De behandeling van hereditaire sferocytose

Het kan zijn dat je geen behandeling nodig hebt omdat je lichaam genoeg extra rode bloedcellen aanmaakt, zodat je geen bloedarmoede krijgt. Maar als dat niet lukt, omdat de afbraak van rode bloedcellen groter is dan de aanmaak van nieuwe rode bloedcellen, of als je last hebt van de gevolgen of complicaties van hereditaire sferocytose, dan kan behandeling wel nodig zijn.

Welke behandeling bestaat er voor hereditaire sferocytose?

Er zijn geen behandelingen die de aandoening genezen, maar er zijn wel behandelopties of ondersteunende therapieën. Sowieso adviseren we alle patiënten om foliumzuur te slikken. Foliumzuur is één van de bouwstenen die nodig zijn bij de aanmaak van rode bloedcellen. Aangezien de aanmaak van rode bloedcellen bij patiënten met sferocytose verhoogd is, hebben zij meer foliumzuur nodig. Om te voorkomen dat er secundair een foliumzuurtekort optreedt, adviseren wij standaard foliumzuursuppletie bij alle patiënten. Of er andere behandelingen nodig zijn, is afhankelijk van de klachten en symptomatologie van de patiënt. Uiteraard kunnen we erytrocytentransfusies geven als er sprake is van een ernstige bloedarmoede. Als er sprake is van galsteenlijden, dan kunnen we de chirurg vragen om de galblaas te verwijderen.

Saskia Luijnenburg is kinderhematoloog in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis.

Behandeling tegen het tekort aan rode bloedcellen

Aanvulling vitamines en mineralen

Als je heel veel extra rode bloedcellen aanmaakt, verbruik je ook veel voedingsstoffen en voorraden in je lichaam. Het kan daarom nodig zijn om deze aan te vullen. Meestal heb je extra foliumzuur en vitamines nodig, zoals vitamine D en calcium tegen botontkalking, want met hereditaire sferocytose heb je hier meer kans op.

Bloedtransfusie

Als je Hb te laag is en je daar last van hebt, kan een bloedtransfusie nodig zijn. Na een bloedtransfusie heb je weer genoeg normale rode bloedcellen en minder sferocyten. Ook kunnen die gezonde rode bloedcellen meer zuurstof vervoeren. Een bloedtransfusie krijg je pas bij ernstige klachten. Om meerdere redenen kunnen bloedtransfusies leiden tot afweerreacties, en op den duur ook tot ijzerstapeling als er heel veel bloedtransfusies nodig zijn. Omdat ijzerstapeling potentieel ernstige klachten kan geven op de lange termijn, zal dan vaak worden voorgesteld om de milt te verwijderen zodat bloedtransfusies niet meer nodig zijn. 
Na een bloedtransfusie kun je een afweerreactie krijgen. Ondanks de screening van het donorbloed, kunnen er eiwitten inzitten die je lichaam als lichaamsvreemd ziet, je gaat dan afweerstoffen aanmaken. Bij een volgende transfusie kun je dan heel ziek worden doordat een transfusiereactie (of afweerreactie) ontstaat.

Hoe zorgen we ervoor dat bloedtransfusies veilig zijn?

In Nederland is de bloedtransfusieketen heel veilig. Er is heel veel interne controle en regelgeving. Dat begint al met de eisen die aan bloeddonoren worden gesteld. Dit stukje van de transfusiezorg wordt door Sanquin verzorgd. In het ziekenhuis geldt dat het belangrijkste is dat het te geven bloed moet passen bij de ontvanger. Als je een bloedtransfusie krijgt, wordt je bloed van tevoren altijd gescreend. Je bloedgroep (uit het AB0-bloedgroepsysteem) wordt bepaald en er wordt gekeken of je rhesus D-negatief of -positief bent. Ook wordt gekeken of je geen antistoffen tegen eerdere bloedproducten hebt ontwikkeld. Bij kinderen zien we dat gelukkig niet veel. Als er antistoffen tijdens een eerste transfusie ontstaan, dan heeft het op dat moment niet direct gevolgen, maar de volgende keer dat je dit bloed krijgt, kan dat een afweerreactie geven. Daarom wordt het bloed altijd gescreend vóór een transfusie om te voorkomen dat je reageert met antistoffen op een bloedproduct dat eigenlijk niet meer bij je past. We noemen dat ook wel type and screen. Type is de bloedgroeptypering en screen is de antistofscreening die verplicht is voor elke transfusie. Zo’n test is maximaal 72 uur geldig om er zeker van te zijn dat er geen nieuwgevormde antistoffen gemist worden.

