Migraine bij jonge kinderen vaak onderbehandeld

Hoeveel kinderen met hoofdpijn zien jullie?

Zo’n honderdvijftig tot tweehonderd per jaar, waarvan ik een belangrijk deel zie, samen met de kinderneurologen. Hoofdpijn is een van onze meest voorkomende verwijzingen. Het zit in onze top tien.

Wat versta jij onder hoofdpijn?

Pijn in het hoofd, en dat kan allerlei vormen en mate van ernst aannemen, maar ik denk dat kinderen wel goed weten wat hoofdpijn is.

Vanaf welke leeftijd zijn kinderen in staat om te zeggen dat ze hoofdpijn hebben?

Vanaf een jaar of drie kunnen ze zeggen dat ze hoofdpijn hebben, daarvoor eigenlijk niet. Vanaf drie à vier jaar kan migraine ook voorkomen, maar dan staan braken en misselijkheid meer op de voorgrond. Als je doorvraagt bij ouders blijkt dat de kinderen vaak wel hoofdpijn hebben aangegeven. Letterlijk door naar het hoofd te wijzen of door gebukt te lopen. Ze zeggen ook wel ‘au, hoofd’ of zo.

Welke klachten hebben kinderen?

Dat hangt heel erg van de leeftijd af. Jongere kinderen, lagere school of nog jonger, hebben vaak migraine, en bij tieners komt meer spanningshoofdpijn voor. Van de grootste groep, de oudere lagereschoolkinderen of middelbare scholieren, heeft ongeveer de helft migraine, een aanvalsgewijze hoofdpijn, en de andere helft heeft chronisch dagelijks hoofdpijn met veel bijkomende klachten. Bij migraine zijn dat overgeven en misselijkheid. Kinderen die bij ons komen hebben het vaak toch wat erger, ze hebben vaak veel last van duizeligheid, moeheid, problemen met functioneren en zich concentreren op school. Hoofdpijn heeft veel impact op het dagelijks leven van kinderen.

Zie je bij ouders ook angst voor iets ergers?

De meeste ouders zeggen: ‘Hoofdpijn, dat is toch niet normaal voor een kind?’ Maar dat is niet zo, het is wel normaal in de betekenis dat het vaak voorkomt, veel kinderen hebben hoofdpijn. De kinderen die wij zien hebben vaak al maanden of jarenlang hoofdpijn. Dat leggen we eerst uit en dat helpt vaak al. Veel ouders zijn bang voor een hersentumor. Dat benoem ik ook altijd. Ze vinden het fijn om gerustgesteld te worden, dat er niet iets in het hoofd zit. De kans dat langer bestaande hoofdpijn het enige symptoom van een hersentumor is, is zeer onwaarschijnlijk.

Laten ouders zich geruststellen?

Kinderen die met acute hoofdpijn komen of neurologische verschijnselen waar we onzeker over zijn, krijgen een MRI , maar dat is maar af en toe nodig. Heel soms doen we het ook omdat ouders blijven aandringen op een MRI . Ook al heb je er zo veel tijd aan besteed, ze blijven ongerust. Jammer genoeg helpt de geruststelling van een normale MRI -uitslag veelal niet en wordt de hoofdpijn er niet minder erg door. Maar meestal lukt het wel om zonder aanvullend onderzoek mensen gerust te stellen.

Besteed je veel tijd aan het uitvragen?

Als een kind doorverwezen wordt, sturen we van tevoren een vragenlijst op over hoofdpijn. Tijdens het consult ga ik dan snel door die vragenlijst heen en kan ik ingaan op onduidelijkheden. Het dwingt kinderen en ouders om van tevoren al over die vragen na te denken. En het voorkomt dat ik als een rechercheur allerlei ja-/nee-vragen ga stellen. Het fijne is dat de ouders en kinderen altijd de vragenlijst hebben ingevuld voordat zij op de poli komen.

Kun je een paar voorbeelden van vragen geven?

