en het stolsel verwijdert) wel gaan zoeken naar vrij circulerende antistoffen, maar dat is veel minder sensitief. Helaas is het bij zeer jonge kinderen met een heel laag trombocytengetal nog niet mogelijk om voldoende trombocyten van de patiënt zelf te onderzoeken, daar zouden we dan te veel bloed van het kind voor nodig hebben. We zijn wel bezig met het opzetten van technieken die met veel minder trombocyten toekunnen, maar dat staat nog in de kinderschoenen.

Hoe kun je er dan achter komen of er ITP is of niet?

Door andere oorzaken uit te sluiten. Je kunt daarnaast misschien (dit moet altijd door de behandelend arts worden afgewogen) een behandeling met corticosteroïden geven of intraveneus immuunglobuline om te kijken of dat effect heeft. Alleen hebben we dan geen pasklare diagnostische test helaas.

Waarom is de sensitiviteit van de ITP-diagnostiek maar 80%?

We denken dat die 20% niet opgepakt wordt omdat de auto-antistoffen zich slecht binden aan de trombocyten. En misschien is er wel een percentage patiënten waarbij de auto-antistoffen helemaal niet het probleem zijn, maar bijvoorbeeld cytotoxische T-cellen (dat zijn witte bloedcellen die als een soort pack-man trombocyten kunnen ‘opeten’). Ik denk dat het een combinatie van dingen is; onze test is gewoon niet goed genoeg, en misschien is er een groepje patiënten bij wie andere oorzaken een rol spelen, maar dat moeten we nog verder onderzoeken. Naar mijn idee (en dat is ook wel in de literatuur terug te vinden) kun je zeker bij 5-10% van de gestelde diagnoses ITP vraagtekens zetten. Dat is het nadeel van het ontbreken van een diagnostische test die een hoge sensitiviteit heeft. Voor de overige 10-15% moet ik helaas zeggen dat onze test gewoon niet sensitief genoeg is. We hopen uiteraard dat we dát in de toekomst nog kunnen veranderen.

Welke diagnostische test gebruiken jullie bij een trombocytopathie (afwijking van de trombocytenfunctie)?

Er zijn een heleboel mogelijkheden. Waar we veel mee werken zijn bloedplaatjesaggregatietesten (testen van de klontering van bloedplaatjes) onder stimulatie van bepaalde stofjes, zoals ADP of epinefrine. Die testen of de trombocyten hun functie wel uitoefenen. Als iets in die aggregatie niet deugt of als iets in de functie van de trombocyten niet volledig is, dan zoeken we steeds verder om te zien wat er precies aan de hand is. Is er alleen een trombocytopathie of is er ook een trombocytopenie. En hoe groot zijn die trombocyten? Je gaat dan o.a. naar het mean platelet volume kijken.

Wat is het mean platelet volume?

De gemiddelde grootte van de bloedplaatjes. Bij sommige trombocytopathieën is er sprake van grotere trombocyten. Dat kan specifiek wijzen op een genetische aandoening, bijvoorbeeld het syndroom van Bernard-Soulier. Vaak wordt dat al op de vroege kinderleeftijd duidelijk, als kinderen gaan rondlopen, spelen en zich stoten. Dan valt het op door de verhoogde bloedingsneiging, zoals blauwe plekken. In zo’n geval wordt er verder onderzoek gedaan en is er een scala aan mogelijkheden, waaronder een familieanamnese. Is het wel een primair stollingsprobleem of is het een vaatprobleem? Je gaat dan allerlei dingen in kaart brengen.

Is er vervolgonderzoek als de trombocytenaggregatie afwijkt?

Als je denkt aan een aangeboren afwijking van de trombocytenfunctie (een trombocytopathie), is het nodig om de problematiek bij de patiënt en diens familie goed in kaart te brengen. Vaak is een trombocytopathie een onderdeel van een syndromale aandoening en zijn er dus ook andere symptomen, zoals gehoorschade, eczeem of botafwijkingen. De aandoening kan voor het eerst optreden bij de patiënt, maar is vaak ook al bij familieleden aanwezig. Voorbeelden van trombocytopathieën zijn de ziekte van Glanzmann, waarbij je een specifieke glycoproteïne mist. In je aggregatiepatroon kun je daar al aanwijzingen voor vinden. Of het syndroom van Bernard-Soulier, waarbij je een andere glycoproteïne mist en je ook vergrote trombocyten ziet. De (familie)anamnese en eerste onderzoeken in het ziekenhuis wijzen meestal al in een bepaalde richting. Voor sommige trombocytopathieën kun je verder kijken naar specifieke insluitsels in de witte bloedcellen, daar moet je in het laboratorium grondig onderzoek naar laten doen. Die insluitsels wijzen ook in een bepaalde richting, namelijk MYH9. Dat is een bepaalde erfelijke aandoening waarbij ook vroege gehoorschade en nierschade kan optreden. In ieder ziekenhuis kan al heel veel gedaan worden voordat het verder uitgezocht wordt met duurdere diagnostiek zoals een trombocyten genpanel-analyse.