Is de screening bij jongens en meisjes hetzelfde?

Naast het bepalen van de bloedgroep ABO en de aan- of afwezigheid van rhesus D, screenen we bij meisjes en jonge vrouwen ook op de bloedgroep c of C, e of E en de bloedgroep K. De reden is dat de antistoffen die daaruit kunnen ontstaan bij een zwangerschap schadelijk kunnen zijn voor het ongeboren kind, en bijvoorbeeld kunnen leiden tot verhoogde bloedafbraak bij de ongeboren baby. Dat is de reden dat meisjes en vrouwen extra uitgetypeerd bloed krijgen. Bij patiënten met sikkelcelziekte die om verschillende redenen nog makkelijker antistoffen aanmaken, houden we zelfs met nog meer bloedgroepen rekening. Aan de hand van het risico dat je zelf hebt, of je baby in een latere zwangerschap heeft, zoeken we zo goed mogelijk passend bloed voor je.

Elise Huisman, kinderhematoloog en transfusiespecialist in Erasmus MC Sophia kinderziekenhuis en Sanquin.

Verwijdering milt

Als je veel last hebt van bloedarmoede of steeds bloedtransfusies nodig hebt, kan het nodig zijn om je milt te verwijderen, want daar worden de rode bloedcellen afgebroken. Het verwijderen van de milt heeft echter ook nadelige gevolgen. Je afweer tegen bepaalde infecties wordt minder omdat je milt slechte bacteriën niet meer op kan ruimen. Daarom wordt je milt meestal pas weggehaald als je ouder bent dan vijf jaar. Na de leeftijd van vijftig jaar neemt het risico op ernstige infecties opnieuw toe. Als je milt verwijderd wordt, is het belangrijk om je zo goed mogelijk te beschermen tegen infecties. Vaccinaties en antibiotica zijn dan nodig. Die vaccinaties krijg je al voor de miltverwijdering, zodat je een zo goed mogelijke bescherming tegen infecties kunt opbouwen. Vooral bescherming tegen de bacteriën pneumococcen, meningococcen (ACWY en B) en Haemophilus influenza is belangrijk, omdat je hier zonder milt extra vatbaar voor bent. Je moet na de operatie tot je zesde levensjaar, of op oudere leeftijd twee jaar lang, iedere dag antibiotica in een lage dosis slikken. Een volledige antibioticumkuur is nodig als je koorts hebt of als je risico loopt op een infectie, bijvoorbeeld door een huisdierenbeet.

Als je veel klachten hebt en je milt is verwijderd, heb je een grotere kans op trombose (dat is een bloedprop in een belangrijk groot bloedvat). De kans op een trombose neemt toe met de leeftijd. Dat wil zeggen dat hoe ouder je bent, hoe meer kans je hebt op een trombose. Dat geldt voor alle mensen, maar als je milt eruit is, dan is die kans ongeveer twee maal groter dan bij mensen bij wie de milt niet is verwijderd. Mocht er een trombose ontstaan, dan krijg je antistolling als medicijn totdat de trombose weer weg is of niet meer gevaarlijk is.

De milt speelt een belangrijke rol bij sferocytose, moet je daar ook wat aan doen?

