Bij functionele buikpijn goed luisteren en doorvragen

Op welke leeftijd beginnen functionele buikklachten bij kinderen?

Dat kan volgens de Rome-IV-criteria (afspraken die internationale experts op het gebied van functionele klachten hebben gemaakt) al vanaf een jaar of vier tot achttien, maar de grootste groep zijn de tieners.

Hoe worden kinderen met buikklachten naar jullie verwezen?

Dat kan op verschillende manieren. De meeste patiënten hier in de derde lijn (academisch centrum) komen voor een tweede of derde mening of via een huisarts of kinderarts vanuit de regio. Of omdat zij over ons Kinderbuikcentrum hebben gehoord waarna een verwijzing komt. En heel soms komen ze vanuit ons eigen ziekenhuis als de behandelend kinderarts er niet verder mee komt. Maar het overgrote deel komt via algemene kinderartsen uit andere ziekenhuizen verspreid in heel Nederland.

Wat doen huisartsen als kinderen buikklachten hebben?

Samen met het NHG, het Nederlands Huisartsen Genootschapuisartsen Genootschap, hebben we de richtlijn Functionele buikpijn bij kinderen ontwikkeld. Het is heel erg belangrijk dat deze richtlijn er is. Hiermee hebben we als het ware een soort zorgpad gemaakt met follow-up en evaluatie. Voor deze kinderen moet je echt de tijd nemen. Zij hebben naast een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek vervolgens veel uitleg nodig. Ik doe niet heel veel andere dingen dan de huisarts, maar het verschil zit hem vaak toch in tijd ervoor kunnen nemen, inclusief uitleggen en natuurlijk de ervaring met deze problematiek. Uitzoeken waar de patiënt bang voor is, wat is zijn of haar idee, wat is nog niet goed onderzocht? Als de huisarts een heel vol spreekuur heeft, is dat een heel grote uitdaging. Van belang is om een positieve diagnose te bevestigen en dan vervolgens de tijd nemen om uitleg te geven en behandelopties te bespreken volgens de richtlijn.

Als ouders en kinderen geen hypnotherapie of gedragstherapie willen als behandeling, maar alleen maar pillen, wat doe je dan?

Ook dat kan. Dat is het mooie aan de richtlijn. Ik bespreek met ouders en kinderen welke opties er zijn. Er is een optie van een pil met probiotica en ook pepermuntolie kan gegeven worden. Afhankelijk van het type, bijvoorbeeld een prikkelbare darm met obstipatie, kun je nog iets geven wat de stoelgang kan bevorderen zoals macrogol. In sommige gevallen kun je nog een zuurremmer overwegen, afhankelijk van aan welke criteria het kind voldoet. Ik zit er niet om iets tegen te houden. We weten uit literatuur dat het placebo-effect groot is bij deze groep patiënten, bijna tot wel 41%. Daar is niks mis mee, maar je moet wel duidelijk uitleggen dat cognitieve gedragstherapie en hypnotherapie veel effectiever zijn bevonden in studies en dat de patiënt daar zelf mee aan de slag moet gaan. Dat is ook belangrijk.

Gebruik je dat placebo-effect in de behandeling?

Ik schrijf nooit een medicijn als placebo voor. Als je iets wilt proberen, probeer dan iets waar bewijs voor is. Maar als mensen mij bijvoorbeeld zeggen dat ze een bepaalde andere pil willen, dan vertel ik dat ik niet weet of het werkt als er geen studies zijn, maar dat zij dat altijd kunnen proberen. Als het maar geen schadelijk medicijn is met bijwerkingen, Ze kunnen het na twee weken stoppen als het niet helpt, maar ik zal altijd proberen om eerst iets voor te schrijven waar wel bewijs voor is.

Pepermuntolie wordt ook genoemd. Hoe werkt dat eigenlijk?

De gedachte is o.a. dat het zorgt voor relaxatie (vermindering van de spanning) van het gladde spierweefsel van de darmen. En dat je daardoor minder buikpijn zou krijgen. Daarom worden vaak pepermuntjes gegeven in restaurants, zodat na de maaltijd het voedsel wat makkelijker naar de ‘uitgang’ gaat. Maar als we kijken naar de studies, geeft het maar een klein beetje verlichting qua pijn. Hoe belangrijk is dat? Voor sommige mensen wel, dat moet je dan ook zeggen. Naar mijn eigen ervaring is pepermuntolie nooit helemaal afdoende in de dosering die we voorschrijven. Ik ben dan ook heel benieuwd naar de uitkomst van de grote gerandomiseerde studie (een studie een onderzoek waarbij de deelnemers willekeurig (uitsluitend door toeval) worden ingedeeld) naar pepermuntolie die momenteel in Nederland loopt.

Helpen spierverslappers zoals Duspatal ®(mebeverine) wel?

Uiteindelijk is er geen bewijs dat het werkt. Er is in studies bij volwassenen wel enig effect aangetoond, maar in de meest recente studies, en dat is ook wat in de internationale richtlijn komt te staan, wordt het echter niet aanbevolen.

En als mensen het toch willen?

Ik ben er niet om iets tegen te houden, maar mijn taak is wel om uit te leggen wat het beste werkt. Als het mijn kind was, zou ik ook willen weten wat het beste is onderzocht. Via shared decision making (samen beslissen) bepaal je uiteindelijk samen wat het beste past voor het kind met klachten.

Zie je een rol voor antidepressiva bij de behandeling van functionele buikklachten?

