Dochters van hemofiliepatiënten zijn altijd draagster

Wat doe je als klinisch geneticus?

Ik ben medisch specialist en informeer mensen over erfelijke ziektes, zoals hemofilie of de ziekte van Von Willebrand. Mocht er voor de eerste keer in een familie een kind met hemofilie worden ontdekt, we noemen dat de indexpatiënt, dan zal de kinderhematoloog zich concentreren op alles wat de begeleiding en behandeling van zo'n kind betreft als bijvoorbeeld stolling en profylaxe. De klinisch geneticus daarentegen zal proberen de familie in kaart te brengen. Daartoe doen we eerst DNA-onderzoek bij de patiënt, en later ook bij de familie van een patiënt, om te kijken wie er nog meer hemofilie zou kunnen hebben. En ook om te weten of er meer draagsters zijn van hemofilie.

Waarom is het zo belangrijk te weten of iemand draagster is?

Omdat een draagster kans heeft om een kind met hemofilie te krijgen en ook kans heeft op een minder goede stolling. Als een draagster een kind met hemofilie krijgt, wil je de bevalling zo goed mogelijk begeleiden. Dus als we weten dat het kind een stollingsstoornis heeft, of een grote kans daarop heeft, gebruikt de gynaecoloog bij de geboorte bijvoorbeeld liever geen vacuümpomp. Dat kan tot ernstige bloedingen leiden. Dit beleid geldt ook voor ongeboren kinderen met een verhoogde kans op type 2 of 3 van de ziekte van Von Willebrand.

Waarom hebben draagsters eigenlijk een verlaagde stolling ?

De aanleg voor hemofilie ligt op het X-chromosoom. Dat is een geslachtschromosoom. Mannen hebben een X- en een Y-chromosoom, en vrouwen hebben twee X-chromosomen. Het Y-chromosoom bij mannen, een klein chromosoom, bepaalt vooral dat je van het mannelijke geslacht zult zijn. Op het X-chromosoom liggen de genen voor Factor VIII (8) en IX (9), die betrokken zijn bij het ontstaan van hemofilie A (Factor VIII (8)) en hemofilie B (Factor IX (9)).
Mannen hebben dus maar één X-chromosoom. Het is gebleken dat vrouwen één X-chromosoom inactief maken. Dat betekent dat bij een vrouwelijk embryo van een aantal cellen er een keus wordt gemaakt per cel welk X-chromosoom er gebruikt wordt. Dus die erfelijke aanleg voor hemofilie, die erf je of niet. De stolling niet, dat is toeval. Als een eeneiige tweeling allebei draagster is van hemofilie, dat is logisch want ze zijn genetisch identiek, dan is het een toevalstreffer hoe de stolling is. Het bepalen welk X-chromosoom gebruikt wordt is verschillend per embryo. De ene zus kan vaker het X-chromosoom zonder fout actief hebben en heeft dan dus geen problemen met haar stolling. De andere zus kan vaker het X-chromosoom met de fout actief hebben, en daardoor een verlaagde stolling hebben. Dat is toevalafhankelijk en niet genetisch.

Hoe gaat het draagsteronderzoek in zijn werk?

Wij doen altijd DNA-onderzoek bij de hemofiliepatiënt zelf. Je vindt meestal wel, maar niet altijd, een DNA-fout. Vind je bij de patiënt een mutatie, een ziekte veroorzakende afwijking, dan kun je die gebruiken om verder in de familie te kijken wie er draagster zijn. Om te weten of iemand hemofilie heeft is er een goedkopere test, die veel makkelijker is, dan kijk je naar het gehalte Factor VIII (8) of IX (9) bij mannen. Bij vrouwen werkt dat niet. Als de stollingsfactor verlaagd is zal ze wel draagster zijn. Maar als hij goed is weet je nog niks en heb je DNA nodig om te kijken of ze draagster is.

Op welke leeftijd kan dit DNA-onderzoek bij mogelijke draagsters plaatsvinden?

Wij adviseren om dat pas te doen als het meisje zelf beslissingsbevoegd is, vanaf zestien jaar dus. Dan mag je zelfstandig beslissen, zonder dat je ouders inspraak hebben. Tenslotte betreft het haar erfelijk materiaal, waar zij als draagster eventueel later zelf beslissingen over kan nemen. We adviseren wel bij mogelijke draagsters ergens in het eerste levensjaar te kijken naar de stolling. Er zijn natuurlijk ook dochters van hemofiliepatiënten. Die zijn sowieso draagster. DNA-onderzoek hoef je dan niet te doen, wel is het dan belangrijk om te kijken hoe het met de stolling staat.

Komt het wel eens voor dat iemand heel laat erachter komt dat hij hemofilie heeft?

Ja, dat gebeurt, vooral bij de milde vorm. Het kan heel goed dat een gezonde man, die nooit geopereerd is en nooit een ongeluk heeft gehad, er pas op latere leeftijd achter komt dat de stolling gestoord is. We hebben een jongetje met hemofilie gehad bij wiens grootvader ook de diagnose hemofilie werd gesteld, zonder dat de grootvader ooit problemen had gehad.