Als er veel klachten zijn die veroorzaakt worden door de chronische bloedarmoede, dan is de beste optie om de milt te verwijderen (splenectomie). De milt zorgt namelijk voor het versneld afbreken van de rode bloedcellen en daardoor voor de bloedarmoede. Als de milt wordt verwijderd, zie je over het algemeen een flinke stijging van het hemoglobinegehalte en een duidelijke vermindering van de klachten van de patiënt.

Het verwijderen van de milt heeft ook nadelen, die je van tevoren met de ouders en patiënt moet bespreken. Het infectierisico is door de afwezigheid van de milt (asplenie) hoger. Patiënten zijn gevoeliger voor infecties met de zogenaamde gekapselde bacteriën, vooral pneumokokken, meningokokken en Haemofilus influenzae. Tegenwoordig hebben we echter veel meer opties om de patiënt te beschermen dan vroeger. Zo kunnen we patiënten nu aanvullend vaccineren tegen de bovengenoemde bacteriën en geven we antibioticaprofylaxe, ten minste tot twee jaar na de splenectomie. Daarnaast moeten patiënten met een antibioticakuur starten in geval van koorts of dierenbeten. Gelukkig zien we, mede door deze maatregelen, tegenwoordig nauwelijks meer ernstige infectiecomplicaties na een splenectomie.

We proberen de splenectomie uit te stellen tot op z’n minst een jaar of zes omdat de patiënt dan al meer infecties heeft doorgemaakt en het eigen immuunsysteem al verder is ontwikkeld. Als het echt nodig is om de milt er eerder uit te halen, dan doen we dat wel, maar als het enigszins mogelijk is proberen we dat te rekken.

Saskia Luijnenburg is kinderhematoloog in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis.

Wanneer komen de kinderen bij de chirurg?

De meeste kinderen worden doorverwezen via de kinderhematoloog. Ze hebben last van bloedarmoede en kunnen niet goed meer functioneren, of ze hebben bloedtransfusies nodig. Op een gegeven moment worden de problemen zo groot, dat er wat aan gedaan moet worden. Er kunnen ook galstenen ontstaan omdat er sprake is van verhoogde bloedafbraak (hemolyse) en toename van bilirubine (een afbraakproduct van hemoglobine, een eiwit dat in de rode bloedcel zit), waardoor de gal makkelijker kristalliseert en zich galstenen ontwikkelen. Die galstenen sluiten de galblaas af en geven ontstekingen, of ze sluiten de galwegen of de afvoergangen van de alvleesklier af, wat allemaal klachten kan geven. We kijken samen met patiënten wat ze willen. Of de patiënt de galstenen met de galblaas wil laten verwijderen, of dan ook samen met de milt.

Veroorzaakt een vergrote milt bij sferocytose problemen?

Een vergrote milt kan wijzen op een verhoogde bloedafbraak bij sferocytose en kan de bloedafbraak versnellen. Voor het weghalen van de milt is het lastig als die sterk vergroot is, dat maakt de ingreep technisch moeilijker. Je wilt zo snel mogelijk de vaten naar de milt isoleren en dichtmaken, en dan zit die grote milt bij de operatie in je gezichtsveld. Verder hebben we een zakje waar de milt in gaat, en dan halen we hem in stukjes eruit. Als de milt te groot is, past deze niet in het zakje.

Is er een bepaalde minimumleeftijd voor deze operatie?

Er is geen minimumleeftijd. Er zijn wel risico’s verbonden aan een miltverwijdering. Behalve door de operatie zelf hebben de kinderen op lange termijn meer risico op problemen met een infectie met zogenaamde gekapselde bacteriën, zoals bijvoorbeeld de pneumokok die longontsteking kan veroorzaken geven of een infectie met de meningokok die kan leiden tot een hersenvliesontsteking. De kinderen hebben niet zozeer meer kans op een infectie met deze bacteriën, maar als ze een infectie krijgen, verloopt die ernstiger. Ze kunnen bloedvergiftiging (sepsis) krijgen en ernstig ziek worden. Het risico op die infecties is het grootst als je jong bent, ongeveer tot vijf jaar. Dan doen we deze operatie liever niet, maar als een kind al meerdere bloedtransfusies heeft gehad om het bloedgehalte op peil te houden, moeten we het risico op infecties op de koop toe nemen en wel de milt verwijderen, want transfusies brengen ook een risico met zich mee. Bij oudere kinderen is het risico op een long- en hersenvliesontsteking kleiner, maar niet nul. Kinderen krijgen vaccinaties om ze te beschermen tegen deze infecties volgens het RIVM-schema, maar we geven ook extra vaccinaties voor een miltverwijdering. Ook krijgen ze antibioticaprofylaxe als ze koorts krijgen of grieperig worden, om te voorkomen dat een bacterie zijn kans grijpt. Zo proberen we een hersenvliesontsteking of longontsteking te voorkomen.

