Je darm en je brein staan met elkaar in verbinding

Komen functionele darmklachten zoals het prikkelbare darm syndroom vaak voor?

De getallen zijn verrassend genoeg overal ter wereld gelijk. We begrijpen eigenlijk helemaal niet waarom. Belangrijker is dat buikpijn heel veel voorkomt bij kinderen. Dat kan een dagje buikpijn zijn, maar ook wat wij chronische buikpijn noemen. Dat betekent dat ze per maand ten minste drie keer buikpijn hebben. Dat komt ongeveer bij 10-20% van de schoolgaande kinderen voor, wereldwijd. We doen veel onderzoek met andere onderzoekers van over de hele wereld. We werken bijvoorbeeld samen met twee kinderartsen in Sri Lanka. Het weertype is daar anders, en ze eten daar heel anders dan wij doen. Er is onderzoek gedaan tijdens de oorlog daar, maar ook toen er geen oorlog was, dus naar de invloed van stress op buikpijn. En toch komt buikpijn bij kinderen daar net zo veel voor als bij ons.

Wanneer moet je bij buikpijn iets doen?

Als een kind incidenteel buikpijn heeft, hoef je daar niks mee. Maar als een kind een tot twee keer per week klaagt over buikpijn, dan moet je dat onderzoeken. De meeste kinderen geven buikpijn aan rondom de navel. Ook kinderen met een longontsteking of een oorontsteking, dus dat maakt de diagnose moeilijk. Zeker bij kinderen onder de acht jaar. Als ouders een kind niet kunnen afleiden met een spelletje of een boekje lezen, en het kind blijft klagen over buikpijn, dan is het tijd om naar de huisarts te gaan.

Wat kan een huisarts doen?

Allereerst goed uitvragen. Hoe vaak heeft het kind buikpijn en hoe pijnlijk is het? En als het kind pijn heeft, wordt het dan een beetje bleek. Dan is er vaak meer pijn dan je denkt. Heeft het kind een bolle buik, is het winderig en moet het veel boeren laten, dan speelt lucht een belangrijke rol. Ook belangrijk is hoe het zit met de ontlasting. Hoe vaak gaat het kind naar de wc? Bij kinderen is drie keer per week tot drie keer per dag ontlasting normaal. Als een kind drie keer per week poept, en het heeft geen andere klachten, is er bijna nooit wat aan de hand. Heeft het kind vieze onderbroeken, dan kan dat een teken zijn van obstipatie die gepaard kan gaan met buikpijn. Dan is het nog belangrijk om te weten of er bloedverlies of slijmverlies is bij de ontlasting. Ziet het kind wel eens geel, dan kan het galstenen hebben, heeft het pijn met plassen, dan kan het nierstenen hebben, is er koorts dan kan dat duiden op een urineweginfectie. Heeft het gewrichtsklachten, dan kun je denken aan een inflammatoire darmziekte.

Wat komt daar dan uit?

Wat je wilt weten is of er een lichamelijke (organische) of een functionele oorzaak is voor de buikpijn. We denken dat buikpijn bij 10 tot 20% van kinderen die zich bij de huisarts of kinderarts presenteren organisch is. Vaak is dat een glutenovergevoeligheid, een inflammatoire darmziekte of een andere ziekte die niet zo veel voorkomt. De meeste kinderen hebben buikpijn zonder dat er een organische oorzaak voor gevonden wordt. Dat noemen we functionele buikpijn als er geen ontlastingsproblemen bij zijn. We spreken van prikkelbare darm syndroom (PDS) als je buikpijn hebt én een ontlastingsprobleem. Een deel van de kinderen heeft buikpijn en een onregelmatige stoelgang, en een ander deel heeft buikpijn met vaak diarree. Bij het prikkelbare darm syndroom zijn er dus geen lichamelijke oorzaken. We kunnen dan een duidelijke diagnose stellen. Het is belangrijk om bij de ouders te benoemen dat je heel goed erkent dat het heel veel voorkomt, maar dat het veel voorkomt wil nog niet zeggen dat je een panklare oplossing daarvoor hebt.

Dus het prikkelbare darm syndroom sluit een organische oorzaak uit?

Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek, durf ik in principe bij 90% van de kinderen al te zeggen dat het om een functionele aandoening gaat. Je hoeft niet bang te zijn voor de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa of iets met de alvleesklier, dat soort dingen. Wat wel veel voorkomt in Nederland is coeliakie, ongeveer één op de honderdvijftig mensen in Nederland heeft coeliakie. De meesten daarvan hebben geen klachten. Een kind met buikpijn heeft een vier keer zo grote kans heeft dat er iets van coeliakie onder zit. Daarom kijken kinderartsen en huisartsen altijd even of daar sprake van is.

