We gaan door met ons onderzoek

In je onderzoek gebruik je pictogrammen (symbolen of afbeeldingen in aanvulling op een tekst), is dat nieuw?

Sommige kinderen vinden het lastig om hun buikklachten te omschrijven. Zo kwamen we op het idee van pictogrammen. Maar het blijkt dat pictogrammen niet per se bijdragen aan het beter omschrijven van de klacht. Het maakt geen verschil of kinderen een pictogram krijgen met het plaatje buikpijn bij de tekst of alleen de tekst ‘heb je buikpijn?’. Maar voor misselijkheid en het opboeren van eten in de mond (regurgitatie) helpen de pictogrammen wel voor het omschrijven van de klacht. Kinderen zeggen snel dat ze last hebben van buikpijn, maar minder snel dat ze last hebben van misselijkheid. Misselijkheid en regurgitatie is best een ingewikkelde klacht, met name voor jonge kinderen, om dat bij zichzelf te herkennen. Kinderen zeggen veel eerder dat ze last hebben van buikpijn, dat hoor je vaak wel als klacht, maar minder snel dat ze last hebben van misselijkheid. Dat kan misschien komen omdat ze toch niet helemaal begrijpen wat misselijkheid voor gevoel is. De pictogrammen maken dit makkelijker, vooral bij jonge kinderen, dus die zou je er best bij kunnen pakken om te zien of zij er last van hebben. In de praktijk wordt dit nog niet altijd gedaan.

Is chronische misselijkheid een serieuze klacht?

Naast buikpijn is chronische misselijkheid een veelvoorkomende klacht. In het onderzoek hebben we gekeken naar de impact van misselijkheid. Wat we zien is dat de kinderen die last hebben van buikpijn en misselijkheid het nog zwaarder hebben dan kinderen die alleen buikpijn hebben. Ze hebben nog meer schoolverzuim, nog meer angstklachten en scoren hun kwaliteit van leven lager. Op alle vlakken hebben kinderen met buikpijn én misselijkheid het zwaarder. Het is belangrijk dat zorgprofessionals bij buikpijnklachten onderzoeken of er ook sprake is van misselijkheid. Zo ja, dan moet het kind ondersteund en behandeld worden omdat de impact van die misselijkheid zo groot is. Je wilt het kind in zijn geheel beter krijgen en daarom moet je oog hebben voor zowel de buikpijn als de misselijkheid. Het is belangrijk dat je de juiste behandeling inzet voor de juiste klacht.

Hoe behandel je die misselijkheid?

De behandeling gaat niet stapsgewijs, dat je eerst de misselijkheid aanpakt en dan de buikpijn. Belangrijk is dat je weet dat een kind ook misselijk is zodat je rekening kunt houden met eventuele specifieke angsten, zoals moeten braken op school. Dan kun je bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie of hypnotherapie voorschrijven. Er zijn ook medicijnen tegen de misselijkheid, maar het is niet zo dat je die medicijnen eerst geeft en dan kijkt wat er aan klachten overblijft. Je kunt met hypnotherapie heel goed zowel de functionele buikpijnklachten als de misselijkheid behandelen. De zorgprofessional moet oog hebben voor het geheel van de klachten en het als zodanig behandelen.

Je hebt ook onderzoek gedaan naar het effect van diëten bij kinderen met functionele buikklachten?

Wat je ziet is dat er niet alleen veel verschil zit tussen de methoden van de verschillende studies, maar ook tussen de kenmerken van de patiënten. Sommige studies volgen de patiënten maar een week, sommige een jaar. Sommige vragen alleen hoe vaak de buikpijn voorkomt, andere vragen ook hoe erg de buikpijn is en gebruiken een buikpijndagboek. Door al die verschillen in die studies wordt het heel moeilijk om ze met elkaar te vergelijken, ze doen het allemaal net weer even anders. Daardoor is het moeilijk een conclusie te trekken.

Kun je er toch iets over zeggen?

De meeste studies gaan over het gebruik van vezels dan wel het gebruik van FODMAP. Er zijn vijf studies die het gebruik van vezels onderzoeken. Die laten wisselend gunstige resultaten zien. Vooral bij kinderen met het prikkelbare darm syndroom die geen last hebben van diarree. Dus mijn advies zou zijn om bij deze kinderen te starten met vezels. Het is een veilige behandeling, en goedkoop in gebruik. Het zijn oplosbare vezels, metamucil (psyllium vezels) is de merknaam waaronder het wordt verkocht of volcolon.

Wat is je conclusie als je alle studies bekijkt?

Hoe groot het belang is van het verminderen van heterogeniteit in studies. Er moeten meer duidelijke afspraken komen om alles goed te kunnen vergelijken. Dat is voor onderzoekers heel belangrijk. Een vaste set aan uitkomstmaten en een vaste set aan meetinstrumenten, dat is waar de grootste winst te behalen is. Je kunt dan studies groeperen waardoor je nog meer kracht kunt zetten achter je conclusies. Nu zijn de conclusies heel voorzichtig omdat er een relatief kleine groep wordt onderzocht en omdat er zo veel verschil zit in de uitkomstmaten.

Je hebt ook een studie gedaan naar het effect van poeptransplantatie bij patiënten met het prikkelbare darm syndroom. Twee groepen jongvolwassenen, de een met donorontlasting en de ander met eigen ontlasting, werden vergeleken.