Pim Sloots is kinderchirurg in het Erasmus MC, Sophia Kinderziekenhuis.

Wat zijn die risico’s?

Als de milt verwijderd is, zijn er twee grote risico’s: infecties en trombose. Het risico op trombose neemt toe met het ouder worden. Hoe herken je trombose? Als je acuut pijn krijgt in je been of ineens een warme gespannen kuit hebt, dan moet je dezelfde dag naar de huisarts gaan. Eigenlijk zou iedereen met hereditaire sferocytose bij wie de milt verwijderd is eens in de vijf jaar langs moeten komen om bijgepraat te worden over het gebruik van antibiotica, controle van essentiële vitamines, het boosteren met vaccinaties en het alert blijven op het ontstaan van een trombose. Dit kan bij milde klachten bij de huisarts of bij ernstigere klachten bij een hematoloog in het ziekenhuis.

Eduard van Beers is hematoloog voor volwassenen in het UMC Utrecht.

Behandeling tegen het overschot aan afbraakproducten van rode bloedcellen

Fototherapie

Als de huid en het oogwit van de baby geel zijn doordat die te veel bilirubine (een afbraakproduct van rode bloedcellen) in zijn bloed heeft, kan lichttherapie of fototherapie nodig zijn. Hier wordt een speciale lamp voor gebruikt. Als de baby daar een tijdje onder ligt, wordt bilirubine sneller afgebroken.

Wisseltransfusie

Als een baby een wisseltransfusie krijgt, wordt zijn bloed, beetje bij beetje, vervangen door donorbloed. Dit kan nodig zijn als de baby zo veel bilirubine in zijn bloed heeft, dat hij schade kan krijgen aan zijn hersenen. Dit heet een kernicterus. Een kernicterus is ernstig, want deze schade blijft levenslang en kan leiden tot bijvoorbeeld gehoorverlies en spasticiteit. Door het bloed met te veel bilirubine te vervangen door donorbloed met een normale hoeveelheid bilirubine, kan schade worden voorkomen.

Verwijdering galblaas

Als je galstenen hebt door een teveel aan bilirubine, kan je galblaas worden verwijderd. Als je milt wordt verwijderd, halen ze soms ook je galblaas weg om de kans op galstenen te verkleinen. Dit gebeurt alleen als daar al veel stenen of gruis in zit. Dit is met een echo van de buik te onderzoeken.

Stapeling van ijzer

Als je stapeling van ijzer in je lever of je hart hebt, kan ontijzeringstherapie nodig zijn, dat noemen we chelatietherapie. Je krijgt dan ontijzeringsmedicatie. Je hebt verschillende soorten medicamenten, waaronder bijv. Ferriprox of Exjade. Ferriprox©, ook wel deferiprone of L1, zijn pillen, dus je kunt ze slikken. Deferiprone kan klachten geven zoals misselijkheid, braken, buikpijn, een tekort aan zink, verhoogde vatbaarheid voor infecties, gewrichtsklachten, verminderde nier- en leverfuncties, en een versnelde hartslag. Exjade©, ook wel deferasirox of ICL670, is een medicijn dat ijzer bindt waarna je het uitscheidt via je ontlasting. Het zijn pillen, dus je kunt ze slikken. Deferasirox kan klachten geven als misselijkheid, braken, buikpijn, obstipatie, opgeblazen gevoel, huiduitslag en hoofdpijn. Ook kan het een negatieve invloed hebben op je nierfunctie.