Zijn er wel bepaalde criteria die bij functionele buikpijn horen?

We hebben de zogenaamde Rome-criteria, dat heet zo omdat experts op dit gebied van functionele ziektebeelden eens in de zoveel tijd in Rome bij elkaar komen. Dat zijn ziektebeelden zonder organische oorzaak, zoals huilbaby’s, spugen, buikpijn of obstipatie, dus functionele ziektebeelden. Op basis van die Rome-criteria onderscheiden we verschillende soorten buikpijn: functionele dyspepsie, klachten in de bovenbuik met soms zuurbranden of kinderen die moeilijk kunnen eten, functionele buikpijn niet nader omschreven. Dit laatste lijkt op het prikkelbare darm syndroom, maar de kinderen hebben normale ontlasting met normale consistentie, geen diarree en geen obstipatie. Dan zijn er nog de kinderen met het prikkelbare darm syndroom. Daar zijn verschillende types van: prikkelbare darm syndroom met obstipatie, dat zijn kinderen die buikpijn hebben, niet vaak ontlasting hebben en soms harde ontlasting; prikkelbare darm syndroom met buikpijn en diarree; en de moeilijkste groep (want moeilijk te behandelen) die de ene dag harde ontlasting heeft en de andere dag diarree. Een kind moet wel al ten minste twee maanden klachten hebben, anders kunnen we de diagnose niet stellen. Een ander criterium bij het prikkelbare darm syndroom is dat de buikpijn ook minder moet worden als het kind gepoept heeft. Dat kan harde ontlasting zijn of diarree. Wat ook in de criteria staat, is dat als het kind bijvoorbeeld zes maanden klachten heeft, het ontlastingspatroon bij het prikkelbare darm syndroom in die zes maanden ook veranderd moet zijn. Daarvoor had het kind een normaal patroon, daarna kreeg het kind buikpijn plus die verschillen in de consistentie van de ontlasting.

Wat kan een kind dat voor de eerste keer bij je komt verwachten?

Het belangrijkste is dat je tijd hebt, en dat is tegenwoordig wel echt een groot probleem. Een huisarts heeft gemiddeld maar 7,5 minuut voor een eerste consult. Dat is te kort om duidelijk te maken wat er precies aan de hand is. Die tijd is cruciaal. In JAMA Pediatrics, een van de grootste kindergeneeskundetijdschriften, is een belangwekkend artikel over die tijd verschenen. In dat artikel wordt het de ‘golden hour of opportunity’ genoemd. In dat uur kun je als arts je punt maken, het vertrouwen winnen van de ouders, zodat ze begrijpen wat er aan de hand is. Als je te weinig tijd neemt, voelen ouders zich niet serieus genomen. Dan denken ze: hij noemt wel het prikkelbare darm syndroom, maar eigenlijk weet hij het gewoon niet’, terwijl het een keiharde diagnose is.

Hoeveel tijd kun jij vrijmaken?

Ik heb 45 minuten voor een nieuwe patiënt, waardoor ik een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek kan doen. Als ik denk dat het functionele buikpijn is of het prikkelbare darm syndroom, dan maak ik een tekening en dan leg ik uit dat het soms heel lang kan duren, maar dat het natuurlijke beloop van buikpijn wel gunstig is. Want ook als je niks doet, en een aardige dokter treft, is 80% vaak binnen een jaar beter. Verder leg ik uit wat de oorzaken van de buikpijn kunnen zijn. We denken dat er sprake is van een overgevoeligheid van de darm die gevoed kan worden door verschillende oorzaken. De belangrijkste is stress. Dat kan komen door seksueel misbruik, fysiek geweld, verwaarlozing, pesten op school, of de hele dag op TikTok zitten en veel filmpjes kijken. Pesten op school is overigens een veel voorkomende oorzaak. Ik laat in een tekening ook zien hoe de darm en het brein met elkaar in verbinding staan. Als je verliefd bent of verdrietig, dan voel je dat in je buik. Dat betekent niet dat je gek bent, maar dat die systemen met elkaar samenwerken. Dat noemen we de brein-darm-as. Kinderen met deze klachten hebben vaker een overgevoelige darm dan gezonde kinderen.

Zijn er nog andere oorzaken voor die overgevoeligheid?