Het was een pilotstudie om te kijken of een echte studie bij kinderen haalbaar is. Er zijn nu alleen studies met volwassenen. We hebben gekeken naar de uitvoerbaarheid. De studie was niet opgezet om een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit. Daarvoor wil je liever grotere groepen hebben. Dus alle conclusies over de effectiviteit moeten met voorzichtigheid worden bekeken en getrokken. We hebben ook gekeken naar het succes van de behandeling. We spreken van een behandelsucces als de kinderen 50% minder ernstige buikpijn hebben én als de buikpijn 50% minder vaak aanwezig is. Als ze wel 50% minder vaak buikpijn hebben maar de buikpijn is net zo hevig, dan is de behandeling niet succesvol. Dat is een vrij strenge definitie voor behandelsucces. Hoe strenger je de definitie maakt, hoe kleiner het te verwachten verschil is.

Zag je verschil tussen de beide groepen?

De meeste verschillen zagen we na 24 weken, maar na een jaar follow-up werd het verschil steeds kleiner. Dat kan komen omdat kinderen die na zes maanden niet succesvol zijn behandeld weer verder gaan kijken naar andere behandelingen. Immers de kinderen die meededen aan dit onderzoek waren allemaal therapieresistent (géén behandeling werkte). Die hadden allemaal diverse behandelingen geprobeerd. Ze waren bijvoorbeeld gerustgesteld, hadden diëten geprobeerd en psychosociale therapie gehad. Dus als de poeptransplantatie na zes maanden geen succes opleverde, gingen zij vaak in de volgende zes maanden weer andere behandelingen proberen, bijvoorbeeld weer een nieuw medicijn, een ander dieet, een antidepressivum etc. Maar de groepen in de studie waren te klein om te corrigeren voor de uitkomstmaat. Dus dat vertroebelt het beeld.

Hebben jullie de patiënten ook op een andere manier naar het succes van de behandeling gevraagd.

Ja, o.a. door de patiënten te vragen of de behandeling voldoende verlichting (adequate relief) geeft van de buikklachten; het antwoord kan dan ja of nee zijn. Dat is heel objectief, kijken of de patiënten zelf voldoende verlichting voelen. Als je dan kijkt naar de verschillen, dan zijn die verschillen groter. De transplantatie van de donorontlasting geeft betere resultaten dan die van de eigen ontlasting, met name na 24 weken. Je kunt je afvragen welke uitkomstmaat het beste weergeeft wat ook in de praktijk belangrijk is voor de patiënten. Maar ook bij deze manier van vragen (adequate relief) wordt het verschil na een jaar minder.

De behandeling met donorontlasting had wel meer impact?

Ja, als je kijkt naar 50% minder last, dan doet de groep met donorontlasting het daar beter dan de andere groep. Vooral na 24 weken, maar het effect wordt dus minder na een jaar. Dat kan komen doordat kinderen met andere behandelingen zijn begonnen. Daarvoor kunnen we niet corrigeren, maar na 24 weken doet die groep het klinisch beter. Dat is wel een opvallende bevinding en een mooi aanknopingspunt voor vervolgonderzoek. Onze hypothese is dat de transplantatie en het veranderde microbioom (darmflora) daarbij een rol spelen, en dat we op de goede weg zijn.

Het microbioom was en bleef veranderd?

Dat klopt, die verandering houdt aan, tot een jaar na de transplantatie. Het mooiste zou zijn als je kunt zeggen: deze specifieke bacteriën zijn verantwoordelijk voor een succesvolle behandeling. Dan zou je die in pilvorm kunnen maken en op die manier de kinderen beter maken. Alleen weten we niet welke bacteriën precies verantwoordelijk zijn voor het succes, maar we zien dus wel een verschuiving. Dat er wat gebeurt, zien we wel, maar hoe dat zorgt voor verbetering, dat weten we eigenlijk nog niet.

Gaan jullie verder met onderzoek bij deze groep patiënten?

We gaan zeker verder. Bij de studie die we hebben gedaan kregen de kinderen de transplantatie via een maag-darmsonde toegediend. De kinderen vonden het plaatsen van die sonde het meest vervelend. Als we de transplantatie op een andere manier kunnen doen met dezelfde resultaten, dan wordt de behandeling ook toegankelijker. Eventueel ook voor jonge kinderen, misschien wel vanaf acht jaar, de leeftijd waarop functionele buikpijn echt een rol gaat spelen. Daar zijn we nu een studie voor aan het opzetten. Een andere uitdaging is het zoeken van de donor. Welke donor selecteer je en hoeveel donoren wil je gebruiken voor je onderzoek. Wat zorgt voor een succesvolle donor of een succesvolle match tussen donor en patiënt. Ik hoop dat deze studie in 2024 van de grond gaat komen.

Wat maak het selecteren van een geschikte donor moeilijk?

60% van de donoren die we hebben gescreend op hun ontlasting draagt een parasiet met zich mee. De amoebe (dientamoeba fragilis) of de blastocystis spp komen het meest voor. Al deze donoren zeggen gezond te zijn en hebben geen buikpijnklachten. En dan blijkt dat 60% een parasiet bij zich draagt. De vraag is dan of je deze donoren wel of niet moet uitsluiten als potentiële donor.

Wil je nog iets toevoegen?

Artsen kunnen kampen met een gebrek aan tijd. Tijd waarin ze de patiënt zien, de klacht kunnen bespreken en iemand kunnen geruststellen. Het zou mooi zijn als er meer materiaal beschikbaar komt dat ook in de eerste lijn (bijvoorbeeld door de huisarts) gebruikt kan worden. Daar wil ik graag mijn steentje aan bijdragen.