Het kan, maar ik doe dat heel weinig. Ik ben er heel terughoudend in, ook omdat er niet heel veel bewijs voor is. Misschien helpt het bij een enkele patiënt wel. Ik heb het de afgelopen twee jaar niet voorgeschreven. Artsen die antidepressiva wel inzetten, zien misschien wat meer ingewikkelde patiënten, dat is mogelijk hun afweging. Dus als alles al geprobeerd is en niets helpt.

Heeft het gebruik van laxantia zin?

Bij bepaalde vormen van het prikkelbare darm syndroom (PDS) met obstipatie zou dat kunnen helpen. Met kleine beetjes. Maar het is niet zo dat met een beetje laxeermiddelen alle klachten verdwijnen, anders zou het kind alleen functionele obstipatie hebben. Er is altijd extra therapie nodig. Je verlicht een beetje de symptomen.

Klagen kinderen met functionele buikklachten vaak over misselijkheid?

In studies worden hoge aantallen beschreven, maar ik zie het niet zo vaak. Er naar vragen is wel belangrijk. Wat je wel veel meer ziet, is een algeheel verminderd welbevinden bij deze kinderen. Ze eten slecht, en dan worden ze misselijk. Ik keer als behandelaar terug naar de basis: zorg voor een normaal dieet en zorg dat je microbioom (darmflora) een beetje op orde is voor zover je dat zelf in de hand hebt. Regelmatig en gezond eten, dat blijft voor iedereen, met of zonder buikaandoening, belangrijk.

Wat doe je als kinderen klagen over misselijkheid?

Dat hangt af van het type buikklachten. Dan bespreek ik alle opties. We kunnen altijd een anti-emeticum overwegen, maar altijd met evaluatie. Hypnotherapie is ook een optie. Bij alles wat je doet, en dat is wel belangrijk, niet meer dan een middel tegelijk geven en dat dan evalueren na twee weken. Je moet goed doorvragen, want als het meer om een vertraagde maaglediging gaat, dan probeer je eerst wat motilium. Daar is ook geen bewijs voor, maar dat is toch wat je doet. Keuzes die je samen met het kind en de ouders maakt.

Als dat allemaal niet blijkt te werken, keer je dan terug naar de hypnotherapie?

Zeker, want je laat ouders en kinderen niet los. Het is altijd teamwork met de patiënt, samen kijken welke zorg het beste past. Je evalueert en bespreekt vervolgens wat we weer kunnen doen. Ik ben er om ze daarin te begeleiden. Als een jongere bijvoorbeeld in een examenjaar zit en die moet zes keer een hypnotherapiesessie doen, en die dat niet zelf online wil doen, dan kost dat wel tijd. Dan ga je misschien wel voor de snelle weg met een pil. Het is minder tijdrovend, minder schoolverzuim en de ouders hoeven minder van hun werk vrij te nemen, dat vind ik een heel logische gedachte. Er kunnen dus heel andere overwegingen achter een keuze zitten, ook al is de kwaliteit van het bewijs minder. Ik zeg uiteraard wel wat ik zou adviseren. Over het algemeen is hypnotherapie wel voor de meeste kinderen geschikt, maar iemand moet bijvoorbeeld geen trauma’s hebben, want als die nog spelen, is hypnotherapie niet effectief, dan moet je daar eerst mee aan de slag.

Dit alles vraagt van de behandelaar veel tijd?

Als je iets goed wil doen, kost het veel tijd. Goed luisteren en ook kijken naar eventuele angsten, van kind en van ouders. Soms zijn het irreële angsten en soms ook gedachten waar je heel makkelijk antwoord op kunt geven. Kinderen vallen meestal wel mee, ouders hebben meestal meer angsten. Die denken aan kanker of een chronische blindedarmontsteking. Van kinderen hoor ik dat veel minder, die leven van dag tot dag.

Heb je het met ouders ook over hoe functionele buikklachten ontstaan?

Ik laat de pathofysiologie (mechanismen die tot de aandoening leiden) van de functionele buikklachten zien met behulp van een plaatje. Ik leg uit dat er meerdere factoren zijn waar de klachten vandaan kunnen komen. Maar ook dat de pathofysiologie nog niet helemaal is opgehelderd. Natuurlijk de stressfactoren, maar ook o.a. het microbioom of genetische factoren. Er wordt ook vaak gezegd dat het tussen de oren zit, maar dat is zo’n dooddoener. Het gaat bij deze klachten juist om de darm-hersen-as. Mensen zijn geen robots. De een heeft examen en krijgt diarree, de ander moet braken. Bij de een ledigt de maag zich snel, bij de ander langzaam. Dat zijn allemaal factoren die meespelen om uiteindelijk functionele buikpijn te krijgen. En dat helpt ouders en kind de klachten beter te begrijpen. Als de acceptatie komt, dan kun je verder met elkaar aan de slag. En dan vooral niet thuis over de buikpijn praten.

Zijn er nog dingen die je wilt toevoegen?

Schrijf als ouder en/of kind goed op waar je bang voor bent, waar je over wilt praten als je naar de dokter gaat. Tijdens een gesprek hoor je vaak toch te weinig, je slaat niet alles op. Dokters praten daarbij vaak veel in redelijk korte tijd. Schrijf van tevoren op wat je vragen zijn en waar je behoefte aan hebt. En kijk eens op een site over buikklachten zodat je geïnformeerd een gesprek in gaat. Maar dat geldt natuurlijk eigenlijk voor elke ziekte, dat je een beetje geïnformeerd de spreekkamer in gaat.