Hoe erg ervaar je de hoofdpijn met een cijfer, hoe vaak heb je er last van, is het een aanval, hoe ziet dat eruit, heb je het continu, waar zit het enz.? Heel specifieke kenmerken waarmee we eigenlijk al de diagnose migraine of ander soort hoofdpijn kunnen stellen. Daarnaast stel ik vragen over leefstijl, cafeïnegebruik en medicatiegebruik. Wat hebben ze al gedaan, wat helpt, komt het in de familie voor, slaapgedrag? Dan de sociale aspecten: hoe ziet het gezin eruit, waar gaat het kind naar school, doet het aan sport en op welke manier beïnvloeden de hoofdpijnklachten deze activiteiten? Wat zijn de vragen en zorgen van de ouders en het kind en wat verwachten ze van het consult? Dat zijn de dingen waar ze alvast over moeten nadenken.

En hoe doen jullie dat bij heel jonge kinderen?

Die laten we een tekening maken. Dan tekenen ze een mes in het hoofd of iets anders. Of ze tekenen zichzelf met heel dikke tranen, heel indrukwekkend. Dan voel je de impact van de hoofdpijn op het kind. Als je kinderen vraagt een tekening van hun hoofd te maken, is dat een heel valide manier van diagnose stellen. Daar is onderzoek naar gedaan. Op basis van de kenmerken van de tekening krijg je een heel goed beeld of het migraine is of een andere soort hoofdpijn. We stellen ook de vraag: wat doet uw kind als het hoofdpijn heeft? Als het antwoord: op bed liggen in het donker met een deken op het hoofd is, dan weet je al dat het migraine is. Als een kind gewoon doorgaat, tv gaat kijken of zo, dan is het waarschijnlijk geen migraine.

Welk type hoofdpijn zie je het meest?

Spanningshoofdpijn, al vind ik dat zelf geen gelukkige term. Het is een chronische dagelijkse hoofdpijn. Soms is het (chronische) migraine vermengd met spanningshoofdpijn. Of je hebt medicatieafhankelijke hoofdpijn. Dan slikken de kinderen zo veel pijnstillers, dat de hoofdpijn stopt als de inname van de pijnstillers stopt.

Clusterhoofdpijn, komt dat voor bij kinderen?

Zelden, nog niet eens een keer per jaar. Hemicrania is ook zeldzaam. Dat is ook een heel ernstige hoofdpijn, maar niet in clusters. Het zit specifiek aan een kant van het hoofd en gaat gepaard met kloppende pijn. Een soort migraineaanval die continu blijft. Hemicrania reageert goed op het medicijn indometacine. Als je dat geeft, gaat de hoofdpijn over, zo kun je het ook herkennen. Indometacine is dus zowel een geneesmiddel als een middel om de diagnose te stellen (diagnosticum).

Waar kun je hemicrania nog meer aan herkennen?

Het is een bijna invaliderende hoofdpijn die dagen tot weken en zelfs maanden achter elkaar kan duren. Je ziet dat iemand heel erge hoofdpijn heeft. Vaak zijn er ook andere verschijnselen in het gezicht, zoals een loopneus, traanogen of verkleuring van de huid. Het is een zeldzame hoofdpijn, waar je als arts wel het patroon van moet herkennen. Het kan dan wel eens een tijdje duren voordat de diagnose wordt gesteld.

Hoofdpijn kan ook aspecifiek zijn, zijn er ook klachten die niet met het hoofd te maken hebben?

Huisartsen en kinderartsen maken onderscheid tussen primaire en secundaire hoofdpijn. De secundaire hoofdpijnen worden veroorzaakt door een andere aandoening, bijvoorbeeld een hersentumor, dat is de meest gevreesde. Maar ook hoge bloeddruk, obstipatie of bloedarmoede kunnen hoofdpijn geven.

Ook SOLK (somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten) duikt wel eens op als achterliggend probleem?