Als je een infectie gehad hebt, kan dat ook tot overgevoeligheid leiden. Dat is bij ongeveer 10% van de kinderen zo. Ook de darmflora kan een rol spelen. Veel mensen kopen probiotica zoals Yakult of Activia, maar er is nog niet bewezen of dat wat doet. We doen er veel onderzoek naar, maar het is nog volstrekt onduidelijk hoe dat precies zit. We hebben ook gezonde mensen nagekeken, en het blijkt dat 60% van die mensen parasieten bij zich draagt zonder dat ze klachten hebben. Dus we denken eigenlijk dat dit geen veroorzaker van buikpijn is. Voeding is wel een belangrijk item. Veel mensen kunnen niet goed tegen melksuiker, dat noemen we een lactose-intolerantie. Dat kan zorgen voor een bolle buik, winderigheid en diarree. Als mensen die symptomen niet hebben, twijfel ik aan die intolerantie. Hetzelfde geldt voor andere suikers, zoals fructose. Dat zit bijvoorbeeld in appelsap. Als je heel veel appelsap drinkt, krijgt iedereen buikpijn. Dit alles bespreek ik in de golden hour of opportunity en dan ga ik over tot het bespreken van de behandeling.

Wat zijn de behandelingsmogelijkheden?

Er zijn verschillende behandelingen mogelijk, dat overleggen we met de patiënten. Er lopen ook veel studies, zoals nu een met pepermuntolie. Dat is een natuurlijk product dat bij volwassenen lijkt te helpen bij buikpijn. Er loopt nu een studie waarbij we kijken naar de effecten van pepermuntolie of een Wilhelmina pepermuntje bij kinderen. Een andere behandeloptie is hypnotherapie. Daar was ik vroeger heel sceptisch over, maar het is het meest succesvolle dat ik in mijn werkzame leven gezien heb, 50-60% van de kinderen heeft baat bij hypnotherapie. Dat is wetenschappelijk heel goed uitgezocht. Via de website, hypnosebijbuikpijn.nl, kun je drie maanden lang een programma volgen en daar wordt meer dan de helft van de kinderen beter van. De meeste kinderen kunnen ook beter slapen met behulp van hypnotherapie. Ook een cognitieve gedragstherapeut of een kinderpsycholoog behoort tot de mogelijkheden als de ouders en het kind ervoor openstaan.

Staan ouders daar vaak niet voor open?

Met hypnotherapie hebben ze vaak geen moeite, maar als je een psycholoog noemt, dan zijn ouders bang dat wij denken dat het kind gek is. Maar dat heeft er helemaal niks mee te maken. Ook de psycholoog leert je met je buikpijnklachten om te gaan, met trucs om de buikpijn de baas te worden. Er zijn ook mensen die liever voor een dieet gaan, of ik het wel of niet een goed idee vind, doet er niet zo veel toe. Ik geef de verschillende opties en laat de ouders zelf kiezen wat zij denken dat het beste bij hun kind past. Ik stel ze gerust, want de meeste kinderen worden beter, al kan het lang duren. Ik laat ook duidelijk merken dat we precies weten waar we het over hebben, dat het een bestaand ziektebeeld is dat veel voorkomt. Dit alles in die 45 minuten.

Hoe vaak zie je de kinderen na dat eerste gesprek?

Ik volg ze meestal een jaar en zie ze dan een keer of vijf of zes, of ik spreek ze telefonisch, want ik wil weten of de behandeling aanslaat. Dat is nodig omdat die buikpijn erg belastend is en vaak een grote impact op het gezin heeft. Omdat die kinderen vaak niet naar school gaan, kunnen die ouders niet naar hun werk. Het is niet zomaar een klein klachtje, wat veel mensen overigens wel denken.

Is niet behandelen ook een optie?

In een Italiaanse studie zijn kinderen twee jaar lang heel regelmatig gevolgd. Ze werden gerustgesteld en kregen laboratoriumonderzoek en een diagnose. Vervolgens werden de kinderen regelmatig gezien en werd er afgewacht. Het bleek in deze studie dat na twee jaar 75% van de kinderen beter was zonder dat er enige behandeling gestart was. Een andere, kortdurende studie deelde volwassen vrouwen met het prikkelbare darm syndroom in drie groepen in. De ene groep kreeg een wachtlijst, ze moesten een dagboek invullen en daarin aangeven hoeveel buikpijn ze hadden. De tweede groep kreeg nep-acupunctuur met een dokter die niets zei. Die deed de naalden erin, ging ernaast zitten en dat was het. De derde groep kreeg ook nep-acupunctuur, maar met een dokter die ongelofelijk aardig en geïnteresseerd was. De wachtlijst had 20% succes, de nep acupunctuur met een stille dokter 40%, maar van de mensen die nep-acupunctuur kregen met een geïnteresseerde dokter was 70% van de buikpijn af. Dat is wat aandacht doet. De follow-up van die laatste studie was vrij kort, dus hoe lang het effect aanhoudt, is lastig te zeggen. Dat zijn fascinerende dingen. In deze huidige tijd, waarin mensen al niet zo veel tijd voor elkaar hebben en of aardig voor elkaar zijn, kan aandacht helend zijn.