Desferal© ook wel deferoxamine of DFO genoemd, kan onder de huid of intraveneus worden gegeven. Meestal wordt het via een naaldje vlak onder je huid ingebracht. Van deferoxamine kun je klachten krijgen zoals misselijkheid, hoofdpijn en haaruitval. Soms kun je ook een pancytopenie (een tekort aan rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes) krijgen, koorts, longontsteking of zweren aan je enkels. Deferoxamine wordt sterk afgeraden bij zwangerschap of zwangerschapswens omdat het aangeboren afwijkingen kan veroorzaken. Ook vermindert het bij mannen de aanmaak van spermacellen. Ontijzeren werkt als middel wel heel goed, maar voor de patiënt kan het intensief zijn.

Bij transfusies kan ijzerstapeling optreden, zie je dat ook op kinderleeftijd in deze groep?

Dat komt maar weinig voor. IJzerstapeling in de organen treedt over het algemeen pas op bij kinderen die veel transfusies nodig hebben. Dit is gelukkig echt zeldzaam bij kinderen met sferocytose. IJzerstapeling kun je het beste aantonen door middel van een MRI -scan. Dit kan bij jonge kinderen moeilijk zijn, omdat je daarvoor best een tijdje stil moet kunnen liggen in het MRI -apparaat. Als dit niet lukt, dan stellen we de MRI -scan uit. Een andere methode die je kunt gebruiken om naar ijzerstapeling te kijken, is het ferritinegehalte in het bloed en de transferrinesaturatie in het bloed meten. Dit zegt grofweg iets over de ijzervoorraad en is in gevallen van ijzerstapeling dus verhoogd. Dit is een maat die gemakkelijk te bepalen is en ook goed te volgen is in de tijd. Elk laboratorium kan dit bepalen. Het ferritinegehalte is helaas onvoldoende precies om alle gevallen van ijzerstapeling aan te tonen, maar het kan wel richting geven. We hebben wel een aantal kinderen waarbij we op basis van het ferritinegehalte gestart zijn met ontijzeringstherapie, maar dat komt gelukkig weinig voor. Dat zijn dan vaak ook de kinderen bij wie soms al op jongere leeftijd de milt wordt verwijderd. Als de milt er eenmaal uit is gehaald, zie je over het algemeen dat er geen transfusies meer nodig zijn en dat de ijzerstapeling niet verder toeneemt. Door middel van de ontijzeringstherapie en in de loop der tijd nemen het ferritinegehalte en de ijzerstapeling weer af.

Saskia Luijnenburg is kinderhematoloog in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis.

Waar let je op bij de controles van volwassen patiënten?

Bij klachten van galstenen, en als de milt is verwijderd, ervoor zorgen dat vaccinaties op orde zijn. Verder geef ik advies over het gebruik van antibiotica, vertel ik dat ze op tijd moeten bellen bij koorts enz. Ook letten we goed op ijzerstapeling. Een aantal patiënten met hereditaire sferocytose stapelt namelijk ijzer, soms met een normaal Hb, en die moeten dan langskomen om ader te laten (bloed af te geven). Sommigen van hen krijgen dan medicijnen (chelatoren) om het ijzer uit het lichaam te verwijderen.

Hoe bepaal je het ijzergehalte in het bloed?