SOLK is wel een beetje een gevoelige term. Ik zie hoofdpijn wel een beetje als een vorm van SOLK. Mensen vinden het een beetje ingewikkeld. Ik vind een aandoening niet meer of minder waard als het SOLK is. De aspecten die bij SOLK spelen, en eigenlijk bij elke somatische verklaarde aandoening, staan ook heel erg op de voorgrond bij hoofdpijn. Het biologische aspect; je hebt een bepaalde gevoeligheid, soms erfelijk voor hoofdpijn of migraine, maar ook hoe je in elkaar zit, hoe je omgaat met je hoofdpijn, hoe je prikkels laat binnenkomen en hoe je sociale systeem ermee omgaat. Allemaal aspecten die de dagelijkse last die je hebt van de hoofdpijn kunnen beïnvloeden. Daar zit vaak de oplossing om je hoofdpijn te doen verminderen.

Welke levensomstandigheden hebben een invloed op hoofdpijnklachten??

Ik denk meer in persoonlijke omstandigheden, wat voor type mens ben je? Ben je een kind dat veel ‘binnen’ laat komen, ben je een perfectionist en dat soort dingen. Een sensitief kind kan bijvoorbeeld gemakkelijk hoofdpijnklachten krijgen. Schermgebruik vind ik heel ingewikkeld, tegenwoordig zit men veel op schermen, dus daar valt weinig over te zeggen. Maar er zijn met name wel jongens die zo veel gamen en zo gefocust zijn dat ze daardoor slecht slapen, en dat kan een rol spelen bij hoofdpijn. Eerlijk gezegd heb ik de indruk dat het meer de mentale druk, zoals prestatiedruk of sociale druk, is die een rol kan spelen bij hoofdpijn dan het werkelijk schermgebruik. Een van die sociale factoren is pesten, dat vind ik altijd heel naar om te horen, dat kinderen door leeftijdsgenootjes worden gepest. Kinderen met hoofdpijn slapen vaak slecht. Als je de hele tijd laat naar bed gaat of ’s nachts naar een scherm zit te kijken, dan vind ik dat het scherm weg moet. Telefoon niet in de slaapkamer. Fysieke zaken zoals houding hebben volgens mij een beperktere rol dan vaak wordt verondersteld. Soms heb je wel eens een puber die altijd heel erg onderuitgezakt zit, of kinderen met opgetrokken schouders door de spanning, waarbij je je kunt voorstellen dat deze houding een rol kan spelen bij de hoofdpijn. Maar ik heb niet de indruk dat dat nu heel belangrijk als oorzaak voor hoofdpijn bij kinderen is.

Wat is de oplossing, zijn medicijnen altijd nodig?

Dat hangt van de hulpvraag af, maar tijd en aandacht besteden aan uitleg over hoofdpijn is essentieel. We vertellen dat het veel voorkomt en dat het heel vervelend is, maar dat het vaak niet iets ernstigs is. Ik denk dat dat al een groot deel van de oplossing is. Dus uitleg geven, de aspecten van hoofdpijn bespreken en geruststellen is vaak al voldoende, waarbij ik een onderscheid maak voor migraine, dan heb je wel altijd medicijnen nodig. Bij migraine is de aanvalsbehandeling met medicijnen heel nuttig. Je merkt dat kinderen die het juiste aanvalsmedicijn hebben gevonden veel minder vaak aanvallen krijgen, en dat ze controle hebben over hun migraine. Gek genoeg moet ik mensen met migraine juist uitleggen dat het verstandig is om medicijnen te gebruiken, want dat willen ze liever niet. En de mensen met chronisch dagelijkse hoofdpijn die vaak chronisch pijnstillers gebruiken, probeer ik uit te leggen dat medicijnen die soms dagelijks worden ingenomen niet wenselijk zijn, dat ze die juist niet moeten gebruiken.

Lukt dat?

Voor medicatieafhankelijke hoofdpijn, dus hoofdpijn die blijft bestaan doordat je te veel pijnstillers gebruikt, moet je echt twee, drie maanden zonder pijnstillers zijn voor je het effect kunt beoordelen. Dat is heel erg lang en vaak wordt de hoofdpijn in de eerste week na het stoppen van de medicatie ook nog eens erger. Daar moet je mensen wel mee helpen.