Placebo’s werken dus?

Het is bekend dat het placebo-effect ook bij kinderen groot is. We hebben een studie gedaan naar buikpijn bij kinderen, en daar was het placebo-effect 41%. Dat benadrukt ook de kracht van het brein. Als je denkt dat je een goede behandeling krijgt, in een goed ziekenhuis, bij een goede dokter, dan is het placebo-effect ook groter.

Schrijf je ook medicijnen voor?

Je kunt gewoon paracetamol geven. Van ontstekingsremmers (NSAID’s) zijn wij geen voorstander, dus die geven we niet. Dan heb je nog de specifieke spasmolytica. Dat zijn medicijnen die de spieren rondom de darmen ontspannen, zoals Duspatal (mebeverine), dat werkt ook wel. Of het vanwege het placebo-effect is, weet ik niet. Er is ook een kortwerkend mebeverine-preparaat, dat heet Buscopan® , dat ontspant direct. En dan is er pepermuntolie, een natuurlijk product dat we nu zelf testen. In de Verenigde Staten geven ze ook antidepressiva, in de vorm van amitriptyline, dat goed getest is bij kinderen en laat zien dat er een effect is van 60%. Serotonine is een belangrijk onderdeel van dat preparaat. In die studie in de Verenigde Staten was er alleen geen significant verschil tussen het placebo en de amitriptyline. Daar was het placebo-effect zelfs 60%. Daar kan geen geneesmiddel meer van winnen. Toch geef ik ook amitriptyline, maar pas in een latere fase in de behandeling. Ik geef eerst de voorkeursbehandeling en dan pas amitriptyline, terwijl de Amerikanen dat veel eerder geven. Het is ook een goede pijnstiller, maar als je zegt dat je een antidepressivum gaat geven, dan gaan ouders al fronzen. Hun kind is toch niet gek of depressief. Dus ik geef het echt pas aan het eind van de behandeling. Als ik wat voor de pijn moet geven, dan geef ik meestal mebeverine, maar dan moet ik daarnaast ook een laxerend middel geven. Heeft het kind diarree, dan moet ik daar wat aan doen. Je geeft dus nooit alleen een pijnstiller, maar altijd ook iets dat de ontlasting beïnvloedt.

Zijn er nog nieuwe ontwikkelingen?

De nieuwste ontwikkeling is niet een pil, maar een poeptransplantatie. We hebben net een studie afgerond onder kinderen met de meest ernstige vorm van het prikkelbare darm syndroom. De helft van de kinderen kreeg de eigen ontlasting, de andere helft die van een gezonde donor. Dat ging via een slangetje via de dunne darm. Best een belastende behandeling, maar de resultaten zijn heel hoopgevend. Als je de totale darmflora van een gezond iemand krijgt, heb je meer kans dat je daar beter van wordt. In het AMC kunnen we die ontlasting nu vriesdrogen en in een capsule te doen, dat gaat veel makkelijker. Maar er is veel geld voor nodig om dat bij kinderen te gaan testen. Buikpijn is tenslotte een heel belangrijk symptoom bij kinderen, met veel schoolverzuim en veel werkverzuim bij de ouders als gevolg, met een grote impact op het gezin en omgeving. Dus dit onderzoek naar een niet-belastende therapie zouden we daarom heel graag doen.

Hoe zit het met diëten?

Voor het prikkelbare darm syndroom is er het zogenaamde FODMAP-dieet. Het Martini ziekenhuis in Groningen heeft een mooie website gemaakt met informatie over de behandeling van het prikkelbare darm syndroom en dus ook informatie over het FODMAP-dieet. In het gewone FODMAP-dieet zitten veel suikers, maar als je een laag FODMAP-dieet gaat nemen, dan haal je die suikers eruit. Bijvoorbeeld fructose en lactose. Bij sommige mensen werkt dit dieet. Vooral als ze een bolle buik hebben, een opgeblazen gevoel en veel winderigheid, buikpijn en diarree. Dat kan te maken hebben met die suikers die in de dikke darm komen en daar gefermenteerd worden, en dat geeft gasproductie. Het is heel onzeker of het dieet helpt. En voor volwassenen en zeker voor kinderen is het heel moeilijk om zich aan het dieet te houden. Zelfs zo moeilijk dat als ze dit niet onder begeleiding doen, ze er zelfs anorexie van kunnen krijgen. Als je er dus voor kiest, doe het dan met een gespecialiseerde diëtist. Het dieet duurt acht weken en na die acht weken ga je de bestandsdelen die uit het dieet gehaald zijn weer langzaam invoeren.