Hoe zit het bij de overerving van de Von Willebrandziekte?

De Von Willebrandziekte erft meestal autosomaal dominant over, en soms autosomaal recessief. Dat is afhankelijk van het type. Autosomaal betekent dat het niets te maken heeft met man of vrouw zijn. Dominant betekent dat er 50% kans is dat je de aanleg doorgeeft aan je kind. Recessief betekent dat je van beide ouders de aanleg geërfd hebt. Je ouders zijn dan allebei drager en hebben geen verschijnselen van de aandoening.

Hoe zit dat bij type 1?

Von Willebrand type 1 komt het meest voor, die overerving is autosomaal dominant. Van alle erfelijke eigenschappen heb je er twee. Dat betekent dat als je in een van je twee Von Willebrand-genen een fout hebt, deze fout de andere genkopie overheerst. De andere genkopie is normaal, maar desondanks heb je de ziekte. De normale genkopie compenseert dus niet voor de abnormale. Dit betekent dat als iemand Von Willebrand type 1 heeft, deze persoon of de foute genkopie doorgeeft of de normale. Zijn of haar kinderen hebben dus 50% kans om de aanleg door te geven.

En type 2?

Von Willebrand type 2 erft meestal ook autosomaal dominant over. Type 2 geeft een veel ernstiger beeld dan type 1. Bij beide types heb je dus 50% kans dat een kind de aanleg geërfd heeft, en het zal ook altijd de kenmerken vertonen. Bij type 1 is de uiting van de kenmerken overigens zeer variabel, dus je kunt een ouder hebben die er forse klachten van heeft, maar het kind kan wel de aanleg hebben maar nauwelijks klachten. Dat noemen we genotype-fenotypecorrelatie, waarbij het genotype vooral bepaalt wat er in je genen zit en het fenotype hoe de genen zich naar buiten tonen. Die correlatie is bij type 2 overigens veel directer, daar heb je niet zulke verschillen als bij type 1.

Hoe zit het met type N?

Die erft autosomaal recessief over, net als type 3 Von Willebrand. Dat betekent dat je nog steeds die twee Von Willebrand-genkopieën hebt, maar nu moet je in beide genenkopieën de mutatie hebben voordat de ziekte tot uiting komt. Dat betekent dat je drager kunt zijn, maar dat merk je niet want dan heb je in een van je Von Willebrand-genen een fout en in de andere niet. Dan is de fout ondergeschikt, recessief aan de andere.
Dragerschap van recessieve aandoeningen is zeldzaam. Als een vrouw Von Willebrand type 2N of type 3 heeft, is het voor haar eigen gezondheid belangrijk om in een hemofiliebehandelcentrum onder controle te zijn voor de zwangerschap. Als zij een partner heeft die geen bloedverwant van haar is, is de kans op dragerschap laag. Niet uitgesloten. Je kunt dat wel onderzoeken. Is de partner geen drager, dan betekent dat de vrouw altijd de aanleg voor Von Willebrand zal doorgeven. De man geeft dan een normale aanleg door dus alle kinderen zijn drager, zonder dat ze daar klachten van hebben.

Wordt er tijdens de zwangerschap al onderzoek gedaan bij het kind?

Ja, dat is mogelijk. Dat kan in de eerste helft van de zwangerschap, of in het laatste deel. Zo'n late vruchtwaterpunctie gebeurt ter voorbereiding op de bevalling. Als het kind een verhoogde kans heeft op een van de ernstige vormen van de ziekte van Von Willebrand of op hemofilie, dan doen we tussen 32 en 34 weken zwangerschapsduur een vruchtwaterpunctie zodat we weten of het nog ongeboren kind de ziekte heeft of niet. Met die termijn van 32 tot 34 weken heeft het laboratorium voldoende tijd om het onderzoek goed te verrichten. Als het kind dan de ziekte niet heeft, betekent dat dat je een normale bevalling kunt doen. Als de bevalling niet vlot loopt, kun je hulp inroepen van een vacuümpomp. Weet je zeker dat het kind hemofilie heeft of Von Willebrandziekte, dan wordt dat sterk afgeraden. Als dan de bevalling niet vlot, dan dient de gynaecoloog een keizersnede te overwegen, wat overigens voor de moeder wel meer risico kan inhouden.

Zijn dochters van hemofiliepatiënten altijd draagster?

Ja, de aanleg voor hemofilie ligt op het X-chromosoom. Het meisje krijgt een X-chromosoom van haar moeder en een X-chromosoom van haar vader. Maar op die van haar vader ligt de hemofilie-eigenschap. Dat betekent dat alle dochters van een hemofiliepatiënt draagster zijn. Het betekent ook meteen dat alle zoons van een patiënt geen hemofilie hebben. Zij krijgen een X van hun moeder en een Y van hun vader. Dat Y-chromosoom heeft niks met de oorzaak van hemofilie te maken.