Zie je die medicatieafhankelijke hoofdpijn vaak?

Een op de acht kinderen met spanningshoofdpijn heeft het. Dat zijn de kinderen die – als je ze terugbelt na twee maanden – bijna hoofdpijnvrij zijn nadat zij gestopt zijn met de medicatie.

Is de voorlichting en behandeling via de huisarts dan niet goed geweest?

De richtlijn van de NHG (Nederlandse Huisartsen Genootschap) zegt dat mensen met hoofdpijn eerst een à twee weken dagelijks pijnstillers moeten gebruiken. Dan is het heel raar om daarna te zeggen dat ze helemaal geen medicijnen meer mogen gebruiken. Beter is het om aan het begin te zeggen: ‘Als je nu hoofdpijn hebt, mag je een week pijnstillers gebruiken om te kijken of we het patroon kunnen doorbreken, daarna moet je hoe dan ook stoppen met de medicijnen.’ Als het helpt moet je stoppen, en als het niet helpt moet je ook stoppen. Als ik mensen met chronisch dagelijkse hoofdpijn vraag of de medicatie helpt, dan is er bijna niemand die zegt dat het echt helpt, maar ze kunnen toch niet zonder. Ik hoor wel eens van patiënten dat ze van de huisarts moesten stoppen met de pijnstillers. Maar mensen hebben daar vaak een steuntje in de rug bij nodig. Telefonisch contact kan al helpen. Een eenmalig bezoek aan de huisarts is dan net niet voldoende. Geef patiënten het gevoel dat ze er niet alleen voor staan.

En met migraine moet je ze bijna stimuleren medicatie te nemen?

Dat gevoel heb ik wel. Migraine zie je juist vaak bij jongere kinderen, en mensen vinden het lastig om jonge kinderen medicijnen te geven. Dat snap ik wel hoor. Migraine wordt daardoor heel erg onderbehandeld. Huisartsen ervaren ook een drempel om medicijnen voor te schrijven aan kinderen.

Een migraineaanval gaat ook weer over?

Dat klopt, maar het gaat vaak gepaard met chronisch dagelijkse hoofdpijn. Uiteindelijk krijgen ze er een ander soort hoofdpijn bij. Je moet het dus wel doorbreken.

Schrijf je wel eens ondersteunde therapie voor?

Hypnotherapie is bewezen effectief bij kinderen met functionele buikpijn. Daar is het de standaardbehandeling. Bij hoofdpijn is het iets minder effectief. Er zijn manieren om de balans spanning-ontspanning te verbeteren en hypnotherapie is een van de manieren die daarbij kunnen helpen. Ik verwijs vaker naar de psycholoog. Die vind ik wat breder bij hoofdpijn. Sommige psychologen hebben een speciaal programma voor kinderen met hoofdpijn. Ze krijgen bijvoorbeeld vijf sessies waarin ze ingaan op wat hoofdpijn betekent, hoe je dagprogramma eruit moet zien en hoe je ermee kunt omgaan. Als ze ervoor open staan, kan het heel behulpzaam zijn. Een van de onderdelen is cognitieve gedragstherapie.

Is hoofdpijn voedinggerelateerd?

Die vraag hebben bijna alle patiënten. Wetenschappelijk is het niet bewezen dat er voedingsmiddelen zijn die hoofdpijn kunnen uitlokken of dat er een dieet is dat hoofdpijnklachten kan verbeteren, uitgezonderd alcohol. Daar krijg je hoofdpijn van als je er te veel van drinkt. Chronisch coffeïnegebruik is ook een probleem. Er zijn kinderen die soms een liter cola, ice tea of energydrankjes drinken, dat is vaak de reden van de hoofdpijn. We vragen er altijd naar: smaakversterkers, chocola, oude kaas etc. Ik zeg altijd dat het wetenschappelijk niet bewezen is dat er een relatie is met hoofdpijn, maar dat we van migrainepatiënten wel vaak horen dat zij een relatie zien. Het is niet bewezen dat het een rol heeft, maar ook niet dat het geen rol heeft.