Waaruit bestaat een trombocyten genpanel-analyse bij een trombocytopathie?

Aangeboren trombocytopathie wordt veroorzaakt door een ‘fout’ (variant) in het DNA. Met behulp van een trombocyten genpanel kunnen we het DNA van 73 genen in een keer onderzoeken op de aanwezigheid van varianten. Dat is niet zomaar willekeurig, van die genen weten we dat ze betrokken zijn bij bekende trombocytopathieën. Dit onderzoek doen we met behulp van het Next Generation Sequencing (NGS)-programma, een methode waarmee je heel grote hoeveelheden DNA in een keer kunt testen.

Kun je NGS dan niet beter direct inzetten?

Alleen als je goed voorwerk hebt gedaan. Je moet niet zomaar iets insturen, dat is zonde van het geld. Daarnaast zijn niet alle varianten ook echt klinisch belangrijk en vinden we bij volledig gezonde mensen ook wel eens varianten. De hematoloog moet eerst in kaart hebben gebracht hoeveel bewijs er is voor een bepaalde aandoening. Dan gaan we die genen scannen. Als je dan een variant vindt, is het nodig om aan te tonen dat deze daadwerkelijk de aandoening veroorzaakt. Dan kijken we hoe vaak die voorkomt, hoeveel schade hij kan geven aan een eiwit enzovoort. Zo kunnen we de score bepalen en deze in vijf categorieën onderverdelen. De eerste categorie is: niets aan de hand, goedaardig. Dat loopt door naar categorie vijf: 100% zeker ziekteveroorzakend. Maar er is dus een middengroep, nummer drie, waarbij we het niet weten. Deze methode heeft voordelen, maar ook nadelen. Soms zit je met varianten die misschien wel de oorzaak zouden kunnen zijn, maar je weet het niet helemaal zeker.

Wat doe je met die middencategorie?

Bij de middencategorie zou het kunnen dat de variant de afwijking veroorzaakt, maar het is niet zeker. Wij geven dan onze bevindingen door aan het klinisch genetisch centrum of aan de hematoloog die het onderzoek aanvraagt, en dan wordt afhankelijk van hun beoordeling eventueel weer contact met ons opgenomen om familieonderzoek te doen, het is een heel traject. In zo’n geval kunnen we de ouders ook testen. En kijken of er iemand in de familie is die ook klachten heeft, komt die variant vaker voor? Aan de hand van het patroon van aangedane personen, en het al dan niet hebben van de variant, probeer je dan aannemelijk te maken dat de variant het probleem veroorzaakt.

Hoe kunnen jullie op een andere wijze de aan- of afwezigheid van glycoproteïnen op trombocyten beoordelen?

Dat doen we hier door middel van het bepalen van het glycoproteïne (GP)-profiel. We kijken dan naar de expressie van glycoproteïnes op trombocyten. Bijvoorbeeld: iedere trombocyt heeft honderdduizenden structuren op zijn oppervlak, waaronder zo’n 80.000 kopieën van een specifieke suikereiwit (glycoproteïne)-structuur (het zogenaamde GPIIb/IIIa) op een trombocyt. Bij de ziekte van Glanzmann ontbreken deze specifieke suikereiwit-structuren op de trombocyt. Dat is met het onderzoek naar de aanwezigheid van de verschillende GP’s vrij eenvoudig aan te tonen. Maar er bestaat ook een heterozygote vorm van de ziekte van Glanzmann, dan heb je de helft, dus 40.000 glycoproteïnen. Je hebt dan milde bloedingsneigingen. Voor ons is dat lastiger om dat met het glycoproteïneprofiel in kaart te brengen, want het overlapt dan met normaal. Hetzelfde geldt voor het syndroom van Bernard-Soulier. Daarbij ontbreekt de glycoproteïne Ib/IX/V.

Wordt het bepalen van het glycoproteïneprofiel veel gedaan?

Een glycoproteïneprofiel bepalen is goedkoop, maar we passen deze test niet vaak toe. Een aangeboren trombocytopathie is natuurlijk zeldzaam, en tegenwoordig wordt toch wat vaker direct een NGS-onderzoek ingezet.