We hebben samen met twee collega’s een paper geschreven waarbij we kijken naar allerlei verschillende vormen van bloedarmoede in Nederland. Wie gaat er nou ijzerstapelen als je kijkt naar bloedwaardes. Het betrof een dwarsdoorsnede van de patiëntengroep. Bij welke bloedwaarden kun je ijzerstapeling herkennen. We bepalen het transferrinesaturatie-percentage, dat is de ijzerverzadiging, en daarnaast het ferritinegehalte. Als je te veel ijzer in je lichaam hebt, produceren je lichaamscellen meer ferritine. Ferritine is een eiwit dat zorgt voor een veilige opslag van ijzer in lichaamscellen. Ik adviseer dan om naar de ferritine en ook naar de transferrinesaturatie te kijken. Als je een ferritine onder de 500 hebt en je hebt een transferrineverzadiging onder de 45%, is de kans dat je ijzerstapeling hebt bijna nul. Als die combinatie goed is, dan zit de patiënt goed. Als een van de twee afwijkend is, doe je een MRI om het ijzergehalte te meten. Dat is de gouden standaard.

Eduard van Beers is hematoloog voor volwassenen in het UMC Utrecht.

Controle en follow-up

Hereditaire sferocytose is een chronische aandoening, je moet daarom de rest van je leven regelmatig op controle, dat noemen we follow-up. Hoe vaak je controle nodig hebt, hangt af van de ernst van je klachten. Hereditaire sferocytose en de behandeling ervan kunnen op den duur schade aan je lichaam veroorzaken. Daarom is controle en follow-up erg belangrijk, zo kunnen problemen tijdig worden opgespoord en kun je de juiste behandeling krijgen.

Hoe vaak doen jullie controles?

Pasgeborenen laten we de eerste maanden vaak wat regelmatiger op controle komen om te kijken of ze een bloedarmoede ontwikkelen waarvoor ze (een) transfusie(s) nodig hebben. Dit kan overigens ook prima bij een kinderarts in een algemeen ziekenhuis dicht bij de woonplaats van het kind. We werken sowieso graag samen met een kinderarts in een ziekenhuis in de buurt van de woonplaats van de patiënt, ook voor bijvoorbeeld eventuele tussentijdse controles van het hemoglobinegehalte. De meeste patiënten zien wij normaliter eenmaal per jaar op de polikliniek, soms vaker als dat nodig is. Belangrijk hierbij blijft dat ouders weten dat ze altijd contact mogen opnemen als er twijfel is over toename van de bloedarmoede, bij geel zien, of bij buikpijnaanvallen die door galstenen zouden kunnen komen.

Saskia Luijnenburg is kinderhematoloog in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis.

Kun je wat voor patiënten met hereditaire sferocytose doen?

Zeker, je kunt ze iets extra’s aanbieden, zoals een bloedtransfusie, ook al betekent het dat je iedere keer naar het ziekenhuis moet komen, dat je extra pillen moet nemen of een infuus in je hand krijgt. Maar misschien krijg je meer terug dan dat het je kost als patiënt. Omdat je merkt dat je veel meer kunt en niet meer de hele dag op de bank hoeft te liggen. Is dit een inzicht van de laatste jaren?

Dat klopt. Zo langzamerhand beginnen de experts zich in Europa beter te organiseren en kennis en ervaring binnen hun referentienetwerken uit te wisselen. We proberen patiënten langdurig te volgen om de ziekte en de ziektelast beter te begrijpen. Daar heb je langdurige follow-up voor nodig. Dan kun je kijken hoe de ziekte verloopt als je achttien bent en als je vijfenzestig bent. Is het zinvol om een patiënt op jonge leeftijd hierop te attenderen? Het is goed als een patiënt weet dat de ziektelast tijdens het leven wisselt en in het laatste deel wat kan toenemen. Dat hoeft niet, maar het kan wel. Als je meer last krijgt, kan dat een goed moment zijn om aan de bel te trekken. Dat kan bijvoorbeeld betekenen dat, als je je milt nog hebt, die alsnog verwijderd kan worden. Er zijn namelijk best veel mensen met hereditaire sferocytose die hun milt nog hebben, om wat voor reden dan ook. Ik zie als expert dat er bij niet-experts steeds meer terughoudendheid is om de milt te verwijderen. Veel mensen met hereditaire sferocytose worden namelijk niet behandeld in een expertisecentrum.

Eduard van Beers is hematoloog voor volwassenen in het UMC Utrecht.